Con “NIV” (acronimo di “non invasive ventilation” cioè “ventilazione non invasiva”) si intende una modalità incruenta (non invasiva) di assistenza alla ventilazione alveolare polmonare del paziente che si presenti insufficiente per questa funzione, senza dover ricorrere alla tracheostomia, intervento che prevede la creazione di un breccia chirurgica nella trachea tale da consentire al paziente di respirare con l’ausilio di un ventilatore direttamente connesso alla via tracheale attraverso un tubo di collegamento, o senza dover ricorrere alla non meno invasiva intubazione oro-tracheale (tubo tracheale di collegamento introdotto per via orale in paziente sedato). Come detto prima, sia le grandi obesità, sia le patologie da deficit motorio della gabbia toracica conseguenti a malattie neuromuscolari, sono le candidate ideali all’uso questo tipo di apparecchio, in relazione al grande rischio di veder peggiorare l’insufficienza respiratoria inizialmente solo ipossiemica (solo deficit di O₂ ma non di CO₂), fino a giungere ad una condizione di deficit d’ossigeno con contemporaneo incremento patologico della quantità di anidride carbonica nel sangue (insufficienza respiratoria tipo II, anche detta ipercapnica). Proprio il rischio di progressione della gravità dell’insufficienza respiratoria ipossiemico-ipercapnica di tipo II fino a determinare un coma da eccesso di CO₂ nel sangue (coma da carbonarcosi), deve consigliare a questi pazienti la ventiloterapia con i ventilatori tipo Bi-PAP, motivandoli a mantenere il trattamento per tutto il tempo stabilito dalla prescrizione dallo pneumologo. Si ricordi sempre che la ventiloterapia, e il conseguente miglioramento della ventilazione polmonare che riduce la CO₂, non è sostituibile con nessun altro presidio curativo alternativo, né con i soli farmaci.

La Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) è una modalità di ventilazione che nasce nella seconda metà degli anni ’80 ed è caratterizzata dall’applicazione bifasica (cioè su due differenti livelli) della pressione positiva continua delle vie aeree. La BIPAP, può essere applicata sia attraverso un’interfaccia invasiva che una non invasiva (come tutte le modalità di ventilazione convenzionali). I ventilatori meccanici chiamano la BIPAP in modi diversi (BIPAP, Bi-Vent, BiLevel, BiPhasic, DuoPAP), ma fanno tutti la stessa cosa. Nella BIPAP si impostano due differenti livelli di pressione che funzionano come due differenti livelli di CPAP. La CPAP è una modalità in cui il paziente respira spontaneamente con una pressione positiva continua nelle vie aeree. Ciò significa che il flusso inspiratorio non si associa all’aumento della pressione delle vie aeree, come avviene quando l’atto inspiratorio è supportato dal ventilatore. Nella BIPAP quindi il paziente respira spontaneamente come nella CPAP, ma ha due livelli, e non uno solo come nella CPAP, di pressione positiva continua ne che si alternano ritmicamente. Per poter impostare una BIPAP sono quindi indispensabili 4 comandi: un livello di pressione bassa (Pbassa), un livello di pressione alta (Palta), una durata della Pbassa (T-Pbassa) ed una durata della Palta (T-Palta). La BIPAP non è solamente una ventilazione spontanea poichè il paziente riceve, inevitabilmente, un’insufflazione quando la pressione passa da Pbassa a Palta , come avviene tutte le volte che aumenta la pressione delle vie aeree durante la ventilazione meccanica. Ed altrettanto inevitabilmente il paziente espira una parte del proprio volume polmonare nel passaggio da Palta a Pbassa. Quindi la BIPAP è una combinazione tra una ventilazione controllata pressometrica (legata all’alternarsi di Pbassa e Palta) ed una ventilazione spontanea, con atti respiratori spontanei liberamente eseguibili sia durante Pbassa che durante Palta. Se il paziente diventa passivo, ha assicurata una ventilazione che è a tutti gli effetti una ventilazione a pressione controllata: la Pbassa diventa la PEEP e la differenza tra Palta e Pbassa costituisce il livello di pressione controllata. Il tempo T-Palta diventa il tempo inspiratorio, mentre il tempo T-Pbassa rappresenta il tempo espiratorio. Un ciclo respiratorio completo ha quindi come durata la somma di T-Palta e T-Pbassa e la frequenza respiratoria diventa uguale a 60/(T-Palta+T-Pbassa). Se imposto T-Palta di 1,5″ e T-Pbassa di 2,5″, quale sarà la frequenza respiratoria? Se il paziente diventa attivo, la BIPAP diventa ben diversa dalla pressione controllata. In pressione controllata ogni tentativo (efficace) di inspirazione del paziente attiva un nuovo atto controllato (quindi l’aumento della pressione delle vie aeree al livello impostato per la durata del tempo inspiratorio). Qui si vede chiaramente che l’attivazione del trigger innesca ogni volta un atto con assistenza inspiratoria (=con aumento della pressione nelle vie aeree). Durante la BIPAP invece l’inspirazione spontanea durante Pbassa, non triggera alcun atto controllato, ma diventa solamente un atto respiratorio spontaneo aggiuntivo che inframmezza il ritmo dei cambi di pressione. Questa è una caratteristica condivisa con la SIMV: respiri controllati alternati a respiri spontanei. Bisogna comunque sapere che molti ventilatori lasciano una finestra di sincronizzazione tra attività respiratoria del paziente e cicli della BIPAP: se un paziente inspira in prossimità del passaggio da Pbassa a Palta, il ventilatore anticipa e sincronizza questo passaggio con la attività inspiratoria spontanea, di fatto riproducendo quanto normalmente avviene durante la ventilazione a pressione controllata. La vera peculiarità della BIPAP si manifesta quando si ha attività inspiratoria o espiratoria spontanea durante la Palta: per la BIPAP questa non è un’asincronia, ma semplicemete un respiro del paziente ad uno dei livelli di CPAP.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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