Anatomia macroscopica del cuore, sistema circolatorio e circolazione coronarica

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Il cuore si compone di quattro camere, due atri e due ventricoli che formano due pompe separate organizzate in parallelo e in serie. Gli atri sono camere di capacitanza a bassa pressione che funzionano principalmente per accumulare il sangue durante la contrazione ventricolare (sistole) e successivamente per fornire sangue ai ventricoli durante il rilasciamento ventricolare (diastole). I due atri sono separati da un sottile setto interatriale. I ventricoli sono camere ad alta pressione responsabili del pompaggio del sangue attraverso i polmoni e ai tessuti periferici. Poiché la pressione generata dal ventricolo sinistro è maggiore di quella generata dal ventricolo destro, il miocardio ventricolare di sinistra è più spesso di quello di destra. I due ventricoli sono separati dal setto interventricolare, che è una struttura membranosa nella sua porzione superiore, spessa e muscolare nelle porzioni mediale e distale.

Valvole cardiache

Le valvole atrioventricolari (AV) separano gli atri dai ventricoli. La valvola mitrale è una valvola a due lembi che separa l’atrio e il ventricolo di sinistra. La valvola tricuspide è una valvola a tre lembi e separa l’atrio dal ventricolo di destra. Forti corde (chordae tendineae) fissano le porzioni ventricolari di queste valvole ai muscoli papillari dei rispettivi ventricoli. I muscoli papillari sono estensioni del miocardio normale che si proiettano nelle cavità ventricolari e sono importanti per la chiusura ottimale delle valvole. Le valvole semilunari separano i ventricoli dalle camere arteriose: la valvola aortica separa il ventricolo sinistro dall’aorta e la valvola polmonare separa il ventricolo destro dall’arteria polmonare. Queste valvole non hanno corde; sono piuttosto valvole fibrose i cui bordi si sovrappongono perfettamente, garantendo così una chiusura efficiente. Ciascuna delle quattro valvole è circondata da un anello fibroso, o annulus, che fa parte del supporto strutturale del cuore. Una volta aperte, le valvole permettono al sangue di fluire liberamente nella camera cardiaca o nel vaso adiacente. Una volta chiuse, le valvole impediscono efficacemente al sangue di refluire nella camera di provenienza.

Per approfondire:

Pericardio

Il pericardio, una membrana sottile e a doppio strato, circonda il cuore. Il pericardio viscerale aderisce al cuore e ne costituisce la superficie esterna, o epicardio. Tale superficie esterna è separata dal pericardio parietale dallo spazio pericardico che contiene normalmente meno di 50 ml di liquido. Il pericardio parietale è collegato allo sterno, alla colonna vertebrale e al diaframma che servono a stabilizzare il cuore nella gabbia toracica. Il liquido pericardico fisiologicamente lubrifica le superfici di contatto e limita il contatto tessuto superficie durante la contrazione del miocardio. Inoltre, il pericardio normalmente modula le interazioni interventricolari durante il ciclo cardiaco.

Per approfondire:

Circolazione arteriosa sistemica e polmonare

Rappresentazione schematica della circolazione sistemica e polmonare. Il sistema venoso contiene, in ogni momento, la massima quantità di sangue ed è altamente distensibile, potendo allocare ampi volumi ematici (capacitanza elevata). Il sistema arterioso comprende l’aorta, le arterie e le arteriole. Le arteriole sono piccole arterie muscolari che regolano la pressione arteriosa tramite il cambiamento di tono (resistenza).

Sistema circolatorio sistemico e polmonare

Il sistema circolatorio si compone di due reti vascolari distinte e parallele, ovvero le reti arteriose e venose che si ricongiungono attraverso i letti capillari degli organi bersaglio periferici (vedi immagine qui in alto). Il sangue deossigenato proviene dai tessuti periferici ed entra nell’atrio destro attraverso le
vene cave superiori e inferiori. Il sangue che scorre dal cuore stesso entra nell’atrio destro attraverso il seno coronarico. Questo sangue si mescola nell’atrio destro durante la sistole ventricolare e poi passa attraverso la valvola tricuspide e nel ventricolo destro durante la dia stole ventricolare. Quando il ventricolo destro si contrae, il sangue è pompato attraverso la valvola polmonare e nell’arteria polmonare principale, che poi si biforca nelle arterie polmonari destra e sinistra quando questi rami entrano nei rispettivi polmoni. Dopo successive biforcazioni, il sangue fluisce nei capillari polmonari, in cui l’anidride carbonica è scambiata con l’ossigeno attraverso la membrana alveolo-capillare. Il sangue ossigenato scorre quindi dai polmoni nelle quattro vene polmonari, che si svuotano nell’atrio sinistro. Durante la diastole ventricolare, il sangue passa attraverso la valvola mitrale aperta e nel ventricolo sinistro. Durante la contrazione ventricolare, il sangue è spinto attraverso la valvola aortica e nell’aorta e successivamente è trasportato ai vari organi, dove l’ossigeno e le sostanze nutritive sono scambiate con l’anidride carbonica e i prodotti metabolici di scarto.

Circolazione coronarica

Arterie coronarie principali e relativi rami

Circolazione coronarica

Il cuore riceve il sangue attraverso le arterie coronarie destra e sinistra (vedi immagine qui in alto). Esse costituiscono i primi rami arteriosi dell’aorta, che originano da rigonfiamenti della radice aortica denominati seni di Valsalva. L’arteria coronaria principale sinistra proviene dal seno di Valsalva sinistro ed è un vaso corto che si biforca nelle arterie coronarie anteriore discendente sinistra (Left Anterior Descending, LAD) e circonflessa sinistra (Left Circumflex, LCx). La LAD scorre attraverso la superficie del cuore nel solco interventricolare anteriore verso l’apice. Fornisce il sangue al ventri colo sinistro anteriore e anterolaterale attraverso i suoi rami diagonali e ai due terzi anteriori del setto interventricolare attraverso i suoi rami settali. La LCx scorre posteriormente nel solco AV di sinistra (fra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro) e fornisce il sangue alla porzione laterale del ventricolo sinistro attraverso i rami marginali ottusi, così come si ramifica verso l’atrio sinistro. L’arteria coronaria destra (Right Coronary Artery, RCA) proviene dal seno di Valsalva destro e scorre verso il solco AV destro fino a un punto in cui i solchi AV destro e sinistro e il solco interventricolare inferiore vengono a contatto, la crux del cuore. La RCA si ramifica con i rami atriali nell’atrio destro e i rami marginali acuti nel ventri colo destro. Il rifornimento di sangue alle porzioni diaframmatica e posteriore del ventricolo sinistro varia. Nell’85% degli individui, la RCA si biforca a livello della crux, nell’arteria coronaria discendente posteriore (Posterior Descending Artery, PDA), che viaggia nel solco interventricolare inferiore per irrorare la parete ventricolare inferiore sinistra e il terzo inferiore del setto interventricolare e nei rami ventricolari posteriori di sinistra (Posterior Left Ventricular, PLV), che irrorano il ventricolo posteriore sinistro. Questo percorso è chiamato circolazione destra dominante. Nel 10% degli individui, la RCA termina prima di raggiungere la crux e la LCx fornisce sangue a PLV e PDA. Questo percorso è chiamato circolazione sinistra dominante. Negli altri individui, la RCA dà origine alla PDA e la LCx dà origine alla PLV nella cosiddetta circolazione co-dominante. L’irrorazione del nodo senoatriale (SA) può provenire dalla RCA (60%) o dalla LCx (40%), mentre l’arteria dominante irrora il nodo AV. La comprensione dell’anatomia delle arterie coronarie e della distribuzione del sangue permette al clinico di definire la posizione di una patologia dell’arteria coronaria in base all’anamnesi, a esami fisici e non invasivi, quali l’elettrocardiografia (ECG), l’ecocardiografia e la ventricolografia con radionuclide. Piccoli vasi, denominati vasi collaterali, interconnettono le arterie coronarie normali. Tali vasi non sono funzionanti nel miocardio normale perché non si crea nessun gradiente pressorio attraverso questi. Tuttavia, in condizioni di stenosi severa o di occlusione completa di un’arteria coronaria, la pressione nel vaso distale alla stenosi diminuisce e si sviluppa un gradiente nel vaso collaterale, con conseguente flusso di sangue attraverso il vaso collaterale stesso. Lo sviluppo di vasi collaterali è direttamente correlato alla severità della stenosi coronaria e può essere stimolato da ischemia, da ipossia e da una varietà di fattori di crescita. Col tempo, questi vasi possono raggiungere fino a l mm di diametro interno e sono quasi indistinguibili dalle arterie coronarie funzionanti della stessa dimensione.
La maggior parte del drenaggio venoso dal cuore si verifica attraverso il seno coronario, che scorre nel setto AV e si svuota nell’atrio destro. Una piccola quantità di sangue dalla parte destra del cuore si svuota direttamente nell’atrio destro attraverso le vene di Tebesio e le piccole vene del miocardio anteriore.

Per approfondire:

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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