Angina pectoris walk-through, mista, notturna, postprandiale, vasospastica e sindrome X

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Vene e arterie cardiache

Si definisce “angina pectoris” la comparsa di dolore toracico o di altri sintomi ad esso correlati causati da ischemia miocardica (cioè mancaza di adeguato flusso sanguigno al miocardio, il muscolo cardiaco). L’angina è una diagnosi clinica che può essere stabilita solo in seguito
ad un’attenta anamnesi. Molte delle indagini diagnostiche eseguite nei pazienti con angina sospetta o documentata, dimostrano la presenza o l’assenza di ischemia del miocardio o di coronaropatia, ma non l’angina in quanto tale.

Sintomi e segni

L’angina pectoris viene descritta come un “senso di peso”, “oppressione”, “soffocamento”, costrizione o dolore “simile a una morsa”, anche se alcuni pazienti hanno difficoltà a descrivere il dolore o negano che il fastidio da essi avvertito sia vero dolore. L’angina non è in genere acuta o lancinante e non viene di solito influenzata dalla posizione o dalla respirazione. Il dolore può verificarsi sotto sforzo o a riposo a seconda del tipo. La sede iniziale più frequente dell’angina è la zona centrale del torace e dell’area retrosternale; talvolta, però, la sede iniziale può essere la regione pettorale sinistra, gli arti superiori e le mani, la radice del collo, la zona epigastrica o anche l’emitorace destro. A volte i pazienti possono lamentare solo un dolore interscapolare o in sede infrascapolare posteriore sinistra. Un fastidio localizzato sotto l’ombelico o sopra la mandibola, con ogni probabilità, non è angina. Il dolore anginoso può essere localizzato in una sola sede, può irradiarsi a una o entrambe le braccia, alla schiena, all’epigastrio, alla parte inferiore della mascella o ad una qualsiasi delle sedi iniziali. La durata dell’angina è variabile, ma di solito essa dura da 2 a 5 minuti. Molto raramente l’angina si presenta con un dolore molto breve (meno di 60 secondi) o prolungato (oltre 30 minuti).

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Cause

Il dolore anginoso è determinato dall’ischemia del miocardio, che è causata da uno squilibrio tra la domanda (consumo) di ossigeno e la sua disponibilità a livello del miocardio. La disponibilità di ossigeno al miocardio viene principalmente assicurata dal flusso sanguigno coronarico: qualora tale flusso sia insufficiente al nutrimento del miocardio (perché il flusso sia ridotto o perché il miocardio abbia richieste troppo elevate che il flusso NON riesce a soddisfare), allora si verifica l’angina. I maggiori fattori determinanti la richiesta di ossigeno del miocardio e che quindi sono i maggiori fattori responsabili dell’angina, sono:

  • l’esercizio fisico intenso e prolungato;
  • lo stress della parete ventricolare (determinato dalla pressione sistolica, dal volume ventricolare e dallo spessore di parete);
  • la frequenza cardiaca;
  • la contrattilità del miocardio.

Fattori di rischio

Possibili fattori di rischio, che aumentano le possibilità di soffrire di angina, sono:

  • iperlipidemia (colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridi troppo alti; colesterolo HDL troppo basso);
  • diabete mellito;
  • ipertensione arteriosa cronica;
  • sovrappeso od obesità;
  • fumo di sigaretta;
  • menopausa;
  • età avanzata;
  • esercizio fisico molto intenso in individui non allenati;
  • dieta scorretta, ipercalorica, sbilanciata sui grassi;
  • famigliarità con malattie cardiovascolari.

Classificazione dell’angina pectoris

L’angina pectoris si distingue in diverse forme:

  • angina stabile (anche chiamata angina da sforzo o angina classica): è innescata da uno sforzo fisico, dal freddo o da una emozione intensa. In questo caso il sintomo della malattia si manifesta quando si sta svolgendo l’attività fisica. È la forma più diffusa e anche quella maggiormente controllabile;
  • angina instabile: in questo caso il dolore si presenta in maniera imprevista, anche a riposo, o per sforzi fisici modesti. La causa può essere l’ostruzione temporanea di una coronaria da parte di un coagulo, detto anche trombo, che si forma su una malattia aterosclerotica delle pareti vasali. Per questo rappresenta la forma più pericolosa, da trattare tempestivamente, in quanto fortemente associata al rischio di progressione verso un infarto acuto del miocardio.

Secondo alcuni Autori (K. Chatterjee, M. Gibson e L. Goldoman, Primary Cardiology), l’angina, per essere considerata considerata stabile, deve avere altre caratteristiche oltre la comparsa in presenza di sforzo e cioè deve rimanere ragionevolmente costante e prevedibile in termini di:

  • gravità;
  • caratteristiche iniziali;
  • carattere;
  • fattori precipitanti;
  • risposta alla terapia.

Secondo gli stessi Autori, il paziente soffre di angina instabile non solo quando l’angina compare a riposo, ma anche se il paziente ha:

  • una angina in progressivo peggioramento (angina accelerata);
  • una angina che segue un recente infarto del miocardio;
  • una angina di nuova insorgenza.

In definitiva, ampliando la definizione delle due tipologie di angina, possiamo affermare che mentre l’angina stabile:

  • dipende da una riduzione lieve dell’afflusso di sangue al miocardio;
  • comporta un dolore toracico che insorge soltanto in occasione di sforzi fisici e non subisce peggioramenti nel tempo;
  • compare sempre con la stessa frequenza;
  • risponde positivamente ai farmaci contro l’angina,

al contrario l’angina instabile:

  • dipende da una riduzione grave dell’afflusso di sangue al miocardio;
  • comporta un dolore toracico che insorge anche a riposo;
  • comporta un dolore che subisce peggioramenti nel tempo;
  • non risponde in modo efficace ai farmaci contro l’angina.

Angina secondaria

L’angina può anche essere “secondaria“. Nel gruppo delle angine secondarie rientrano tutte quelle forme di ischemia cardiaca che non sono provocate da patologie correlate al flusso coronarica, ma da altre malattie come l’insufficienza della valvola aortica, la stenosi della valvola mitralica, l’anemia grave, l’ipertiroidismo ed alcune aritmie.

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Tipi particolari di angina

Di seguito elenchiamo alcuni tipi specifici e generalmente meno diffusi di angina pectoris.

Angina walk-through

La cosiddetta angina walk-through (ossia, l’angina che scompare proseguendo la marcia). Nella maggior parte dei pazienti con coronaropatiaostruttiva aterosclerotica, l’intensità dell’angina aumenta con la prosecuzione dell’attività fisica. Alcuni pazienti, tuttavia, risultano affetti dalla cosiddetta angina che scompare proseguendo la marcia (walk-through angina). In questo caso, i pazienti presentano sintomi anginosi all’inizio dell’attività fisica (per esempio passeggiare), che poi spariscono, nonostante il perdurare dell’attività. Si pensa che il meccanismo responsabile di questo fenomeno sia un aumento del tono vascolare coronarico, e quindi una riduzione spontanea nel flusso sanguigno coronarico all’inizio dell’esercizio, seguito da una riduzione del tono e da un successivo miglioramento del flusso.

Angina mista (a soglia variabile)

L’angina mista è essenzialmente caratterizzata da una sostanziale variabilità dell’intensità dell’attività fisica in grado di scatenare l’angina stessa. È possibile anche che questi pazienti riferiscano angina notturna o da riposo. L’angina può anche comparire in caso di esposizione al freddo, durante stress emotivi o dopo i pasti. Si pensa che il meccanismo responsabile della variabilità della soglia durante lo sforzo sia la vasocostrizione dinamica superimposta all’ostruzione fissa delle arterie coronarie aterosclerotiche.

Angina notturna

Nella pratica clinica, si incontrano due tipi di angina notturna. Alcuni pazienti riferiscono angina entro una o due ore dopo essere andati a letto. Il meccanismo dell’angina, in questo gruppo di pazienti, sembra essere un aumento nel ritorno
venoso e quindi un aumento del volume intracardiaco, con un conseguente aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio. Altri pazienti con angina notturna accusano dolore toracico molto più tardi, nelle prime ore del mattino. In questi pazienti il meccanismo coinvolto sembra essere una riduzione primitiva nel flusso sanguigno coronarico come risultato di un aumento del tono vascolare delle arterie coronarie, forse correlato ai diversi stati del sonno.

Angina postprandiale

L’angina può verificarsi dopo i pasti in assenza di sforzo fisico a causa dell’aumento del tono vascolare coronarico e di una diminuzione primitiva nel flusso sanguigno coronarico. Ma I’angina postprandiale può verificarsi solo durante l’attività fisica successiva ai pasti, a causa del contemporaneo aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio. L’angina postprandiale è quasi sempre associata ad una
coronaropatia significativa aterosclerotica.

Angina vasospastica (di Prinzmetal)

L’angina vasospastica (di Prinzmetal) si verifica spontaneamente a risposo e può essere o meno indotta dall’esercizio. Lo spasmo si nota frequentemente in arterie coronariche angiograficamente normali o quasi normali, ma può manifestarsi anche nella sede di stenosi significativa fissa. L’angina vasospastica è spesso un fenomeno ciclico dotato di gravità parossistica.

Sindrome X

Si definisce sindrome X un tipico dolore anginoso da esercizio in presenza di arterie coronarie normali dal punto di vista angiografico. Per stabilire la diagnosi, l’elettrocardiogramma da sforzo, la scintigrafia da stress o l’ecocardiografia da stress devono dimostrare la presenza di ischemia miocardica indotta dallo stress, in associazione al dolore toracico anginoso. L’angiografia coronarica rivela la presenza di arterie coronarie epicardiche normali o quasi. Alcuni di questi pazienti presentano riduzioni della riserva vasodilatatrice coronarica, probabilmente causate da anomalie nella microcircolazione coronarica. La sindrome può essere più comune nei pazienti con miocardio ipertrofico per qualsiasi causa. Sebbene i sintomi della sindrome X non rispondano bene alla terapia medica, la prognosi in termini di eventi coronarici maggiori sembra essere favorevole.

Diagnosi

L’angina viene sospettata dal medico in base ad anamnesi ed esame obiettivo; le conferme possono essere poi confermate da vari esami e test, tra cui:

  • esame del sangue periferico;
  • elettrocardiogramma;
  • elettrocardiogramma sotto sforzo;
  • scintigrafia miocardica;
  • ecocardiogramma con colordoppler;
  • radiografia del torace;
  • coronografia o angiografia coronarica;
  • TAC;
  • risonanza magnetica nucleare.

Non tutti gli esami sono sempre necessari per raggiungere una diagnosi.

Terapie

Il trattamento dell’angina è diretto a migliorare la perfusione delle coronarie e a evitare il rischio di infarto e trombosi. La terapia include diverse opzioni, farmacologiche o interventistiche, che vengono valutate dal cardiologo in relazione al quadro clinico:

  • Nitrati (nitroglicerina): è una categoria di farmaci adoperata per favorire la vasodilatazione delle coronarie, permettendo così un aumento del flusso di sangue verso il cuore.
  • Aspirina: studi scientifici hanno appurato che l’aspirina riduce la probabilità di infarto. L’azione antiaggregante di questo farmaco previene infatti la formazione di trombi. La stessa azione viene svolta anche da altri farmaci antipiastrinici (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor), che possono essere somministrati in alternativa o in associazione all’aspirina stessa, secondo le diverse condizioni cliniche.
  • Beta-bloccanti: rallentano il battito cardiaco e abbassano la pressione sanguigna contribuendo in questo modo a ridurre il lavoro del cuore e quindi anche del suo fabbisogno di ossigeno.
  • Statine: farmaci per il controllo del colesterolo che ne limitano la produzione e l’accumulo sulle pareti delle arterie, rallentando lo sviluppo o la progressione dell’aterosclerosi.
  • Calcio-antagonisti: hanno un’azione di vasodilazione sulle coronarie che consente di aumentare il flusso di sangue verso il cuore.

L’opzione interventistica include:

  • L’angioplastica coronarica percutanea, un intervento che prevede l’inserimento nel lume della coronaria, in corso di angiografia, di un piccolo pallone solitamente associato a una struttura metallica a maglie (stent), che viene gonfiato ed espanso in corrispondenza del restringimento dell’arteria. Questa procedura migliora il flusso di sangue a valle, riducendo o eliminando l’angina.
  • Bypass coronarico, un intervento chirurgico che prevede il confezionamento di condotti vascolari (di origine venosa o arteriosa) in grado di “bypassare” il punto di restringimento delle coronarie, facendo pertanto comunicare direttamente la porzione a monte con quella a valle della stenosi. L’intervento viene effettuato a torace aperto, con il paziente in anestesia generale e quasi sempre con il supporto della circolazione extra-corporea.

Per approfondire: Angina pectoris stabile, instabile, secondaria: sintomi, interpretazione e terapia

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