Asma bronchiale estrinseca, intrinseca, occupazionale, stabile: cause, sintomi, cure

MEDICINA ONLINE ASMA BRONCHIALE SPIROMETRIA DIFFERENZIALE L’asma bronchiale è una patologia ostruttiva polmonare caratterizzata dalla presenza di un diffuso broncospasmo che, in molti casi, compare in risposta a numerosi tipi di stimoli. Il reperto tipico dell’asma bronchiale è dato dalla reversibilità dell’ostruzione delle vie aeree. Infatti, nell’intervallo tra gli episodi broncospastici, il paziente è spesso asintomatico e può anche presentare una normale funzionalità respiratoria. Quando il paziente presenta un attacco asmatico resistente alla terapia convenzionale, questa condizione patologica viene definita stato asmatico. Sebbene sia presente una notevole sovrapposizione della sintomatologia clinica, può risultare utile classificare l’asma bronchiale in due categorie: asma bronchiale estrinseca ed asma bronchiale intrinseca:

asma bronchiale estrinseca: è caratterizzata dalla presenza di un broncospasmo che compare in pazienti atopici (individui che mostrano una reazione allergica alla esposizione ad allergeni), quando questi vengono esposti ad irritanti ambientali;
asma bronchiale intrinseca: si presenta in pazienti che soffrono di attacchi asmatici senza alcuna evidenza di atopia.

L’asma bronchiale intrinseca compare più di frequente nella fanciullezza, mentre l’asma bronchiale intrinseca inizia spesso nella vita adulta.

Asma occupazionale

L’espressione “asma occupazionale” viene utilizzato per descrivere un broncospasmo che si sviluppa in risposta ad un agente irritante presente nel posto di lavoro. Tipicamente, il soggetto affetto da questo tipo di patologia asmatica diviene asintomatico durante i periodi trascorsi lontano dal lavoro, come nei week-end o durante le vacanze. Per approfondire, leggi:

Asma stabile

L’asma stabile è, invece, quella forma di asma presente con uguale intensità per più di 4 settimane, periodo durante il quale il paziente predisposto a tale quadro clinico, non mostra alcuna tendenza ad un aumento della sintomatologia oppure della necessità di farmaci. Al contrario, si definisce instabile quel tipo di asma in cui il paziente mostra una
sintomatologia ingravescente rispetto alle precedenti 4 settimane.

Cause e fattori di rischio

In alcuni casi di asma bronchiale estrinseca, è possibile legare l’insorgenza della sintomatologia asmatica ad uno specifico fattore scatenante; pertanto, vengono frequentemente utilizzati i termini di asma bronchiale da sforzo o asma bronchiale da polline. Gran parte dei pazienti affetti da asma bronchiale estrinseca può mostrare attacchi asmatici provocati da differenti allergeni come la polvere di casa, il pelo di animali ed alcuni cibi o additivi alimentari come i solfiti. Oltre che dagli allergeni, gli attacchi asmatici possono essere scatenati da agenti farmacologici quali i betabloccanti
e l’aspirina, gli inquinanti ambientali come il di ossido di zolfo, gli ossidanti, lo sforzo fisico, il fumo di sigaretta e le infezioni respiratorie.

Per approfondire, leggi: Asma bronchiale: fattori di rischio ambientali e genetici

Fisiopatologia

Oltre che per la presenza di broncospasmo, le vie aeree di un paziente affetto da asma bronchiale possono risultare ostruite da edema ed eccessive secrezioni. Frequentemente il paziente asmatico presenta secrezioni mucose spesse e tenaci le quali causano l’intasamento delle vie aeree più distali. La mancanza di una uniforme ventilazione
polmonare causa quindi uno squilibrio tra ventilazione e perfusione (V/Q), responsabile a sua volta della comparsa di ipossiemia. Inizialmente l’ostruzione delle vie aeree ostacola la fase di espirazione, causando un intrappolamento di aria e la progressiva iperinflazione dei polmoni. A causa dell’intrappolamento di aria, aumenta il volume residuo a spese della capacità vitale. La combinazione dell’aumento della resistenza nelle vie aeree e dell’iperinflazione polmonare porta infine ad un aumento del lavoro respiratorio dei pazienti con asma bronchiale.

Sintomi e segni

L’asma si presenta sotto forma di due stadi diversi (attacco asmatico e fase stazionaria) ognuno caratterizzato da sintomi e segni diversi.

I sintomi comunemente avvertiti nella fase stazionaria (cioè tra un attacco e l’altro), sono:

tosse specie di notte;
dispnea (mancanza di respiro e difficoltà respiratoria);
senso di costrizione al torace;
facile affaticabilità.

Durante l’attacco asmatico i sintomi e segni sono:

grave dispnea (grave mancanza di respiro e difficoltà respiratoria);
respiro sibilante;
senso di costrizione al torace molto intenso;
tosse;
incapacità di parlare (manca il fiato);
tachipnea (aumento della frequenza respiratoria);
tachicardia (aumento della frequenza cardiaca);
sonnolenza;
confusione;
vertigini;
astenia (mancanza di forze);
cianosi (labbra e/o dita blu);
svenimento.

Gli attacchi asmatici:

si verificano relativamente spesso;
non sembrano migliorare nel tempo;
sono peggiori durante la notte e nelle prime ore del mattino;
si verificano in risposta a un qualche evento specifico come attività fisica o esposizione a sostanze allergeniche come polveri o pollini.

Diagnosi

La diagnosi si basa su anamnesi, esame obiettivo e l’esecuzione di vari test ed esami.

Anamnesi

Tipicamente, i pazienti che presentano un attacco asmatico lamentano una sensazione di oppressione toracica, difficoltà respiratoria, sibili e/o tosse. La comparsa di questi sintomi può essere rapida o graduale. Quando la sintomatologia compare rapidamente, essa può anche scomparire con rapidità in seguito ad un adeguato trattamento. Sebbene
una certa idea della severità dell’attacco asmatico possa essere tratto dall’anamnesi, il grado della dispnea non costituisce di per sé un affidabile predittore di gravità.
Sebbene la presenza di dispnea e sibili possa essere suggestiva di asma bronchiale, anche altre patologie, quali lo scompenso cardiaco congestizio, la bronchite, l’embolia polmonare e l’ostruzione delle vie aeree superiori, possono mostrare una sintomatologia analoga. In molti casi sarà l’età del paziente, l’anamnesi patologica, l’esame obiettivo ed i
risultati dei test di laboratorio e della radiografia del torace a confermare il sospetto diagnostico.

Esame obiettivo

L’esame clinico fornisce importanti informazioni obiettive utili per confermare la diagnosi e valutare la severità dell’ostruzione. L’inadeguata valutazione dello stato clinico del paziente può essere un errore fatale, in quanto può determinare un insufficiente trattamento e controllo clinico. Reperti clinici associati all’asma bronchiale comprendono:

tachipnea;
uso dei muscoli accessori della respirazione;
prolungamento della fase espiratoria;
aumento del diametro antero-posteriore del torace;
presenza di sibili espiratori;
presenza di rientramenti intercostali.

La severità dell’attacco asmatico è suggerita dall’evidente impiego dei muscoli accessori della respirazione, dalla presenza di un polso paradosso, dall’entità della tachipnea e dalla presenza di sibili inspiratori ed espiratori. l’uso dei muscoli accessori della respirazione è secondario all’iperinflazione polmonare la quale, determinando un appiattimento del diaframma, rende la ventilazione meno efficiente. Il prolungamento della fase espiratoria si verifica in quanto, essendo le vie aeree intrapolmonari ostruite, il movimento dell’aria verso l’esterno del polmone è rallentato. L’aumento del diametro antero-posterore del torace si verifica in presenza di intrappolamento di aria e di iperinflazione polmonare.

I sibili sono legati al rapido flusso aereo a livello di vie aeree ristrette che porta le stesse a vibrare.

Le retrazioni respiratorie sono legate alla intermittente depressione della cute che circonda la gabbia toracica durante ogni sforzo inspiratorio. Esse si verificano allorquando una significativa caduta della pressione intrapleurica porta la cute sovrastante la parete toracica ad affondare verso l’interno. La significativa caduta pressoria intrapleurica è responsabile, inoltre, della riduzione pressoria durante l’inspirazione (polso paradosso).

Non è infrequente osservare che il paziente, durante un attacco asmatico, si inclina in avanti fissando le mani o i gomiti su un tavolo vicino, in quanto tale posizione fornisce un significativo vantaggio meccanico per i muscoli accessori della respirazione.

Altri esami

Oltre gli esami del sangue periferico di routine, possono essere utili altri esami e test, in particolare radiografie, spirometria, test di provocazione bronchiale, emogasanalisi ed esami per individuare allergie.

La radiografia del torace è molto utile nell’identificare la presenza di complicanze come la polmonite, l’atelettasia, o il pneumotorace. In assenza di complicanze la radiografia del torace mostra tipicamente una iperinflazione dei campi polmonari affetti dal processo asmatico. Per approfondire: Radiografia del torace: come si fa, indicazioni, bisogna spogliarsi, costo

Nel corso dell’attacco asmatico, tipicamente, non è possibile effettuare i test completi di funzionalità polmonare, ma, comunque, è indicato eseguire una semplice spirometria al letto del paziente. Tale esame può, infatti, risultare utile nel valutare l’entità del processo ostruttivo e la responsività alla terapia. La misura del flusso aereo di picco e del volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) viene comunemente utilizzata a tale scopo ed è, inoltre, di facile valutazione, a meno che il paziente non sia gravemente dispnoico. Un flusso aereo di picco inferiore a 100 l/minuto oppure una FEV1 inferiore ad 1.0 litro suggerisce la presenza di una ostruzione severa. Per approfondire, leggi:

I test di provocazione bronchiale sono utili nell’identificare il grado di reattività delle vie aeree in pazienti con sintomatologia tipica per asma bronchiale, ma che presentano normali reperti ai test di funzionalità polmonare. La metacolina è il composto più frequentemente utilizzato nei test di provocazione bronchiale, in quanto essa aumenta il tono parasimpatico a livello della muscolatura liscia delle vie aeree, provocando broncospasmo. I pazienti affetti da asma bronchiale mostrano una riduzione superiore al 20 della FEV1 in risposta alla metacolina, mentre i soggetti sani mostrano una risposta scarsa o nulla. Per approfondire, leggi:

L’emogasanalisi (ABGs) è estremamente utile per valutare la severità dell’attacco asmatico, nel caso in cui il broncospasmo sia talmente severo da impedire al paziente di effettuare la manovra di espirazione forzata. Il grado di ipossia e
di ipercapnia presenti costituiscono infatti una guida affidabile nel valutare la gravità dell’ostruzione delle vie aeree. Tipicamente la PaC02 si riduce con la comparsa dell’attacco asmatico, mentre un normale o aumentato valore di paC02 sta ad indicare la presenza di un più severo grado di ostruzione oppure che il paziente sta iniziando ad accusare fatica respiratoria. Segni aggiuntivi di fatica comprendono la tachipnea, la diaforesi, la respirazione addominale paradossa, i disturbi del sensorio e la riduzione del flusso aereo di picco. La respirazione addominale paradossa viene osservata, invece, come un movimento verso l’interno della parete addominale durante l’inspirazione e si associa alla comparsa di affaticamento del diaframma. Per approfondire: Emogasanalisi arterioso: procedura, interpretazione, è dolorosa?

L’importanza di una diagnosi rapida

Un importante obiettivo nella valutazione dell’attacco asmatico acuto è legato alla efficienza dell’esame clinico: ciò è sempre valido in campo medico ed ancor di più in caso di asma: molti pazienti asmatici necessitano infatti di un immediato trattamento, per cui un medico esperto sarà colui che si dimostrerà in grado di effettuare un’efficiente e rapida valutazione, senza ritardare ulteriormente l’inizio della terapia. Parte essenziale dell’inquadramento dell’attacco asmatico consiste anche nell’evitare l’impiego di strumenti diagnostici non necessari, specialmente quando il paziente è acutamente sofferente: ciò permette di intraprendere prima la terapia, evitando costi sia al paziente che al SSN ed evitandogli esami invasivi e rischiosi, come una broncoscopia.

Trattamento

Il trattamento iniziale dovrebbe essere diretto al raggiungimento di una adeguata ossigenazione, garantendo la broncodilatazione e riducendo l’infiammazione delle vie aeree. La maggior parte dei pazienti colpiti da un attacco asmatico acuto sviluppa ipossiemia secondaria ad uno squilibrio V/Q. In alcuni casi, poi, l’ipossiemia sarà abbastanza grave da determinare un serio pericolo per la vita del paziente, ma può essere quasi sempre corretta da una adeguata ossigeno-terapia. Sono numerosi i farmaci utilizzabili per ottenere broncodilatazione e ridurre l’infiammazione delle vie aeree, come i beta2-stimolanti, le xantine, i parasimpaticolitici e gli steroidi. Nella maggior parte dei casi lievi, il broncospasmo può essere annullato dall’impiego di beta2-stimolanti adrenergici somministrati per via aerosolica. I composti broncodilatatori beta-agonisti per via inalatoria offrono i seguenti vantaggi, rispetto ai broncodilatatori somministrati per via orale: più rapida insorgenza dell’effetto clinico, necessità di un più basso dosaggio, minore incidenza di effetti collaterali sistemici e migliore
protezione delle vie aeree dai composti irritanti.

La più comune modalità di somministrazione dei composti broncodilatatori è quella che utilizza gli inalatori predosati (MDI), diffusi proprio perché semplici da usare. Il trattamento broncodilatatore aerosolico con nebulizzatori di piccolo volume (SVN) è utile, invece, in quei pazienti che non sono in grado di utilizzare l’MDI. Il trattamento con SVN viene più spesso prescritto ogni 4-6 ore, ma durante una crisi broncospastica grave esso può essere praticato più frequentemente, sebbene con un
attento monitoraggio.

La terapia con nebulizzazione continua del broncodilatatore può dimostrarsi, infine, utile nel caso in cui il paziente con asma non risponde alla terapia convenzionale ed è vicino all’insufficienza respiratoria. La terapia con teofillina per via orale o endovenosa è indicata in quei pazienti che non rispondono al trattamento con beta-agonisti per via aerosolica, oppure quando l’attacco asmatico è grave.

Durante un attacco asmatico acuto grave, se il paziente non risponde adeguatamente ai beta-agonisti ed alla teofillina per via endovenosa, è possibile associare i corticosteroidi per via endovenosa. l’effetto antiinfiammatorio di questi ultimi può, però, richiedere alcune ore per manifestarsi pienamente; pertanto, questo trattamento dovrebbe essere
iniziato appena possibile ove richiesto. Inoltre, nel caso in cui i broncodilatatori convenzionali non sortiscono l’effetto desiderato, può essere iniziata una terapia con ipratropio bromuro. Il medico dovrebbe, inoltre, evitare di somministrare ai pazienti alcuni farmaci con attacco asmatico in fase acuta. I sedativi possono, infatti, scatenare una insufficienza ventilatori a e dovrebbero essere utilizzati soltanto se il paziente
è intubato e ventilato meccanicamente. I corticosteroidi per via inalatoria, l’acetelilcisteina, il sodio cromoglicato e gli aerosol con sostanze ad elevata densità possono invece peggiorare il broncospasmo in quanto tendono ad irritare le vie
aeree.

Altri obiettivi del trattamento comprendono, poi, la terapia delle infezioni delle vie aeree, la mucolisi ed un’adeguata idratazione. I’idratazione migliora le condizioni respiratorie del paziente favorendo l’emissione delle secrezioni. Segni prognostici favorevoli comprendono il miglioramento dei segni vitali, della pa02, della paC02 dell’auscultazione polmonare, del sensorio e della meccanica respiratoria. Poicéè ognuno di questi parametri considerato da solo può confondere, è sempre meglio valutare più parametri contemporaneamente in modo da ottenere un quadro più accurato della risposta del paziente alla terapia in corso. Se il paziente si mostra affaticato nonostante il trattamento, è poi necessario ricorrere alla ventilazione meccanica. La decisione di intubare e ventilare il paziente può essere difficile, specialmente quando i dati emogasanalitici sono poco convincenti. Sarà in questo caso, l’uso combinato dei reperti clinici, dei dati emogasanalitici e dei valori del picco di flusso descritti precedentemente e nel caso clinico che segue, a fornire i dati più affidabili per valutare la necessità della ventilazione meccanica.

L’obiettivo ultimo del trattamento dell’asma è quello di prevenire o, almeno, diminuire il numero di attacchi futuri, riducendo il livello di re attività delle vie respiratorie. Conseguentemente, una volta superato l’episodio acuto ed appena il paziente si è ristabilito, si rende necessario valutare la severità della patologia asmatica di base. Ciò si può effettuare attraverso l’attenta raccolta anamnestica, l’esecuzione dei test di funzionalità respiratoria e, in casi selezionati, dei test provocativi. Questi ultimi sono utili specialmente nel valutare i pazienti con sospetta asma bronchiale di tipo occupazionale.

Particolarmente utile nel consentire al paziente di assumere uno stile di vita attivo, indipendente, è l’educazione, che consiste nell’evitare gli agenti irritanti, nell’impiegare i farmaci adeguati e nell’evitare gli effetti collaterali degli stessi. A tal proposito, le attuali linee guida internazionali riguardanti il trattamento dell’asma individuano nei corticosteroidi inalatori i cardini dell’approccio terapeutico a tale patologia. Da tali linee guida emerge la tendenza a riservare l’impiego dei beta2-stimolanti “short-acting” alla somministrazione al bisogno, evitandone l’uso continuativo; infatti, mentre tale approccio può essere sufficiente al controllo della malattia asmatica nelle sue forme lievi-intermittenti, in quelle di grado lievepersistente, moderato-severo si rende, invece, necessario associare la somministrazione regolare di corticosteroidi, come terapia di mantenimento. L’applicazione attenta di questo protocollo terapeutico nel mantenimento, oltre a ridurre la severità della sintomatologia asmatica, permette al paziente di migliorare la propria qualità di vita; si raggiunge in questo modo uno dei più importanti obiettivi nel trattamento delle broncostruzioni reversibili. Particolarmente ben adatti ad affiancare gli steroidi nella terapia di matenimento sono i beta2-stimolanti inalatori “long-acting”, come il salmeterolo, che esercitano un effetto broncodilatatore di almeno 12 ore; tale effetto risulta molto più prolungato rispetto a quello dei beta2-stimolanti inalatori “short-acting” come il salbutamolo, caratterizzati invece da una durata d’azione di sole 4-6 ore.

I beta2-stimolanti “long-acting” trovano indicazione elettiva nella terapia sintomatica prolungata degli stati broncospastici, in cui garantiscono un efficace controllo dei sintomi diurni e notturni ed una superiore protezione nei confronti dei sintomi
indotti dall’esercizio fisico. Il loro uso regolare rende, fra l’altro, meno necessario il ricorso ai beta2-stimolanti “short-acting” che conservano, comunque, il loro ruolo terapeutico nel trattamento dell’episodio acuto. Infine, l’uso del sodio cromoglicato aiuta a stabilizzare le mastcellule in modo da prevenire il rilascio, da parte di queste, delle sostanze ad azione farmacologica, come l’istamina, che possono appunto causare broncospasmo. L’allenamento del paziente nell’utilizzo di apparecchi per la valutazione del picco di flusso (monitoraggio autonomo del grado di ostruzione delle vie aeree) può essere utile per sapere quando aumentare l’apporto farmacologico e chiedere un consulto medico.

Per approfondire: