Il pericardio è una struttura sacculare protettiva che circonda il cuore ed è costituito da due foglietti: il pericardio parietale (lo strato esterno fibroso) e quello viscerale (lo strato interno, a contatto con la superficie miocardica). I due foglietti delimitano lo “spazio pericardico“, che contiene 5-15 ml di fluido: quando tale liquido si accumula in modo anomalo, si parla di “versamento pericardico“. Le conseguenze emodinamiche di un versamento pericardico sono molto varie e sono associate in particolare alla velocità di accumulo del liquido piuttosto che all’estensione del versamento. Se il liquido si accumula lentamente, lo spazio pericardico può accogliere sino a 2 litri di liquido senza un incremento significativo della pressione pericardica, mentre un versamento che si accumula rapidamente, come nell’emopericardio causato da
trauma, può provocare un tamponamento cardiaco anche con una raccolta esigua di liquido, ad esempio con 100-200 ml. Il versamento pericardico può essere sieroso (talvolta con filamenti di fibrina), ematico o purulento.

Cause e fattori di rischio

Sono molto numerose le possibili cause di versamento pericardico ma nella maggior parte dei casi esso è causato da una pericardite (infiammazione del pericardio), determinata spesso a sua volta da infezioni virali e meno spesso da batteri, funghi o parassiti. Tra le cause di versamento pericardico, ricordiamo:

• Pericardite
• Tumori cardiaci
• Infarto miocardico
• Influenza
• Insufficienza renale
• Ipotiroidismo
• Istoplasmosi
• Leucemia
• Linfoma
• Tubercolosi
• Tumore al fegato
• Tumore al polmone
• AIDS
• Amiloidosi
• Artrite reumatoide
• Cancro al seno
• Echinococcosi
• Eritroblastosi Fetale
• Febbre di Lassa
• Lupus eritematoso sistemico
• Melanoma
• Mesotelioma pleurico
• Miocardite
• Mixoma
• Mononucleosi
• Sindrome di Sjögren
• Scompenso cardiaco
• Toxoplasmosi.

Sintomi e segni

Sebbene i sintomi possano dipendere da un processo patologico sottostante (per esempio tubercolosi, artrite reumatoide, ipotiroidismo), un versamento pericardico emodinamicamente non significativo è generalmente asintomatico. Se il versamento pericardico è abbondante, al contrario può provocare una pressione toracica o sintomi correlati a compressione delle strutture adiacenti, per esempio:

• tosse;
• raucedine;
• dispnea;
• mancanza di forze;
• disfagia.

Diagnosi

In un paziente con un piccolo versamento pericardico, l’esame obiettivo risulta spesso normale. Se il versamento è cospicuo, l’impulso apicale può essere difficile da auscultare e i toni cardiaci sono ovattati. All’esame radiografico del torace, la silhouette cardiaca può essere dilatata senza congestione vascolare polmonare. Quando è presente liquido pericardico in quantità elevate, il voltaggio dei complessi QRS all’ECG può risultare diminuito. Inoltre, l’ampiezza dei complessi QRS può variare da un battito all’altro (alternanza del QRS), anomalia che si ritiene essere secondaria a modificazioni dell’asse elettrico per il movimento del cuore all’interno del sacco pericardico. L’ecocardiografia è un test sensibile per individuare il versamento pericardico e fornisce una valutazione precisa della sua entità, localizzazione
e significato emodinamico. La tomo grafia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) sono tecniche emergenti che vengono impiegate per determinare la causa attraverso la caratterizzazione potenziata dei tessuti e la valutazione delle strutture circostanti. I casi non sospettati di versamento
pericardico vengono scoperti per caso quando questi studi di imaging vengono prescritti per altre indicazioni. Il drenaggio del liquido pericardico tramite aspirazione percutanea con ago sottile (pericardiocentesi) può essere eseguito per ragioni diagnostiche e terapeutiche. In linea generale, la pericardiocentesi di solito ha scarso valore prognostico e deve essere riservata per i pazienti con versamenti pericardici persistenti (>2 settimane) o pericardite purulenta sospetta o tubercolotica. La pericardiocentesi è in genere eseguita nel laboratorio di cateterismo cardiaco sotto guida fluoroscopiea o ecocardiografica. L’analisi di laboratorio del liquido è importante per determinare se il versamento è trasudativo o essudativo, con esame complementare e coltura per la ricerca di microrganismi. Inoltre, viene eseguito un esame citologico per escludere un tumore maligno, e sono misurati i trigliceridi
per ricercare evidenze di versamento chiloso che può derivare da un danno del dotto toracico. Quando si sospetta la presenza di tubercolosi, la diagnosi è confermata se nel liquido si individuano livelli elevati di adenosina deaminasi. Nel caso in cui la diagnosi rimanga incerta dopo che il liquido è stato analizzato, un campione di tessuto pericardico può essere prelevato mediante escissione chirurgica. L’esame tissutale è particolarmente importante per il versamento che deriva da processi infettivi cronici perché il liquido pericardico da solo identifica il microrganismo in una minoranza di pazienti. La pericardiocentesi a fini terapeutici è eseguita per rimuovere il liquido in eccesso nei pazienti con versamenti derivanti da sintomi significativi o evidenza di compromissione emodinamica. Tuttavia, per i pazienti con versamenti recidivanti o saccati, la pericardiotomia (finestra pericardica) può fornire un mezzo efficace di drenaggio.

Terapia

Il trattamento per versamenti pericardici asintomatici è mirato alla patologia sotto stante e, a sua volta, la prognosi dipende da quest’ultima. Il versamento pericardico causato dall’invasione neoplastica ha una prognosi prudente, mentre quelli causati da infezioni trattabili, patologie del tessuto connettivo o ipotiroidismo spesso si risolvono con una terapia farmacologica appropriata. Alcuni versamenti rispondono a un ciclo breve di FANS o colchicine, in particolare in caso di sospetta pericardite virale.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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