Apnea mista nel sonno: diagnosi, esami, polisonnografia

MEDICINA ONLINE POLISONNOGRAFIA Distonia notturna parossistica. Attacchi brevi in corso di sonno (stadio 3). Si evidenzia un evento della durata di 10 secondi.

Un esempio di polisonnografia

L’apnea mista del sonno o “apnea mista nel sonno” o “apnea mista notturna” o “apnea mista durante il sonno” o “sindrome delle apnee miste del sonno” (in inglese “MSP”, acronimo da “Mixed Sleep Apnea”, o “Mixed Apnea Syndrome” o semplicemente “Mixed Apnea”), è una sindrome caratterizzata da pause ripetute della respirazione (apnea) mentre il paziente dorme; le interruzioni della respirazione sono dovute a due distinte problematiche che interessano il paziente sia dal punto di vista pneumologico che neurologico:

  • si verifica un’ostruzione intermittente delle vie aeree superiori. che impedisce il passaggio dell’aria e sottopongono i muscoli della respirazione ad uno sforzo sempre maggiore. L’ostruzione può essere determinata da varie cause, come infezioni o malformazioni delle alte vie aeree;
  • i centri encefalici deputati al controllo della respirazione non inviano temporaneamente l’impulso nervoso respiratorio ai muscoli deputati alla respirazione, col risultato che – per tutta la durata dell’apnea (in genere alcuni secondi) – il soggetto letteralmente smette di respirare. Il meccanismo di generazione della sequenza ventilatoria non è ancora completamente chiaro, ma coinvolge l’integrazione dei segnali neurali da centri di controllo respiratori situati nel tronco encefalico, più in particolare: nel midollo allungato (o “bulbo”) grazie al gruppo respiratorio dorsale ed a quello gruppo respiratorio ventrale; nel ponte a livello del centro pneumotassico e del centro apneustico.

L’apnea mista del sonno fa parte di un gruppo di condizioni denominato “apnea durante il sonno” (in inglese “sleep apnea”). Esistono tre diversi tipi di apnea durante il sonno:

  • apnea ostruttiva durante il sonno (OSA): l’apnea è causata da ostruzione temporanea delle alte vie aeree che impedisce il passaggio dei gas;
  • apnea centrale durante il sonno (CSA): l’apnea è causata da perdita temporanea dell’impulso nervoso respiratorio;
  • apnea mista durante il sonno (MSA, oggetto di questo articolo): l’apnea è causata da perdita temporanea sia dell’impulso nervoso che della pervietà delle vie aeree superiori.

L’apnea mista notturna è accompagnata da una diminuzione della saturazione di ossigeno e può rendere il sonno meno ristoratore, col risultato che il paziente può avere eccessiva sonnolenza diurna ed uno scarso livello di vigilanza, con tutti i rischi che ciò comporta, specie se esso svolge un lavoro pericoloso, dove è necessario mantenere sempre alto il livello di attenzione.

Diagnosi

L’apnea nel sonno viene riconosciuta come un problema da altri soggetti (come il partner del paziente) che testimoniano sulla condizione dell’individuo durante gli episodi, oppure viene sospettata per le varie sequele come il russare, la sonnolenza diurna, l’ipertensione arteriosa. Alcuni strumenti che possono risultare utili per la diagnosi, sono:

  • anamnesi;
  • esame obiettivo;
  • osservazione del paziente durante il sonno;
  • emocromo (esame del sangue);
  • culture per individuare infezioni;
  • ecografia (utile soprattutto indagare gola e tiroide);
  • radiografia, TC e/o risonanza magnetica di cranio e/o torace;
  • spirometria;
  • polisonnografia;
  • test multiplo della latenza del sonno.

La diagnosi definitiva di apnea nel sonno viene fatta grazie alla polisonnografia. Poiché le pause di breve durata si verificano normalmente durante il sonno anche in individui sani, la vera condizione clinica di sleep apnea è definita dall’arresto del respiro della durata di almeno 10 secondi e per almeno 30 episodi in periodo di sonno di 7 ore. Secondo altri criteri, per essere definita “sleep apnea”, si devono avere almeno 10 o 15 episodi per notte, oppure 5 in età pediatrica. Alcuni esperti ricorrono all’indice dell’apnea per determinare la reale esistenza e gravità di questa condizione. Questo indice rappresenta il numero di episodi apnoici/ore di sonno. Un indice 2:5 è considerato un criterio diagnostico per la presenza della sleep apnea. Esso fornisce anche una indicazione circa la gravità della condizione:

  • un numero da 5 a 20 episodi/ora di sonno indica una sleep apnea lieve;
  • un numero compreso tra 21 e 40 episodi/ora indica una sleep apnea moderata;
  • un numero di oltre 40 episodi/ora è indice di sleep apnea grave.

Altre indicazioni della gravità della sleep apnea sono rappresentate da sintomi clinici, come l’eccessiva sonnolenza diurna e la narcolessia.

Anamnesi ed esame obiettivo

I sintomi rilevati all’anamnesi ed i segni rilevati all’esame obiettivo sono stati già discussi in questo articolo: Apnea mista durante il sonno: sintomi e segni

Osservazione del paziente durante la notte

Osservando il paziente durante la notte, si nota come il suo sonno sia disturbato dagli episodi di apnea. Il soggetto tende a russare, muoversi, svegliarsi spesso. Gli episodi di apnea possono presentarsi diversamente in base alla tipologia di apnea:

  • negli episodi di apnea ostruttiva, si possono osservare movimenti spasmodici del torace: è infatti importante ricordare il fatto che mentre nell’apnea centrale i movimenti respiratori del corpo si arrestano (perché a monte manca l’impulso nervoso), nell’apnea ostruttiva il torace non soltanto continua a esercitare i movimenti necessari all’inspirazione (visto che lo stimolo è presente), ma anzi questi movimenti tipicamente diventano anche più pronunciati fino a diventare spasmodici: ciò accade perché il corpo, “avvertendo” l’ostruzione, cerca di “forzare” il blocco rappresentato dalla ostruzione delle alte vie aeree. Gli sforzi respiratori sono spesso perfino esasperati e somigliano a quelli di una persona che sta affogando: i muscoli del torace si contraggono fortemente e l’intero corpo può agitarsi, come se un cuscino immaginario venisse utilizzato per soffocare il paziente;
  • negli episodi di apnea centrale, il torace e l’addome del paziente si fermano del tutto, anziché muoversi al ritmo del respiro come avviene normalmente.

Indagini diagnostiche

Le indagini di laboratorio nel paziente con sleep apnea di solito non sono di grande aiuto per la diagnosi. Gli esami del sangue possono essere del tutto normali. Lo studio della funzione polmonare generalmente non evidenzia anomalie specifiche; tuttavia, la curva dei volumi polmonari può dimostrare una ostruzione variabile della vie aeree extratoraciche. In assenza di pneumopatia di base, la concentrazione di O2 e della CO2 nel sangue durante le ore diurne è di solito normale. Lo studio ecocardiografico durante il giorno può essere normale o può, nei casi gravi, dimostrare segni di cuore polmonare (ad esempio slargamento dell’onda P e deviazione assiale destra): a tal proposito è molto più utile indagare il tracciato ECG eseguito durante la notte, nell’ambito della polisonnografia. Durante le apnee i sensori per il flusso d’aria (airflow), sia sotto il naso (al filtro) sia sopra la rima buccale, mostrano la cessazione del flusso aereo.

Polisonnografia

Per quantizzare obiettivamente il problema delle apnee durante il sonno (ed i disturbi del sonno in generale), il paziente deve essere monitorato in un centro specializzato nei disturbi del sonno. Mentre egli dorme, vengono monitorati vari parametri, tra cui:

  • la respirazione (con respirogramma),
  • l’ossimetria arteriosa,
  • la pHmetria esofagea,
  • l’enurogramma,
  • il fallogramma,
  • la temperatura corporea,
  • il movimento degli occhi (con elettrooculografia, “EOG”),
  • l’attività elettroencefalografica (con elettroencefalografia, “EEG”),
  • l’attività elettrocardiografica (con elettrocardiografia, “ECG”),
  • il movimento degli arti inferiori (con elettromiografia, “EMG”).

I dati generalmente considerati più importanti in caso di apnea durante il sonno, sono quelli ottenuti mediante:

  • respirogramma;
  • ossimetria;
  • elettroencefalogramma (EEG);
  • elettrooculogramma (EOG);
  • elettromiografia (EMG).

Tutti questi parametri sono registrati ininterrottamente per tutta la notte ed il paziente è osservato continuamente da un tecnico del laboratorio. Il nome di tale tecnica è “polisonnografia“. La registrazione è effettuata mediante poligrafo (registratore a canali multipli) ed il tracciato ottenuto è definito “polisonnogramma“. La polisonnografia rappresenta il “gold standard” per identificare il tipo, la gravità e le
conseguenze dell’apnea durante il sonno. Inoltre, la polisonnografia è un mezzo utile anche per valutare gli effetti della terapia dopo che la condizione è stata riconosciuta e il trattamento iniziato. Nei pazienti con OSA, il polisonnogramma dimostra tipicamente frequenti (in alcuni casi molto frequenti, anche oltre 30-40 all’ora) episodi di apnea, durante i quali si verifica l’arresto del flusso di aria attraverso il naso e la bocca, nonostante sia ancora presente lo stimolo respiratorio. Il fatto che sia ancora presente lo stimolo nervoso è una delle caratteristiche che differenza l’apnea notturna ostruttiva da quella centrale (in quest’ultima non c’è ostruzione, ma manca temporaneamente lo stimolo respiratorio). Ciascun episodio di apnea può durare fino a 2 minuti, ma la durata media è tipicamente di 20-30 secondi. Durante questi periodi può anche verificarsi ipossiemia, che può essere dimostrata con ossimetria arteriosa. Nel paziente affetto da pneumopatia che sviluppa l’apnea durante il sonno, un certo grado di ipossia precede sempre la comparsa dell’apnea. Egli può quindi andare incontro ad ipossiemia grave come conseguenza anche di brevi episodi di apnea. Il monitoraggio ECG rivela che un episodio apnoico è quasi costantemente associato a bradicardia, con tachicardia di rebound che si verifica immediatamente dopo il termine dell’apnea. L’elettroencefalogramma dimostra invece frammentazione del sonno, con ridotta quantità di sonno delta ed insorgenza ritardata del sonno REM.

Test multiplo della latenza del sonno

Altro test usato nella diagnosi dei disturbi del sonno è il “test multiplo della latenza del sonno” (o “MLST”, acronimo da Multiple Sleep Latency Test), che identifica il grado di sonnolenza diurna (ipersonnolenza). Il test viene condotto nel seguente modo: il paziente viene invitato a riposare in una stanza oscurata e silenziosa ogni due ore, per 5 volte, durante le normali ore di veglia. Al paziente sarà consentito dormire, se  si addormenta, per soli 10-20 minuti. Durante questo breve periodo di sonno o di riposo il paziente è monitorato per gli stessi parametri registrati durante la polisonnografia  notturna. La latenza del sonno è quell’intervallo tra il momento in cui il paziente si adagia sul letto e l’insorgenza del sonno. Un valore durante il giorno inferiore a 5 minuti è abnorme ed indica una eccessiva sonnolenza diurna. Due cause comuni della ipersonnolenza durante le ore del giorno sono la sleep apnea e la narcolessia.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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