L’aneurisma dell’aorta toracica è una dilatazione patologica, permanente, del calibro del tratto toracico dell’aorta, la più grande e tra le più importanti arterie dell’organismo, al suo interno, infatti, scorre tutto il sangue che dal cuore – tramite la circolazione sistemica – giunge agli arti, al cervello ed agli organi contenuti nell’addome. La dilatazione permanente dell’aorta toracica è potenzialmente pericolosa: in presenza di elevata dilatazione e di molti fattori di rischio è preferibile intervenire chirurgicamente, scongiurando il rischio di pericolose rotture ed emorragie che in pochi minuti possono determinare la morte del paziente.
Aneurisma dell’aorta toracica: quando è meglio operarlo?
Non esiste un vero e proprio cut off che valga per tutti: uno stesso aneurisma di pari dimensioni può essere “da operare” in un soggetto giovane, ma non è operabile in un soggetto di 85 anni. Ogni caso deve essere valutato singolarmente e deve prendere in esame vari fattori come:
- rischio di rottura (il fattore più importante);
- vantaggi;
- svantaggi;
- età;
- presenza di sintomi;
- eventuali patologie concomitanti.
Rischio di rottura di un aneurisma dell’aorta toracica
All’aumentare della dimensione della dilatazione di un aneurisma, generalmente aumenta il rischio di sua rottura che è anche correlato a molti altri fattori, specie età del soggetto ed eventuali altre patologie. Sono più a rischio di rottura dell’aorta toracica gli individui:
- di sesso maschile;
- grandi fumatori;
- con diabete;
- che conducono vita sedentaria;
- con alimentazione sbilanciata ipercalorica ed iperlipidica;
- in sovrappeso o obesi;
- con aterosclerosi;
- che soffrono di vasculiti;
- con colesterolo elevato;
- che usano droghe;
- con ipertensione arteriosa;
- dai 60 anni in su;
- con una storia familiare di aneurisma dell’aorta addominale.
Quando operare: cosa dicono le Linee Guida
Il diametro medio di una aorta sana oscilla tra i 2 ed i 3,5 cm circa. Se il diametro dell’aorta toracica raggiunge e supera i 5 centimetri la chirurgia NON è generalmente rinviabile in quanto il pericolo di morte del paziente a seguito di emorragia diffusa è troppo alto. Si effettua quindi una operazione chirurgica, a meno che il rischio operatorio superi i vantaggi (ad esempio: un paziente molto anziano e debilitato).
Quale terapia nei casi di aneurisma toracico?
La soluzione terapeutica dell’aneurisma è quasi esclusivamente di tipo chirurgico. Se l’aorta presenta una dilatazione della porzione toracica (tratto ascendente, arco aortico e tratto toracico discendente), l’intervento è di competenza del cardiochirurgo. Tuttavia, nella terapia anche i farmaci rivestono un ruolo non secondario: ad iniziare da quello di abbassare la pressione arteriosa. Più nello specifico alcuni medicinali, detti Sartanici, sembrano agire direttamente sulle pareti del vaso sanguigno, rallentandone la dilatazione.
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In che modo si esegue l’intervento chirurgico?
dL’intervento fa parte dei trattamenti di chirurgia maggiore e si esegue in anestesia totale utilizzando il monitoraggio dei parametri vitali durante e dopo l’operazione.Nei casi di aneurisma dell’aorta ascendente e dell’arco aortico, il cardiochirugo prati-ca un’incisione centrale del torace attraverso lo sterno (sternotomia mediana verticale). L’apertura della cassa toracica consente di esporre tutto il cuore, l’aorta ascendente e parte dell’arco aortico (chirurgia tradizionale o a cielo aperto). La chirurgia dell’aneurisma ascendente può essere anche praticata “incidendo” solo la parte superiore dello sterno.Una volta messa in funzione la macchina cuore-polmone (CEC, circolazione extra-corporea), l’attività cardiaca viene – temporaneamente – bloccata facendo ricorso ad una specifica miscela di farmaci. La cardioplegia, questo il termine tecnico, è utilizzata a protezione del miocardio durante l’ischemia (assenza di afflusso sanguigno) derivante dal clampaggio (chiusura con pinza chirurgica apposita) dell’aorta ai fini dell’intervento. Completata la prima parte, si elimina la porzione di aorta dilatata (aneurisma) e si sostituisce il tratto malato con la cucitura di una protesi artificiale (protesi tubulare).
Aneurisma aorta ascendente ed insufficienza valvolare
In alcune situazioni, oltre all’aneurisma dell’aorta nel paziente può coesistere una grave insufficienza (incapacità a funzionare correttamente) della valvola aortica (la valvola che regola il flusso di sangue pompato dal cuore verso l’intero organismo). Il cardiochirurgo procede pertanto ad asportare anche la valvola deteriorata, impiantando un’altra protesi artificiale (una valvola meccanica o biologica a seconda della valutazione clinica) e reinnestando sulla precedente protesi tubulare le ar-terie coronarie (le arterie originanti dall’aorta) il cui compito è quello di ossige-nare il muscolo cardiaco. Ma vi è anche un’altra opzione, ovvero un intervento più “raffinato” – metodica Tirone David – per mezzo del quale la valvola aortica na-tiva (naturale) del paziente viene reimpiantata sulla protesi tubulare se e quando i lembi valvolari della stessa non siano di per sé già malati e compromessi in modo irreparabile. E’ però una procedura da affidare soltanto a mani molto esperte.Negli interventi sull’arco aortico occorre inoltre reimpiantare le arterie (i vasi epiaortici) che portano sangue al cervello e agli arti superiori. Alla circolazione extracorporea si affiancano dunque tecniche di ipotermia profonda e protezione cerebrale.
Aneurisma aorta toracica discendente
Per affrontare un aneurisma dell’aorta toracica discendente, il cardiochirurgo pratica invece un’incisione nella parte sinistra del torace (toracotomia laterale). Se l’aneurisma coinvolge pure l’aorta addominale, il taglio chirurgico sarà esteso all’addome tramite il diaframma. L’approccio è poi del tutto simile a quello descritto per l’aorta ascendente con la sostituzione del tratto di aorta malato per mezzo di una protesi artificiale tubulare. In seguito vengono reimpiantate le arterie che ossigenano il midollo spinale e, più in basso, le arterie dedicate all’apparato digerente e ai reni.
Chirurgia tradizionale o protesi endovascolare?
Gli aneurismi dell’aorta toracica discendente e, in casi selezionati, dell’arco aortico oggi possono essere trattati con un approccio meno invasivo per il paziente. Ciò gra-zie all’impiego di endoprotesi posizionate all’interno del lume arteriorso utilizzando metodiche che sfruttano gli accessi offerti dalla normale rete vascolare. Il dispositivo (catetere) contenente l’endoprotesi da applicare, è sottile e flessibile: viene inserito in un’arteria, in genere quella femorale, all’altezza dell’inguine e da qui fat-to risalire fino al punto desiderato. Il suo avanzamento è costantemente monitorato per mezzo di uno specifico sistema di imaging (controllo tramite immagini) molto avanzato. Raggiunta l’area da trattare, il catetere rilascia l’endoprotesi – che si espande in modo automatico – per poi essere recuperato seguendo lo stesso percor-so d’introduzione, ma in senso inverso. La protesi (TEVAR nel linguaggio medico), composta da un tubo di tessuto sintetico avvolto da una retina metallica, ha lo scopo di riparare/rinforzare l’aorta così da prevenire/scongiurare la rottura dell’aneurisma. Rispetto alla tecnica operatoria standard, l’impianto endoprotesico non necessi-ta d’incisione toracica (niente ferite, nessun sanguinamento, niente stress da trauma ortopedico); non richiede l’asportazione dei segmenti aortici compromessi; non ricorre alla circolazione extracorporea (CEC, macchina cuore-polmone); può essere eseguito in anestesia locale ed abbrevia la degenza ospedaliera.
Cosa succede se non ci si sottopone all’intervento?
Chi decide di non sottoporsi all’intervento per un aneurisma dell’aorta toracica e sceglie di proseguire con la sola terapia farmacologica (farmaci antipertensivi), deve sapere di andare incontro ad un rischio, molto elevato nel tempo, d’improvvisa rottura dello stesso e quindi a conseguenze probabilmente letali. Fermo restando le valutazioni di ordine clinico precedenti l’operazione e le condizioni generali del paziente, il successo del trattamento chirurgico sfiora il 100%.
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