Tumore del polmone: fisiopatologia

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MEDICINA ONLINE POLMONI VIE AREE LOBI SEGMENTI CHIRURGIA LOBECTOMIA TUMORE CANCRO ASPORTAZIONE POLMONE LUNG CONSEGUENZE COMPLICANZEI tumori maligni del polmone (“cancro del polmone” o “carcinoma polmonare”) sono oggi la più comune malattia maligna ad esito infausto, sia negli uomini che nelle donne, nei paesi industrializzati. Poiché l’incidenza mondiale dei tumori del polmone è in aumento, diventa sempre più importante la diagnosi precoce e una terapia più efficace. Il termine “maligno” denota il comportamento infausto del tessuto abnorme, che non assolve nessuna funzione e che si diffonde in maniera incontrollata a spese del tessuto normale, invadendo non solo i tessuti vicini al tumore primario, ma in alcuni casi diffondendosi a distanza (metastasi).

Fisiopatologia

Gli elementi eziologici e favorenti (fumo di sigaretta, inquinamento ambientale, radon, amianto, infezioni, fibrosi…) portano cronicamente a mutazioni del DNA che innescano un insieme di modificazioni che hanno come risultato finale un’intensa proliferazione dell’epitelio, con più o meno gravi aberrazioni relative all’architettura del tessuto polmonare. Con il tempo e con il prolungarsi dell’esposizione dei fattori eziologici e di rischio, l’insieme di queste modificazioni costituisce il terreno sul quale origina la neoplasia, che è associata ad alterazioni microscopiche, macroscopiche e molecolari del tessuto polmonare, alterazioni che compromettono la normale anatomia e fisiologia del polmone. Tali alterazioni sono diverse in base al tipo di tumore polmonare, ricordiamo infatti che i tumori maligni del polmone possono essere distinti in:

  • carcinomi polmonari non a piccole cellule (NSCLC) a loro volta distinti in:
    • carcinoma polmonare a cellule squamose o “carcinoma squamoso” o “carcinoma epidermoide” o “carcinoma squamocellulare”;
    • adenocarcinoma polmonare;
    • carcinoma bronchioloalveolare (in alcuni casi considerato come sottotipo dell’adenocarcinoma bronchiale);
    • carcinoma polmonare a grandi cellule.
  • carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC).

Le anomalie che sono alla base di un tumore polmonare, come avviene in molti altri tipi di tumori, non si determinano in tempi brevi: occorrono infatti molti anni affinché uno o più stimoli cancerogeni, rappresentati dal contatto con uno dei fattori eziologici e di rischio, possano promuovere alterazioni tali da innescare lo sviluppo di tumore maligno. Si osserva alla progressione:

  • tessuto sano colpito dai fattori eziologici e di rischio;
  • iperplasia;
  • metaplasia;
  • displasia;
  • neoplasia.

Nell’epitelio bronchiale, l’esposizione ripetitiva al fumo porta a un’intensa proliferazione (iperplasia), che tuttavia per definizione non possiede le alterazioni genetiche tipiche del tumore. Con il tempo e il perdurare dello stimolo, le cellule che costituiscono il tessuto iperplastico possono andare incontro a un processo definito metaplasia, un particolare evento caratterizzato dalla trasformazione di un tipo cellulare in un altro. Nel caso del polmone, la metaplasia è rappresentata dalla trasformazione delle cellule che compongono l’epitelio da cilindriche a fusate, assumendo un aspetto pavimentoso stratificato (metaplasia squamosa). Il passo successivo è la displasia, in cui si alterata la normale architettura tissutale: le cellule proliferano in modo non più ordinato in base alla fisiologica anatomia del tessuto polmonare, ma verranno a svilupparsi, ad esempio, in contesti di pertinenza di altri tessuti. Nel polmone questo è visibile, poiché le cellule pavimentose non si disporranno più verso il lume del bronco, ma tenderanno ad accumularsi negli strati medi e inferiori della mucosa. Differentemente dalla metaplasia, che può essere risolta eliminando lo stimolo nocivo, la displasia è un processo irreversibile e rappresenta la base dal quale si genera la neoplasia sotto forma di carcinoma in situ, definito come una lesione neoplastica che non ha ancora oltrepassato il limite imposto dalla membrana basale.

La compromissione dell’apoptosi, l’angiogenesi, l’invasione tessutale, la diffusione metastatica e tutti gli eventi legati alla presenza del tumore, interferiscono con la normale anatomo-fisiologia polmonare. I tumori del polmone possono influenzare la funzionalità respiratoria in diversi modi, a secondo delle dimensioni e della localizzazione. I segni e sintomi che si manifestano nei soggetti con carcinoma del polmone sono direttamente correlati a:

  • rapidità e tipologia di crescita del tumore;
  • grandezza del tumore;
  • invasione o ostruzione delle strutture adiacenti;
  • coinvolgimento dei linfonodi regionali;
  • presenza di metastasi a distanza.

I piccoli tumori periferici possono non ostacolare la respirazione in maniera evidente mentre quelli più voluminosi possono invece invadere il parenchima e ridurre il volume polmonare proporzionalmente alle dimensioni della massa neoplastica, ostruendo le vie aeree principali e provocando il ristagno delle secrezioni con notevole compromissione degli scambi gassosi nelle regioni distalmente all’ostruzione. La regione colpita va tipicamente incontro ad atelettasia e diventa un terreno suscettibile di sviluppare un processo infettivo.

I tumori periferici possono provocare dolore a causa del possibile coinvolgimento pleurico. Per lo stesso motivo, si può sviluppare un versamento pleurico (e relativa grave dispnea) spesso di carattere essudativo e francamente emorragico. Il coinvolgimento della parete toracica può dar luogo a dispnea in seguito a insufficienza respiratoria di tipo restrittivo. Tumori che originano dalle porzioni superiori del polmone (tumore di Pancoast), possono dar origine a un quadro sindromico definito sindrome di Pancoast o sindrome del tumore del solco superiore, caratterizzato dal coinvolgimento compressivo o infiltrativo dell’ottavo nervo cervicale e del primo-secondo nervo toracico. La sindrome di manifesta con dolore alla spalla che si irradia lungo il lato ulnare dell’arto superiore corrispondente. Il quadro può essere confermato da una radiografia che dimostri l’opacità apicale e l’infiltrazione della prima o seconda costa. Riconosce invece la compressione delle strutture del sistema nervoso simpatico il quadro clinico denominato sindrome di Bernard-Horner, caratterizzato dalla triade miosi (pupilla ristretta), blefaroptosi (palpebra abbassata) ed enoftalmo (occhio infossato) nel lato colpito.

Il tumore del pomone può compromettere il normale funzionamento di vari organi ed apparati, in modo indiretto, tramite la diffusione metastatica del tumore primario. Il carcinoma polmonare metastatizza più spesso a:

  • linfonodi;
  • cervello;
  • surreni;
  • ossa;
  • midollo spinale;
  • fegato;
  • mammella.

Meno frequentemente, le metastasi possono presentarsi anche nello stesso polmone ed al pericardio. Le metastasi al cervello possono esordire con:

  • sintomi focali;
  • parestesie;
  • scosse cloniche;
  • epilessia;
  • disturbi nel comportamento (se intaccato lobo frontale);
  • disturbi della sensibilità;
  • disturbi del movimento.

Il surrene rappresenta un sito di metastasi specifico per il carcinoma del polmone e per altre poche forme neoplastiche, con effetti metabolici che si contestualizzano in una sindrome di Addison e possono rappresentare un’importante causa di comorbidità. Le metastasi ossee sono associate a un’intensa sintomatologia dolorosa per distensione e infiltrazione del periostio.

Il tumore polmonare spesso determina una sindrome paraneoplastica. Con “sindrome paraneoplastica” si definisce l’insieme di segni, sintomi ed alterazioni morfologico-funzionali che un tumore maligno è in grado di dare a distanza dalla sede di sviluppo primitivo o di sviluppo delle metastasi. Un carcinoma del polmone viene spesso scoperto proprio in seguito all’evidenza clinica di una sindrome paraneoplastica, che rappresenta – per il medico esperto – un notevole campanello d’allarme, specie se il paziente ha forti fattori di rischio (ad esempio è un forte fumatore). Nel carcinoma del polmone, le sindromi paraneoplastiche di maggiore rilevanza sono:

  • sindrome di Lambert-Eaton: disordine autoimmune caratterizzato da affaticabilità muscolare dovuta dalla presenza di autoanticorpi diretti verso i canali per il calcio voltaggio dipendenti;
  • ipercalcemia: aumento della concentrazione del calcio nel sangue, dovuta alla produzione da parte del tumore di PTHrP);
  • sindrome da inappropriata secrezione di ADH: secrezione da parte del tumore di ormone anti-diuretico).

In genere la presenza di metastasi (M1 alla stadiazione TNM) pone il paziente in condizioni critiche: ricordiamo infatti che con M1, a prescindere dalle caratteristiche del tumore (T) e dell’interessamento o meno dei linfonodi (L), il paziente è in stadio IV, cioè nella maggioranza dei casi inoperabile e con una sopravvivenza a 5 anni estremamente bassa.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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