Nonostante gli enormi progressi della medicina in molti campi, i disordini neuromuscolari (o “malattie neuromuscolari“) rimangono un grave problema sanitario. Con “malattia neuromuscolare” o “disordine neuromuscolare” in medicina si intende un gruppo di varie patologie e disturbi dipendenti da diverse cause, accomunati dal fatto di compromettere il funzionamento dei muscoli in modo diretto (essendo patologie del muscolo volontario) e/o indiretto (essendo patologie che danneggiano nervi o giunzioni neuromuscolari).  Le malattie “neuromuscolari” devono il loro nome al fatto che colpiscono i muscoli e/o il controllo diretto dei muscoli da parte del sistema nervoso; problemi con il controllo nervoso centrale possono causare spasticità o un certo grado di paralisi a seconda della posizione e della natura del problema. Esempi di malattie neuromuscolari, sono:

• distrofia muscolare;
• malattia di Parkinson;
• sclerosi multipla;
• sclerosi laterale amiotrofica;
• atrofia muscolare spinale;
• miastenia gravis;
• lesioni midollari da trauma;
• malattia di Huntington;
• sindrome di Guillain-Barré;
• malattia di Creutzfeldt-Jakob.

Una delle complicanze più diffuse e purtroppo spesso letali della maggioranza dei disordini neuromuscolari, è la compromissione del meccanismo della respirazione, che può portare all’insufficienza respiratoria e – nei casi più gravi – al decesso del paziente. Diverse malattie neuromuscolari possono infatti influenzare una o più componenti e portare all’insufficienza respiratoria ed al decesso. Analizziamo ora gli aspetti clinici e diagnostici delle malattie neuromuscolari, con particolare attenzione agli aspetti pneumologici.

Sintomi e segni di malattia neuromuscolare

I sintomi e segni di una malattia neuromuscolare sono molto variabili in base al tipo di patologia ed alla sua gravità, tuttavia generalmente comprendono:

• disturbi della sensibilità: parestesie (rilevanti e persistenti formicolii); intorpidimento degli arti; ipoestesia (perdita di sensibilità al tatto o difficoltà a percepire il caldo e il freddo o altre alterazioni della sensibilità);
• disturbi visivi (calo della vista; sdoppiamento della vista; movimenti non controllabili dell’occhio);
• fatica e debolezza: difficoltà a svolgere anche le semplici attività quotidiane, facile affaticabilità, ipostenia (perdita di forza muscolare);
• mialgia: dolore muscolare;
• ipotonia muscolare: riduzione del tono muscolare;
• ipotonia nel lattante (sindrome del bambino floppy): riduzione del tono muscolare nel bambino entro il primo anno di vita;
• atrofia muscolare: nella riduzione del volume dei muscoli striati che determina debolezza o completa perdita della funzione motoria;
• paralisi di porzioni del corpo: possono essere interessati solo gli arti inferiori o anche quelli superiori, oppure può essere interessato solo una metà del corpo (solo quello destro o solo il sinistro);
• disturbi urinari: ad esempio incontinenza urinaria e difficoltà alla minzione;
• disturbi intestinali: ad esempio incontinenza fecale e stipsi;
• disturbi sessuali: difficoltà a mantenere l’erezione e/o anorgasmia;
• sintomi influenzali: ad esempio febbre, cefalea, nausea, vomito, stanchezza diffusa, perdita di appetito, malessere generale (soprattutto in caso di infiammazione/infezione del midollo spinale);
• fascicolazioni: contrazioni spontanee, rapide ed a intervalli regolari di una o più unità motorie, senza esito motorio;
• spasmi: contrazioni involontarie parossistiche ed reversibili di una struttura muscolare liscia o striata;
• debolezza dei muscoli respiratori: determina dispnea e difficoltà da
  parte del paziente di eliminare le secrezioni dalle vie aeree

IMPORTANTE: non tutti i sintomi e segni elencati sono sempre presenti in una malattia neuromuscolare.

Per approfondire alcuni sintomi e segni:

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Diagnosi di malattia neuromuscolare

Le indagini utili per diagnosticare una malattia neuromuscolare, variano in base alla patologia che il medico arriva a sospettare tramite l’anamnesi (raccolta di tutti i dati relativi al paziente, alla sua storia, alla comparsa dei sintomi) e l’esame obiettivo (la visita vera e propria, con la raccolta dei segni). In generale esami che potrebbero essere utili a diagnosticare una malattia neuromuscolare, sono:

• analisi del sangue;
• esami di laboratorio atti ad individuare infezioni;
• risonanze magnetiche;
• tomografie computerizzate (TAC);
• radiografie;
• mielografia;
• biopsia di muscoli e/o nervi;
• esame dei potenziali evocati;
• analisi posturale;
• esame vestibolare;
• elettromiografia;
• elettroencefalogramma;
• rachicentesi (puntura lombare).

IMPORTANTE: non tutti gli esami elencati sono sempre necessari per raggiungere la diagnosi.

Specialisti coinvolti

La diagnosi e la cura di una malattia neuromuscolare può richiedere l’intervento di varie figure professionali, tra cui neurologo, neurochirurgo, ortopedico, fisiatra, immunologo, reumatologo, oncologo, otorinolaringoiatra, posturologo, radiologo, ematologo, gnatologo, chirurgo maxillo-facciale, fisioterapista, infermiere, OSS ed altre figure professionali.

Aspetti clinici delle complicanze respiratorie di alcune malattie neuromuscolari

Il paziente con patologia neuromuscolare può inizialmente non sviluppare complicanze respiratorie. I segni e i sintomi dell’insufficienza respiratoria si verificheranno, tuttavia, con l’aumentare della debolezza muscolare, quando cioè saranno interessati anche i muscoli della respirazione. Alla progressiva compromissione dei muscoli inspiratori consegue la riduzione dei volumi polmonari, con conseguente comparsa di un particolare pattern respiratorio, caratterizzato da tachipnea e oligopnea. Il paziente spesso lamenta dispnea, specialmente dopo sforzo. La compromissione dei muscoli espiratori porta invece alla riduzione del riflesso della tosse e alla incapacità di eliminare dalle vie aeree le secrezioni bronchiali in eccesso. La ritenzione dell’espettorato nei polmoni può essere causa di formazione di un tappo mucoso, atelettasia e polmonite, complicanze comuni nella malattia neuromuscolare.

Nel paziente con malattia neuromuscolare lieve, la pressione parziale dell’ossigeno e della CO2 nel sangue arterioso (rilevati all’emogasanalisi arterioso, ABG) può essere inizialmente normale. Nel caso di grave debolezza dei muscoli respiratori, i valori della ABG possono dimostrare ipossiemia, aumentata PaCO2 e abbassamento del pH. A causa della mancata corrispondenza ventilazione/perfusione (V/Q) frequentemente si verifica ipossiemia ed aumento della PCO2 alveolare, che tipicamente rispondono alla somministrazione di supplementi di ossigeno. L’ipossiemia può essere più grave se subentra una polmonite a complicare il quadro clinico.

La valutazione della funzionalità polmonare a letto del paziente rivelerà una ridotta capacità vitale (VC); nella condizione grave nell’adulto la VC scende al di sotto di 1.0-1.5 litri. La pressione inspiratoria massima (MIP) diminuisce con il progredire della debolezza dei muscoli inspiratori. La MIP è utile per quantizzare il grado di compro missione muscolare e per stabilire il decorso della malattia. Una MIP inferiore a (-20) – (-30) cm H2O di solito indica grave debolezza dei muscoli inspiratori. Questo parametro dovrebbe essere misurato a letto del paziente a partire da una massima espirazione, cioè dal volume residuo. L’espirazione forzata fornisce ai muscoli inspiratori il massimo vantaggio meccanico per eseguire la manovra.

La sindrome di Guillain-Barré (GBS) può verificarsi a qualsiasi età e non mostra una particolare distribuzione geografica o stagionale. La GBS è comunemente preceduta da un’infezione virale. I sintomi iniziali spesso comprendono debolezza agli arti inferiori, di solito simmetrica, e parestesia (riduzione della sensibilità e formicolii alle dita delle mani e dei piedi). La debolezza muscolare tende a progredire verso i muscoli addominali, al diaframma, agli arti superiori e alla faccia. Con l’interessamento dei muscoli del collo, il paziente con GBS può riportare una difficoltà della deglutizione e riduzione del riflesso del vomito, con possibile aspirazione nelle vie aeree. Alcuni pazienti sviluppano ipertensione ed aritmie cardiache a causa dell’interessamento del sistema nervoso autonomo. La disritmia cardiaca può essere abbastanza grave da provocare l’exitus se non viene implementata una terapia adeguata. Utile per la diagnosi di GBS può essere la misurazione della concentrazione di proteine nel liquido cefalorachidiano. Una concentrazione liquorale di proteine superiore a 100 mg/ml è indicativa di sindrome di Guìllain-Barré.

La miastenia grave può verificarsi a qualsiasi età, ma l’incidenza aumenta all’inizio dell’età adulta e negli anziani. Nei giovani adulti, l’incidenza è circa il doppio nelle donne che nei maschi. I pazienti con miastenia grave si presentano con debolezza di alcuni gruppi muscolari in seguito ad affaticamento. I muscoli extraoculari sono spesso interessati precocemente, con conseguente offuscamento della visione (diplopia) e caduta palpebrale (ptosi). I sintomi possono migliorare con il riposo e possono infatti scomparire del tutto dopo “una buona notte di sonno”. Alcuni pazienti vanno incontro a graduale progressione della malattia, con interessamento di altri gruppi muscolari, tra cui i muscoli faringei, laringei, degli arti superiori, del tronco e degli arti inferiori. Nei casi lievi in genere non compaiono sintomi respiratori; tuttavia, l’insufficienza respiratoria è probabile quando è interessato il muscolo diaframma. Diversi
fattori (ad esempio processi infettivi, chirurgia, ciclo mestruale, vaccinazioni, alcuni farmaci e fattori emotivi) possono precipitare le crisi di miastenia in un paziente precedentemente stabile. Il test all’idrofonio può essere utile quando la diagnosi di miastenia grave è incerta. Questo test richiede la somministrazione endovenosa (EV) di 10 mg di idrofonio. La temporanea scomparsa della debolezza muscolare entro 20-30 . secondi conferma la diagnosi.

I pazienti con sclerosi laterale amiotrofica (SLA) avvertono inizialmente una debolezza progressiva dei gruppi muscolari distali, ad esempio delle mani. La malattia può provocare una debolezza asimmetrica, atrofia e tremori. Un aspetto caratteristico della SLA è la comparsa di spasmi muscolari noti come fascicolazioni. La malattia dimostra un decorso ingravescente della durata di 2-7 anni, con eventuale debolezza di tutti e quttro gli arti e dei muscoli della respirazione. Compare dispnea a riposo e con
il progredire della malattia si verificano disturbi del meccanismo della tosse, della deglutizione e del linguaggio. In genere la sopravvivenza non supera 3-4 anni dalla comparsa dei sintomi.

I sintomi respiratori nei pazienti con danno al midollo spinale variano con la localizzazione della lesione, come intuibile dall’immagine riportata qui sopra.

Una lesione cervicale alta, al di sopra della terza vertebra cervicale (C3), provocherà una paralisi quasi completa dei muscoli respiratori. In questi casi, i pazienti possono inoltre riportare alterazioni del linguaggio e del riflesso della tosse. Alle alterazioni della respirazione si accompagnano la rapida insorgenza dell’acidosi respiratoria ed ipossiemia. I rumori respiratori sono ridotti o assenti. Il diaframma e sollevato e immobile. La VC determinata al letto del paziente non supera il 20% del valore normale.

Se la lesione spinale è localizzata tra C3 e C8, il paziente si presenta con quadriplegia, ma è di solito conservata una certa funzionalità dei muscoli respiratori. La VC è marcatamente ridotta subito dopo il trauma, ma riporta un certo grado di miglioramento nei successivi primi 12 mesi. Comune è la dispnea da sforzo, che può verificarsi anche a riposo in caso di complicanze infettive (polmonite) o di atelettasia. L’emogasanalisi su sangue arterioso dimostra in genere una lieve ipossia e PaCO2 normale durante le ore diurne.

I volumi polmonari invece non sono significativamente alterati nei casi di sezione spinale al di sotto di C8. Una lesione spinale medio-bassa spesso comporta però una attenuazione della funzione dei muscoli respiratori al punto da compromettere il meccanismo della tosse (tosse debole ed inefficace). Di conseguenza, la complicazione principale è la ritenzione delle secrezioni bronchiali e atelettasia.

Per approfondire:

• Complicanze respiratorie delle malattie neuromuscolari: anatomia patologica e fisiopatologia
• Complicanze respiratorie delle malattie neuromuscolari: trattamento, prognosi
• Componenti della respirazione: centri respiratori, muscoli, chemiocettori, nervi
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• Differenza emiparesi, diparesi, tetraparesi, monoparesi, triparesi
• Differenza tra paraplegia e diplegia
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• Muscoli respiratori volontari ed involontari
• Differenza tra inspirazione e espirazione: l’atto respiratorio
• Frequenza respiratoria normale, alta, bassa, a riposo e sotto sforzo
• Respiro patologico: le alterazioni del ritmo respiratorio normale
• Dispnea ansiosa, notturna e cardiaca: sintomi, diagnosi e cura

Articoli su alcune malattie neuromuscolari:

• Sclerosi laterale amiotrofica (SLA): cause, sintomi, diagnosi e prognosi
• Sclerosi multipla: cause, sintomi, diagnosi e prognosi
• Atrofia muscolare spinale: sintomi, trasmissione, tipi e cure
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• Distrofia muscolare in adulti e bambini: sintomi, cause, diagnosi e cure
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• Differenza tra distrofia muscolare e sclerosi multipla
• Differenza tra distrofia muscolare e SLA (sclerosi laterale amiotrofica)

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• Silicosi: cause, tipi, sintomi, diagnosi, anatomia patologica, cure
• Asbestosi, mesotelioma e versamento pleurico: cause, sintomi, cure
• Berilliosi (avvelenamento da berillio): cause, sintomi, diagnosi e terapie
• Polmoniti da ipersensibilità: cause, sintomi, diagnosi e terapia
• Bissinosi: cause, sintomi, diagnosi e terapie
• Malattie acute e croniche da gas irritanti e altre sostanze chimiche
• Sindrome dell’edificio malato, polmone da aria condizionata, febbre da deumidificatore

Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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