Morte improvvisa nel sonno da causa sconosciuta (sindrome di Brugada)

MEDICINA ONLINE SONNO DORMIRE RIPOSARE RIPOSINO PISOLINO RUSSARE CUSCINO LETTO NOTTE POMERIGGIOLa sindrome della morte improvvisa nel sonno da causa sconosciuta, anche chiamata “sindrome di Brugada” o “fibrillazione ventricolare idiopatica“, o “sindrome della morte improvvisa notturna di causa sconosciuta” o “SUNDS” acronimo dall’inglese Sudden Unexplained Nocturnal Death Syndrome, è una malattia genetica che interessa il cuore e che determina morte cardiaca improvvisa. La SUNDS rappresenta un’entità clinica distinta e finora prevalentemente osservata nei gruppi etnici del Sud-est asiatico, ove è conosciuta nelle diverse regioni con nomi differenti (Lai tai nel Nord-est della Tailandia, Bongungut nelle Filippine, Pokkuri in Giappone). Recentemente sono stati descritti casi di SUNDS nelle isole Marianne e nelle Azzorre con andamento, nel caso della popolazione portoghese, di tipo familiare. È anche interessante notare che quattro membri di una stessa famiglia sarebbero morti nel range tipico d’età della SUNDS la notte successiva ad un intenso sforzo fisico, dopo l’emissione di tipici suoni respiratori.

Epidemiologia

La prevalenza è 1-5 / 10000. La malattia interessa in genere maschi intorno ai 30-40 anni.

Cause

La sindrome della morte improvvisa nel sonno da causa sconosciuta è causata in alcuni casi da un’anomalia funzionale congenita, trasmessa con modalità autosomica dominante (basta un solo allele a trasmettere la malattia), legata a una patologia dei canali del sodio SCN5A, il cui gene si trova sul cromosoma 3: tale anomalia è presente nel 20% dei casi; in un altro 20% dei casi sono state evidenziate anomalie strutturali del miocardio, specie nel ventricolo destro. La sindrome è caratterizzata da disturbi dell’attività elettrica del cuore in assenza di difetti evidenti del miocardio: il reperto elettrocardiografico è caratterizzato da blocco di branca destra, e sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali destre. È un’alterazione congenita dei canali ionici, trasmessa da genitore a figlio, che si associa a fibrillazione ventricolare e morte cardiaca improvvisa. Il più tipico ECG è il cosiddetto segno di Nava.

Fattori di rischio

Per quanto concerne l’importanza di fattori socio-ambientati, sembrerebbero accreditati quelli di tipo dietetico, legati ad una dieta povera di potassio, proteine animali, tiamina, piridossina. Il deficit di tiamina, comune nelle zone asiatiche ad alto rischio, è in genere associato sull’elettrocardiogramma ad un prolungamento dell’intervallo Q-T (sindrome da Q-T lungo). Il fatto che questa anomalia non sia presente nelle popolazioni dello stesso gruppo etnico rifugiate negli Stati Uniti, induce a propendere per l’importanza di fattori ambientali e culturali, piuttosto che genetici. Ancora sono state rilevate nelle popolazioni del Sud-est asiatico numerose sindromi legate a cronica ipokaliemia. L’ipokaliemia è in grado di produrre ectopia ventricolare, tachicardia e fibrillazione. È significativo che molte di queste morti notturne si verifichino dopo pasti ricchi di glutine o carboidrati o dopo stress fisico e mentale, tutti fattori questi in grado di stimolare l’ingresso intracellulare di potassio.

Sintomi e segni

La sindrome di Brugada si riferisce alla morte nel sonno di giovani adulti quasi esclusivamente di sesso maschile, in una fascia d’età compresa solitamente tra i 25 e i 44 anni, in seguito ad un episodio definito «critico», in genere preceduto da rumori respiratori identificabili in suoni da soffocamento, respiro stertoroso, emissione di bava e morsicatura della lingua. Qualsiasi tentativo di svegliare il soggetto risulta inutile e poiché in alcuni soggetti assistiti con tecniche rianimatorie è stata successivamente evidenziata una fibrillazione ventricolare, si è pensato che questa possa essere la causa ultima di morte, probabilmente precipitata da attivazione simpatica. Nonostante la predilezione per la distribuzione geografica, non è stata riscontrata, almeno nelle popolazioni asiatiche, familiarità.

Quadro polisonnografico

Uno studio clinico-poligrafico condotto in 5 soggetti sani della stessa famiglia nello stesso range di età ha rilevato la presenza di sonnolenza diurna idiopatica in due soggetti, anomalie respiratorie in tre, dei quali uno solo russatore e sporadiche aritmie cardiache notturne o extrasistoli ventricolari o sopraventricolari in quattro soggetti. In tutti, nonostante l’assenza di sintomi, il sonno risultava alterato per ridotta efficienza, anomalie aspecifiche in sonno REM e presenza del pattern alfa-delta, nonché incoordinazione respiratoria.
Una familiarità per la morte improvvisa nel sonno è stata riscontrata anche nella popolazione olandese e correlata all’allungamento dell’intervallo Q-T, con abnorme configurazione dell’onda T in molti membri familiari superstiti.
Più in generale uno studio epidemiologico sulla morte improvvisa nella popolazione finlandese ha evidenziato, anche in assenza di altri fattori di rischio, una particolare propensione alla morte classificata come «cardiovascolare» nei soggetti abituali russatori. Tali decessi, la cui causa autoptica viene rilevata solo presuntivamente, si manifestano prevalentemente tra le 4 e le 8 del mattino.

Diagnosi

La diagnosi può essere posta a seguito del riscontro elettrocardiografico (ECG) delle alterazioni del tracciato. La sindrome di Brugada presenta abitualmente tre differenti espressioni ECG:

  • Il tipo 1 è il cosiddetto “sopraslivellamento del tratto ST coved type“, con un sopraelevamento del punto J di almeno 2 mm e una graduale discesa del segmento ST e un’onda T negativa in V1 e V2. Nelle derivazioni V1-V3 si presenta simile a un blocco di branca destra (RBBB). Diversamente da un vero RBBB, l’onda S nelle derivazioni precordiali di sinistra è assente, o presenta un’ampiezza notevolmente inferiore rispetto all’onda J delle derivazioni precordiali destre. Un allungamento dell’intervallo PR è un altro reperto frequente, unitamente a una deviazione assiale sinistra.
  • Il tipo 2 presenta il cosiddetto saddle-back pattern, con un sopraelevamento del punto J di almeno 2 mm e un sopraslivellamento del tratto ST di almeno 1 mm con un’onda T positiva o bifasica. Il tipo 2 può essere osservato anche in soggetti altrimenti sani.
  • Il tipo 3 presenta il cosiddetto saddle-back pattern con un sopraelevamento del punto J di meno di 2 mm, un sopraslivellamento del tratto ST di meno di 1 mm e un’onda T positiva. Il tipo 3 non è affatto infrequente in soggetti sani, ed è abitualmente ritenuto totalmente aspecifico in assenza di conversione spontanea nel tipo 1.

Questa classificazione proposta a solo a scopo didattico, in quanto non deriva da analisi di casistiche ampie, ma viene riferita a un singolo caso clinico. Recentemente è stato rivalutato il significato delle incisure (notching), nella porzione terminale del QRS o nel tratto ST come segni importanti. È stato anche segnalato come fattore di rischio aggiuntivo la presenza di anomalie anche nelle derivazioni periferiche o laterali. Le stigmate elettrocardiografiche sono evidenziabili anche con la somministrazione degli anti-aritmici di classe Ia, Ic e III e l’incremento della temperatura corporea. Il fenotipo ECG può modificarsi nel corso del tempo in funzione dell’equilibrio autonomico: la stimolazione adrenergica tende a mascherare il reperto ECG, mentre l’incremento del tono vagale lo accentua (in letteratura esiste un case-report di un paziente deceduto durante la rasatura del viso, forse per la stimolazione dei barocettori del glomo carotideo). L’esercizio fisico ha un effetto bifasico: durante lo sforzo per l’incremento del tono adrenergico l’ECG può ritornare nei limiti della norma ma al termine dell’esercizio, con la caduta del tono adrenergico e la persistenza di un’elevata temperatura corporea, le modificazioni ECG classiche possono ripresentarsi. Anche semplici modificazioni della frequenza cardiaca modificano i reperti ECG. Con la bradicardia, il sopraslivellamento del tratto ST è più pronunciato, mentre con la tachicardia, indotte ad esempio con una stimolazione dell’atrio, il sopraslivellamento del tratto ST si riduce. Comunque, è stato osservato anche il contrario. Un altro aspetto elettrocardiografico frequente è la presenza di potenziali tardivi, che confermano la presenza di un disturbo di conduzione. Tali reperti sono stati documentati sia con registrazione endocavitaria sia con tecniche non invasive.

Nei casi sospetti, con ECG basale negativo, può essere indicata l’esecuzione di un test provocativo mediante la somministrazione di Ajmalina o Flecainide, entrambi farmaci antiaritmici di classe I. È importante uno screening cardiovascolare precoce nelle popolazioni a rischio, soprattutto di sesso maschile.

Diagnosi differenziale

Va fatta con le morti nel sonno da causa obiettivabile clinicamente e all’autopsia (cardiaca, cerebrale, respiratoria ecc.).

Terapia

Esistono notevoli controversie riguardo il trattamento della sindrome di Brugada; vi è la possibilità dell’utilizzo di un dispositivo, il defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD), oppure della sola terapia medica con il nadololo. Attualmente l’uso del defibrillatore è indicato in classe Ia in quei pazienti che hanno già sperimentato un episodio di morte improvvisa abortita a causa di aritmie ventricolari maligne (indicazione di classe IA. Altra indicazione IA è la presenza di un ECG tipo 1 e di sincope legata sicuramente ad aritmie ventricolari; al contrario, negli altri casi le indicazioni sono alquanto dibattute. Un regime dietetico adeguato è importante nei soggetti a rischio, come anche la correzione, nei casi idonei, dei deficit elettrolitici e vitaminici documentati.

Terapia farmacologica

Non esiste una terapia farmacologica efficace nel ridurre l’incidenza di morte improvvisa in questi pazienti, tuttavia, esistono dei farmaci anti-aritmici utili, come la chinidina, utile per la sua capacità di inibire la corrente Ito, che è anche l’unico anti-aritmico utile in questi pazienti per la prevenzione della fibrillazione atriale. L’utilizzo dell’isoproterenolo è riservato alla prevenzione in acuto delle recidive aritmiche, quando sia evidente un fenotipo ECG 1 e lo si voglia convertire nei fenotipi 2 o 3. Dati contrastanti esistono sull’impiego del cilostazolo, un inibitore delle fosfodiesterasi di tipo III, utilizzato nelle vasculopatie periferiche per le sue proprietà di antiaggregante e vasodilatatore.

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