Diabete: come comportarsi col paziente anziano

MEDICINA ONLINE ANZIANO VECCHIO NONNO NONNI TERZA ETA SOLITUDINE DIABETE PATOLOGIE AIUTO SUPPORTO.jpgIl 65% di chi ha il diabete ha più di 65 anni, una su cinque più di 80, mentre l’età media dei diabetici italiani è 68 anni. Ciò significa che chi cura il diabete ha spesso a che fare con persone nella terza o nella quarta età. E il trattamento del diabete nell’anziano e nel grande vecchio deve seguire delle regole particolari. L’Organizzazione Mondiale della Salute stima che entro il 2040 nel mondo una persona su dieci sarà affetta da diabete, con una maggiore incidenza negli uomini rispetto alle donne. Dopo ipertensione e tabagismo, l’iperglicemia è il terzo fattore di rischio più importante per la mortalità precoce: solo nel 2015 i decessi nel mondo sono stati 5.000.000.

La prevalenza del diabete aumenta con l’aumentare dell’età
Secondo gli ultimi dati ISTAT in Italia nel 2015 i diabetici erano il 5,4% della popolazione, ma tra i 65 e i 74 anni il diabete interessa il 15,2% delle persone e tra gli ultra75enni ne è colpita quasi una persona su cinque. Oltre il 65% dei diabetici si colloca nella fascia di età superiore ai 65 anni, e quasi un paziente su quattro ha un’età pari o superiore agli 80 anni. Ecco tutti i consigli

La valutazione nutrizionale
La valutazione nutrizionale deve avvenire di routine e deve essere fatta con uno strumento di valutazione standardizzato, come il ‘Mini Nutritional Assessment’, un questionario su aspetti fisici e comportamentali riguardanti lo stato nutrizionale dell’anziano. Per la compilazione bastano 10 minuti. L’anziano è più portato a mangiare male, una condizione che si somma ai cambiamenti legati all’età, come la riduzione della massa ossea e muscolare e l’aumento della massa grassa.

Attenzione a dieta e attività fisica
Tutti i pazienti anziani con diabete e i loro caregiver (le persone che se ne occupano, ndr) devono ricevere assistenza qualificata sull’importanza dell’alimentazione e dell’attività fisica. La dieta va personalizzata in base alle preferenze e alle abitudini individuali, lo stato di salute fisica e mentale e la terapia che si sta seguendo. La dieta mediterranea è quella da preferire. L’apporto proteico non deve superare il 10-20% delle calorie totali in presenza di insufficienza renale. Quando la dieta da sola non basta a garantire i fabbisogni nutrizionali, si può ricorrere a integratori proteici, di vitamina B12, di vitamina D e di calcio. Va garantito un adeguato apporto di liquidi – principalmente attraverso acqua, frutta e verdura – per evitare la disidratazione. Gli anziani con diabete in buone condizioni vanno inoltre incoraggiati a fare attività fisica: 150 minuti a settimana di attività fisica aerobica di moderata intensità
suddivisa in tre giorni, associata ad esercizi di resistenza e di stretching. Dopo 90 minuti passati seduti o sdraiati è bene muoversi un po’.

Attenzione alle altre malattie dell’anziano
La persona anziana con diabete di tipo 2 dovrebbe essere sottoposto a una valutazione
multidimensionale geriatrica (misura delle funzioni globale/fisica, cognitiva e affettiva) e delle sindromi geriatriche. Un anziano con limitazioni potrebbe avere infatti difficoltà a gestire la terapia anti-diabete. Per lo stesso motivo bisogna vigilare sulla possibile comparsa del decadimento cognitivo (il diabete si associa ad un aumento del rischio di demenza del 47% e di Alzheimer del 39) o di depressione. Nella somministrazione dei farmaci va sempre tenuto presente il grado di funzionalità dei reni, sul quale va deciso il dosaggio dei farmaci. Lo screening annuale del diabetico anziano deve prevedere la ricerca dei sintomi di incontinenza e soprattutto di episodi di caduta a terra (che potrebbero anche essere dovuto a episodi di ipoglicemia, ma anche alla neuropatia periferica e ai disturbi della vista). Nei pazienti cosiddetti “fragili”, che sono un anziano su quattro, non vanno perseguiti obiettivi glicemici
troppo ambiziosi, per evitare il rischio di incorrere nell’ipoglicemia e nelle gravi
complicanze che può comportare (cadute, fratture, e così via).

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Obiettivi glicemici
Nei diabetici anziani, gli obiettivi glicemici da raggiungere con la terapia vanno modulati sulla base del farmaco utilizzato e il suo rischio di dare ipoglicemia.

  • Per i farmaci a basso rischio di ipoglicemia (metformina, DPP-4 inibitori, pioglitazone, SGLT-2 inibitori, GLP-1 agonisti e acarbosio) l’obiettivo di emoglobina glicata può essere minore del 7 per cento.
  • Nel caso in cui sia necessario somministrare farmaci a rischio di ipoglicemia (sulfoniluree, repaglinide, insulina o suoi analoghi), è bene avere un obiettivo meno restrittivo (emoglobina glicata 7,0/7,5 per cento) o anche più elevato (emoglobina glicata 7,5/8,0 per cento) in presenza di fragilità (complicanze gravi, decadimento cognitivo, demenza, pluripatologie).

Il glucometro
Il glucometro, ovvero l’apparecchio per l’automonitoraggio della glicemia, deve essere facile da usare e da leggere (caratteri di grandi dimensioni). Ne esistono alcuni con risposta vocale per i pazienti con problemi di vista. Va sempre sottolineata l’importanza del monitoraggio della glicemia. L’anziano deve sapere come gestire un’eventuale ipoglicemia e portare sempre con sé delle bustine di zucchero.

La terapia non insulinica
La metformina è il farmaco di prima scelta anche negli anziani, purché non vi sia un’insufficienza renale grave (filtrato glomerulare <30 ml/min), insufficienza cardiaca grave (classe III/IV NYHA), insufficienza respiratoria o epatica.

  • Chi non può assumere metformina, come prima linea di trattamento può ricorrere a un farmaco che non induca ipoglicemia (acarbosio, agonista del recettore GLP-1, inibitore DPP-4, inibitore SGLT-2 e pioglitazone). In caso di mancato controllo si può aggiungere un secondo, un terzo o un quarto farmaco.
  • Gli inibitori della DPP-4 sono da preferire a sulfoniluree e repaglinide nei pazienti anziani per la loro efficacia, l’elevata tollerabilità, la semplicità d’uso, il profilo di sicurezza cardiovascolare.
  • Attenzione invece oltre i 75 anni agli inibitori di SGLT-2 perché possono provocare una deplezione di liquidi.
  • Il pioglitazone va evitato in caso di rischio di fratture o di scompenso cardiaco. Sulfoniluree e repaglinide andrebbero evitate nell’anziano perché possono indurre ipoglicemia.
  • Nelle persone con pregresso evento cardiovascolare, è consigliabile scegliere un farmaco con documentati benefici cardiovascolari quali empagliflozin, liraglutide o pioglitazone.

La terapia insulinica
Quando è necessario passare all’insulina, la prima da prescrivere è un analogo basale (glargine U100 e U300, degludec, detemir). Nei pazienti con iperglicemia dopo i pasti può essere necessario iniziare anche una terapia insulinica ai pasti. Il paziente deve essere accuratamente istruito all’uso delle ‘penne’ o delle siringhe da insulina e alle modalità iniettive. L’automonitoraggio deve farsi più attento e va istruito a come gestire un’eventuale ipoglicemia.

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