Aneurisma dell’aorta addominale: cause, sintomi, diagnosi e terapie

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Molti pazienti mi chiedono, con profondo timore ed ansia, cosa sia l’aneurisma dell’aorta addominale. Oggi facciamo un po’ di chiarezza su questa patologia. Un aneurisma dell’aorta addominale è una dilatazione patologica permanente, una sorta di rigonfiamento simile ad una pallina, che interessa la parete della più grande arteria dell’addome. Sebbene le cause precise siano al momento ignote, la comunità scientifica ritiene che l’insorgenza di un aneurisma addominale sia favorita da diversi fattori, quali ipertensione, invecchiamento, fumo di sigaretta ecc.
I sintomi, quando presenti, consistono in una strana sensazione pulsante a livello dell’ombelico, accompagnata da dolore addominale persistente e dolore lombare.
Per una diagnosi precisa, oltre all’esame obiettivo, occorrono solitamente un’ecografia addominale, una TAC e/o una risonanza magnetica nucleare. La terapia prevede l’intervento chirurgico, il quale viene generalmente praticato solo in caso di aneurismi di grandi dimensioni.
 
Che significa la parola “aneurisma”?
Un aneurisma è una dilatazione patologica di un vaso sanguigno, generalmente un’arteria. I problemi per la salute derivano dal fatto che, una volta dilatatasi, la parete vasale si indebolisce e può rompersi con facilità; in caso di rottura, la perdita di sangue che ne consegue può essere massiva e portare anche alla morte. Inoltre, anche se non dovesse rompersi, un aneurisma di grandi dimensioni può comunque pregiudicare la corretta circolazione sanguigna e favorire la formazione di coaguli sanguigni o di trombi.
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Cos’è l’aorta?
L’aorta è il vaso arterioso più grande e importante del corpo umano. Origina direttamente dal cuore (ventricolo sinistro) e, grazie alle sue innumerevoli ramificazioni, diffonde il sangue verso ogni distretto anatomico: testa, arti superiori, organi dell’addome e arti inferiori. A livello puramente didattico, l’aorta viene distinta in due principali segmenti: aorta toracica e aorta addominale.
 
Cos’è un aneurisma dell’aorta addominale?
Un aneurisma dell’aorta addominale, detto più semplicemente aneurisma addominale o AAA, è un rigonfiamento patologico di una porzione del tratto di aorta passante per l’addome (vedere figura 1).
Come per ogni altro aneurisma, la parete aortica interessata dal rigonfiamento è fragile e può rompersi con relativa facilità, provocando una grave perdita di sangue. Per dare un’idea della gravità degli aneurismi addominali, si pensi che il 70-90% dei casi di rottura spontanea si conclude con la morte del soggetto colpito. Insieme agli aneurismi cerebrali, quelli che interessano l’aorta addominale sono gli aneurismi che più mettono in pericolo la vita di un individuo.
 
Aneurisma dell'aorta addominale
Figura 1: illustrazione raffigurante un aneurisma (rigonfiamento) dell’aorta addominale

Diametro dell’aorta, normale e patologico

  • In condizioni normali, nell’adulto, il diametro dell’aorta addominale misura circa 20 millimetri (cioè 2 centimetri).
  • Si parla di aneurisma addominale quando il rigonfiamento aortico raggiunge almeno i 30 millimetri (ovvero 3 centimetri) di diametro.
  • L’aneurisma è ritenuto di grandi dimensioni quando raggiunge un diametro di 55 millimetri (5,5 centimetri).

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Dove sono localizzati più frequentemente gli aneurismi addominali?

Gli aneurismi addominali possono insorgere in vari punti dell’aorta addominale: sotto, sopra e allo stesso livello dei reni (rispettivamente posizione sottorenale, sovrarenale e pararenale), e in prossimità della diramazione che porta alle arterie iliache. Secondo una ricerca statistica, il 90% degli aneurismi dell’aorta addominale è sottorenale. Va ricordato ai lettori che l’aorta può essere interessata da un aneurisma anche ad altri livelli dell’aorta, come ad esempio a livello toracico: in questo caso si parla di aneurisma dell’aorta toracica.

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 Epidemiologia

La formazione di un aneurisma addominale è assai più frequente tra gli individui di età avanzata (N.B: sopra i 65 anni, si osserva un aumento sensibile del numero di casi), tra i fumatori e tra i soggetti affetti da ipertensione arteriosa.
Inoltre, si è notato che gli uomini sono più colpiti delle donne e che la razza maggiormente interessata è quella caucasica.
Secondo alcuni studi statistici, gli uomini di età superiore ai 65 anni hanno dall’1 al 3% di probabilità di andare incontro alla rottura di un AAA.
Come si è detto, la mortalità in caso di rottura di un aneurisma addominale è assai elevata (tra il 70 e il 90%).

Quali sono le cause dell’aneurisma dell’aorta addominale?

La causa precisa che porta alla formazione di un aneurisma dell’aorta addominale è sconosciuta.
Molti medici, tuttavia, concordano nell’attribuire un ruolo fondamentale a fattori di rischio come:

  • L’invecchiamento. La parete dei vasi sanguigni è composta da elastina e collagene. La prima assicura elasticità ai vasi; la seconda ne garantisce la forza e la resistenza alle sollecitazioni.
    E’ ormai assodato che l’invecchiamento determini una perdita progressiva sia di elastina che di collagene; ciò irrigidisce e rende più fragile la parete vasale, pertanto è anche più facilmente soggetta a dilatazioni permanenti e rotture.
  • L’aterosclerosi. Si tratta di una malattia degenerativa che interessa le arterie di medio e grosso calibro e che dipende da numerosi fattori di rischio (quali fumo, obesità, diabete, sedentarietà ecc.).
    L’aterosclerosi è caratterizzata dall’accumulo, sulla parete interna dei vasi, di depositi di grasso e di altre sostanze (i cosiddetti ateromi o placche aterosclerotiche); questi, una volta infiammati, possono rompersi e provocare sanguinamento. A tale emorragia fa seguito il normale processo di coagulazione, che, però, quando avviene all’interno dei vasi e in prossimità di ciò che rimane degli ateromi, può avere pericolose conseguenze: possono infatti formarsi trombi o coaguli sanguigni, che vanno a sommarsi alla placca aterosclerotica ostacolando il normale flusso ematico.
  • L’ipertensione. L’alta pressione arteriosa è scatenata da numerosi fattori, tra cui: il sovrappeso, l’obesità, la sedentarietà, il fumo di sigaretta, l’invecchiamento, lo stress, una certa predisposizione genetica, l’ipercolesterolemia ecc. Di conseguenza, tutte queste situazioni sono anche fattori favorenti un aneurisma dell’aorta addominale.
  • Il fumo di sigaretta. Il fumo di sigaretta, sia attivo che passivo, oltre a danneggiare direttamente le arterie, favorisce anche la formazione di ateromi e l’innalzamento della pressione arteriosa.
  • La vasculite. È il termine medico che indica un’infiammazione delle pareti dei vasi sanguigni. Può essere provocata da un’infezione, un’allergia, alcuni tipi di tumore, alcune malattie autoimmuni o certi farmaci.
  • Una determinata predisposizione genetica. Gli individui che hanno una storia familiare di aneurisma addominale sono predisposti a sviluppare tali disturbi con maggiore facilità e prima del solito (cioè prima dell’età soglia di 65 anni). Ciò ha indotto a pensare che giochi un ruolo fondamentale anche la componente genetica.
Di solito, i fattori sopradescritti agiscono di concerto, cioè insieme. Pertanto, è più facile che un individuo sviluppi un aneurisma se è contemporaneamente fumatore e affetto da ipertensione oppure se è fumatore, obeso, predisposto geneticamente al problema ecc.
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Quali sono i sintomi, segni e complicazioni dell’aneurisma dell’aorta addominale?
L’aneurisma dell’aorta addominale è spesso asintomatico (cioè privo di sintomi evidenti): secondo alcune indagini statistiche, infatti, circa 7 individui affetti su 10 non manifestano alcun disturbo degno di nota.
Nei rimanenti casi, in cui è invece sintomatico, l’aneurisma addominale può causare:

  • Una strana sensazione pulsante a livello dell’ombelico.
  • Un dolore profondo e costante all’interno dell’addome o su un lato soltanto (la sensazione dolorosa è dovuta alla pressione che la dilatazione, creata dall’aneurisma, esercita sulle strutture anatomiche adiacenti).
  • Un dolore alla zona lombare.

E’ importante notare che spesso la presenza o meno di sintomi è legata alla grandezza e alla velocità di crescita dell’aneurisma addominale. In genere, infatti, gli aneurismi asintomatici sono di dimensioni ridotte e a sviluppo lento, mentre gli aneurismi sintomatici sono per lo più di dimensioni notevoli e a crescita rapida.

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 Quando rivolgersi al medico e chi deve controllarsi con maggiore frequenza?

Qualora si avvertano uno o più dei sintomi prima elencati, è buona norma contattare il proprio medico. Inoltre, se per qualche ragione si è un soggetto fortemente a rischio, è altrettanto opportuno sottoporsi a controlli periodici; per esempio, si consiglia una visita specialistica a:

  • I grandi fumatori, aventi 65 anni o di più
  • Le persone dai 65 anni in su, di sesso maschile e affette da ipertensione
  • I fumatori con una storia familiare di aneurisma dell’aorta addominale
  • Gli uomini con una storia familiare di AAA, affetti da obesità

Complicazioni degli aneurismi dell’aorta addominale

Gli aneurismi dell’aorta addominale, specie se di grandi dimensioni, possono rompersi e provocare emorragie così importanti e consistenti da portare anche alla morte dell’individuo.
I sintomi e i segni solitamente provocati dalla rottura di un aneurisma addominale sono:

  • Dolore intenso e persistente a livello addominale e lombare
  • Dolore che si irradia dalla zona lombare alle gambe
  • Intensa sudorazione
  • Giramenti di testa
  • Nausea e vomito
  • Ipotensione (cioè bassa pressione arteriosa)
  • Polso veloce
  • Perdita di conoscenza
  • Difficoltà respiratorie

Un’altra seria conseguenza, che può avere luogo a seguito di un aneurisma addominale, consiste nella più facile formazione di emboli all’interno del sistema vascolare.
Gli emboli sono, quasi sempre, dei coaguli di sangue capaci di spostarsi dalla sede d’origine (in questo caso l’aneurisma) ad altre arterie contigue di diametro inferiore, situate per esempio nelle gambe, nei piedi o negli organi addominali (rene, fegato ecc); una volta raggiunto un vaso di diametro sufficientemente piccolo da impedirne l’avanzamento, l’embolo blocca come un tappo il flusso di sangue locale.

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Dimensione della dilatazione e probabilità di rottura dell’aneurisma

    • 40 mm – 55 mm: la probabilità di rottura è pari a un 1%
    • 55 mm – 60 mm: la probabilità di rottura è pari a un 10%
    • 60 mm – 69 mm: la probabilità di rottura è pari a un 15%
    • 70 mm – 79 mm: la probabilità di rottura è pari a un 35%
    • 80 mm o di più: la probabilità di rottura è pari a un 50%

Diagnosi di aneurisma dell’aorta addominale

Un medico può accorgersi della presenza di un aneurisma addominale anche con un semplice esame obiettivo, in quanto, al fonendoscopio, può avvertire un rumore particolare e del tutto caratteristico.
Tuttavia, per poter delineare le precise caratteristiche dell’aneurisma (dimensioni, posizione, gravità ecc) occorrono diverse procedure diagnostiche, assai più precise, come l’ecografia addominale, la TAC e la risonanza magnetica nucleare.Attenzione: l’esame obiettivo è attendibile nella maggior parte dei casi; tuttavia, se l’aneurisma dell’aorta addominale è piccolo, il medico potrebbe non percepire alcun rumore indicativo. Pertanto, senza ulteriori indagini, il problema rimane inosservato.

Ecografia addominale

Figura 2: sonda per esecuzione di un’ecografia addominale.

Ecografia addominale

L’ecografia addominale è un esame strumentale sufficientemente esauriente e privo di pericolosità. L’indagine prevede l’uso di una sonda a ultrasuoni, la quale, una volta appoggiata sulla cute del paziente, è in grado di proiettare su un monitor gli organi interni di quest’ultimo.
Nel punto in cui appoggia la sonda, il medico spalma del gel, che serve soltanto a migliorare la qualità delle immagini.
In caso di aneurisma addominale, l’ecografia permette non solo di localizzare il punto esatto della dilatazione, ma anche di misurarne il diametro.

TAC

La TAC (tomografia assiale computerizzata) fornisce delle immagini chiare degli organi interni, mostrando minuziosamente l’aspetto dell’aorta e degli altri vasi arteriosi che da essa dipartono.

Tac aneurisma aortico

Figura 3: immagine ottenuta tramite  TAC che mostra un aneurisma dell’aorta addominale.

E’ minimamente invasiva, in quanto espone il paziente a una dose minima di raggi X, che sono radiazioni ionizzanti e quindi nocive se il paziente si sottopone spesso a questo tipo di indagine.

Risonanza magnetica

Grazie alla creazione di campi magnetici, la risonanza magnetica nucleare fornisce un’immagine precisa degli organi contenuti nell’addome, compresi l’aorta e le sue prime ramificazioni. Non è invasiva e non prevede l’utilizzo di radiazioni nocive per l’uomo.

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Terapia dell’aneurisma dell’aorta addominale

Il solo modo per poter curare un aneurisma dell’aorta addominale è intervenire con un’operazione chirurgica ad hoc.
Tuttavia, bisogna specificare che la chirurgia è riservata soltanto ai pazienti con aneurismi di diametro superiore ai 55 millimetri (5,5 centimetri).
Infatti, quando la dilatazione aortica è di dimensioni ridotte, è preferibile limitarsi al principio del “guardare e aspettare” (o principio della “sorveglianza”).

Perché non operare gli aneurismi più piccoli?
L’operazione chirurgica per la risoluzione di un aneurisma addominale è molto delicata e il rischio che il paziente muoia durante la sua esecuzione è concreto. Pertanto, viene praticata solo quando il rischio di morte per rottura dell’aneurisma è superiore al rischio di morte per le complicazioni legate all’intervento chirurgico. In altre parole, i medici decidono di operare solo se la presenza dell’aneurisma è considerata più insidiosa della pratica operatoria.
Come anticipato, gli aneurismi addominali più pericolosi sono quelli di grandi dimensioni.

Cosa significa il principio del “guardare ed aspettare”?
Il principio del “guardare e aspettare” consiste nel sottoporre il paziente a un’ecografia addominale ogni 6-12 mesi. Secondo i medici, questo è un ottimo modo per monitorare la situazione e accorgersi per tempo di un’eventuale ingrandimento della dilatazione.

Quali sono i trattamenti chirurgici attualmente disponibili?
Per riparare l’aorta addominale colpita da aneurisma, attualmente esistono due principali opzioni chirurgiche: la procedura tradizionale (figura 4) e la procedura endovascolare (figura 5).
 
Trattamento aneurisma aortico
Figura 4: procedura tradizionale, “a cielo aperto”. Il materiale sintetico, impiantato a sostituzione del tratto di aorta colpito dall’aneurisma, è saldato alle estremità mediante
cuciture.
 Aneurisma aortico addominale cura endovascolare
Figura 5: procedura endovascolare. Lo stent è introdotto all’interno dell’aorta e rinforza la parete vascolare più fragile del normale.

La procedura tradizionale, o “a cielo aperto”.
Consiste nel rimuovere la sezione di aorta interessata dall’aneurisma, per poi sostituirla con una struttura di forma analoga ma di materiale sintetico. In altre parole, il chirurgo esegue una sorta di trapianto.
Tale approccio è molto invasivo, perché prevede l’incisione dell’addome e di un vaso arterioso importante come l’aorta.
Il recupero post-operatorio può richiedere anche più di 30 giorni.

La procedura endovascolare
Consiste nel rinforzare le pareti dell’aneurisma inserendo, internamente alla dilatazione, una protesi metallica di forma circolare e simile a una rete (detta stent). Il posizionamento della protesi avviene tramite un catetere infilato in un’arteria della gamba e condotto fino all’aorta.
Una volta posizionato, lo stent è fissato con delle clip metalliche, in modo tale che non si muova dalla sua posizione.
Il vantaggio di questa procedura consiste nella bassa invasività e nei tempi di recupero più brevi rispetto alla tecnica tradizionale.
Lo svantaggio è che lo stent potrebbe staccarsi, rendendo così necessario un altro intervento per la sua sistemazione. Per assicurarsi che lo stent si mantenga in posizione corretta, è consigliabile svolgere un’ecografia addominale ogni 6-12 mesi.

Secondo uno studio statistico, le due procedure, se vanno a buon fine, garantiscono risultati simili: il tasso di sopravvivenza a lungo termine è infatti sovrapponibile. Da quali parametri dipende, allora, la scelta della procedura chirurgica? Per scegliere quale procedura è meglio adottare, il medico valuta l’età del paziente, il suo stato di salute generale (funzione renale ecc.) e la sede dell’aneurisma.

In caso di rottura dell’aneurisma dell’aorta addominale?

Quando un aneurisma dell’aorta addominale va incontro a rottura, bisogna intervenire immediatamente, nel giro di pochi minuti; una simile situazione è infatti molto grave e può portare in modo alquanto repentino alla morte.

Consigli per prevenire un ulteriore peggioramento delle condizioni

In presenza di un aneurisma addominale il medico raccomanda al paziente di:

  • Non fumare
  • Praticare regolarmente attività fisica
  • Mangiare sano e in maniera equilibrata, quindi limitare le dosi di cibo, gli alimenti grassi e il sale
  • Perdere peso, in caso di sovrappeso e obesità
  • Non bere alcolici
  • Se si soffre di diabete, ipercolesterolemia, ipertensione ecc, curarsi secondo le indicazioni del medico

Queste stesse indicazioni valgono anche a livello di prevenzione. Tuttavia, bisogna ricordare che se esiste una predisposizione genetica alla formazione di aneurismi, anche l’adozione delle corrette misure preventive potrebbe non essere sufficiente ad impedirne la comparsa.

Prognosi

Molto spesso, l’individuo che sviluppa un aneurisma addominale è anche a rischio delle altre malattie cardiovascolari ad esso associate (coronaropatie, ictus, arteriopatie degli arti inferiori ecc.). Non a caso, la maggior parte di questi pazienti muore per un attacco di cuore o per un ictus, mentre ben più rari sono i decessi per rottura dell’aneurisma.Mortalità post-interventoLa mortalità, dopo un intervento (riuscito) di correzione di un AAA, è diminuita negli ultimi decenni; al momento (2014), nel mondo Occidentale il suo valore è pari all’1,6%.
Risulta invece nettamente superiore la mortalità dopo un intervento per rimediare alla rottura spontanea di un aneurisma addominale; essa è infatti pari a circa il 40%. 
Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo

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