Stenosi e insufficienza tricuspidale: cause, sintomi, diagnosi e terapia

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Stenosi tricuspidale

La stenosi tricuspidale o stenosi della tricuspide (in inglese “tricuspid stenosis” da cui l’acronimo “TS”) è una valvulopatia, cioè una patologia che interessa una valvola cardiaca, caratterizzata da un restringimento che interessa la valvola tricuspidale, anche chiamata tricuspide, che – quando aperta – permette il passaggio di sangue dall’atrio destro ed il ventricolo destro. È una valvulopatia poco frequente ed è il più delle volte di origine reumatica. E’ causata anche da patologia mitralica e/o aortica; altre rare cause comprendono la sindrome da carcinoide, le anomalie valvolari congenite e i tumori o le vegetazioni dei lembi. La restrizione dell’ostio della tricuspide causa una aumento del gradiente di pressione tra atri e ventricolo. Date le basse pressioni a monte della valvola mitralica un gradiente diastolico anche di 5 mmHg può causare una congestione venosa rilevante, che si manifesta con turgore delle giugulari, epatomegalia, edemi declivi e ascite. Analogamente alla stenosi della valvola mitrale, la stenosi tricuspidale è più frequente nelle donne che negli uomini e tende ad essere una patologia lentamente progressiva. I pazienti generalmente presentano sintomi e segni di insufficienza cardiaca destra, come affaticamento, rigonfiamento addominale ed edema periferico. La diagnosi si serve soprattutto di anamnesi, esame obiettivo, ecografia ed ECG. All’esame obiettivo, può essere presente un’onda a venosa giugulare prominente, se il paziente è in ritmo sinusale, che può essere confusa con una pulsazione arteriosa. Inoltre, si può avvertire alla palpazione del fegato una pulsazione presistolica palpabile, che coincide con la contrazione atriale. All’auscultazione, i reperti della TS possono non essere rilevati in conseguenza della presenza di patologia della valvola mitrale e aortica. Tuttavia, può essere udibile sul margine sternale sinistro uno schiocco di apertura, seguito da un lieve soffio diastolico ad alta frequenza. A differenza della stenosi della valvola mitralica, il soffio della stenosi tricuspidale ha una durata più breve ed è accentuato con l’inspirazione. La stenosi tricuspidale può essere diagnosticata attraverso ecocardiografia con colordoppler e con cateterismo del ventricolo destro. Poiché il cuore destro è un sistema a bassa pressione, il gradiente medio attraverso la valvola tricuspide può essere piuttosto piccolo e ciononostante clinicamente importante. La stenosi della tricuspide non è particolarmente grave , e risulta tollerata per molto tempo. Ovviamente peggiora in compresenza di valvulopatia della mitrale. Il trattamento, nei casi severi, è chirurgico: spesso si deve ricorrere alla sostituzione valvolare. Nei casi lievi, è possibile aspettare monitorando la situazione.

Insufficienza tricuspidale

L’insufficienza tricuspidale o insufficienza della tricuspide o rigurgito tricuspidale (in inglese “tricuspid regurgitation” da cui l’acronimo “TR”) è una valvulopatia, cioè una patologia che interessa una valvola cardiaca, caratterizzata dalla mancata continenza che interessa la valvola tricuspidale, anche chiamata tricuspide, che permette il passaggio di sangue dall’atrio destro ed il ventricolo destro. Nell’insufficienza tricuspidale parte del sangue passato dall’atrio destro al ventricolo destro, anziché permanere in quest’ultimo, rifluisce in modo anomalo nuovamente nell’atrio. L’insufficienza tricuspidale è il più delle volte causata da dilatazione del ventricolo destro e dell’annulus tricuspidale, che possono comparire con un’insufficienza cardiaca destra di qualsiasi natura. Altre cause comprendono la sindrome di Marfan, l’endocardite infettiva, il lupus eritematoso sistemico, i tumori cardiaci (in particolare il mixoma), le febbri reumatiche, la sindrome da carcinoide, le anomalie congenite e i traumi alla parete toracica.
In assenza di ipertensione polmonare, la TR è in genere ben tollerata e può risultare asintomatica. Se è presente disfunzione ventricolare destra, al contrario, i pazienti saranno sintomatici e presenteranno in genere sintomi di scompenso cardiaco destro, tra cui edema, affaticamento, debolezza, pulsazioni nelle vene del collo, ortopnea. La diagnosi si serve soprattutto di anamnesi, esame obiettivo, ecografia, rx torace ed ECG. All’esame obiettivo le vene giugulari sono distese ed è in genere presente una onda v prominente. E’ possibile rinvenire il segno di Rivero-Carvallo. La congestione epatica è comune ed è spesso associata ad una pulsazione sistolica palpabile. Il soffio della TR è ad alta frequenza e olosistolico, ed è udito meglio lungo il margine sternale. Manovre che aumentano il ritorno venoso, come inspirazione o innalzamento degli arti inferiori, accentuano il soffio e sono utili nel differenziare i soffi derivanti da TR da quelli conseguenti a MR o provenienti dal tratto di efflusso aortico. Se la TR è acuta, il soffio è in genere dolce e presente soltanto in protosistole. Gli esami usati per valutare la valvulopatia sono: ecografia cardiaca con colordoppler, radiografia del torace (cardiomegalia, ascite ed ingrossamento del ventricolo destro che diventa sporgente), cateterismo cardiaco, angiografia coronarica, elettrocardiogramma. Una TR correlata ad ipertensione polmonare e disfunzione ventricolare destra in genere migliorerà significativamente con il trattamento della causa sottostante. Il trattamento in assenza di sintomi (o con pochi sintomi) può essere non necessario. Alcuni pazienti possono essere operati per riparare o sostituire la valvola danneggiata, i pazienti con insufficienza tricuspidale dovuta a malfunzionamento del ventricolo vengono trattati con diuretici. La riparazione dell’annulus tricuspidale (annuloplastica) può ripristinare la competenza della valvola tricuspide nei pazienti con sintomi persistenti nonostante il trattamento. Nei soggetti con una condizione patologica primaria dei lembi, può essere necessaria la sostituzione della valvola tricuspide.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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