Resezione di tumori cerebrali in aree eloquenti: awake surgery e mapping corticale

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La resezione dei tumori cerebrali in aree eloquenti rappresenta una delle massime sfide della neurochirurgia moderna. Con il termine aree eloquenti si identificano quelle regioni corticali e sottocorticali la cui lesione comporta un deficit neurologico significativo e spesso irreversibile, come disturbi del linguaggio, deficit motori, sensitivi, visivi o alterazioni delle funzioni cognitive superiori. In questo contesto, l’obiettivo della chirurgia non è più soltanto l’asportazione della massa, ma il raggiungimento della massimal safe resection, cioè della massima estensione di resezione compatibile con il mantenimento della funzione neurologica. Questo concetto ha progressivamente sostituito l’approccio puramente anatomico, introducendo una visione funzionale del cervello che pone il paziente, e non il tumore, al centro della strategia terapeutica.
Negli ultimi decenni, l’evidenza scientifica ha dimostrato che l’extent of resection (EOR) è un determinante prognostico fondamentale, in particolare nei gliomi diffusi, sia a basso che ad alto grado. Tuttavia, quando la lesione coinvolge aree eloquenti, l’incremento dell’EOR si accompagna a un aumento potenziale del rischio di deficit postoperatori. Da qui nasce la necessità di un equilibrio dinamico tra radicalità oncologica e preservazione funzionale, che costituisce il cuore della neurochirurgia oncologica contemporanea.

Concetto di eloquenza e organizzazione funzionale cerebrale

Il concetto di eloquenza non può più essere limitato a una mappa rigida delle aree corticali classiche, come l’area motoria primaria o le aree di Broca e Wernicke. Le moderne neuroscienze hanno evidenziato come le funzioni superiori emergano da network distribuiti, costituiti da nodi corticali e connessioni sottocorticali, secondo il modello del connettoma cerebrale. In questa prospettiva, una resezione che rispetti la corteccia ma interrompa un fascio critico, come il fascicolo arcuato o il tratto corticospinale, può determinare un deficit clinicamente rilevante.
La distinzione tra aree eloquenti corticali e strutture eloquenti sottocorticali è quindi fondamentale. Nei gliomi infiltranti, che tendono a seguire le vie della sostanza bianca, il rischio maggiore non è tanto la lesione di un punto corticale, quanto l’interruzione di un fascio di connessione. Inoltre, il concetto di plasticità cerebrale, particolarmente evidente nei gliomi a basso grado, introduce la possibilità che funzioni critiche si riorganizzino nel tempo, rendendo dinamica l’eloquenza stessa. Questo spiega perché resezioni ripetute possano talvolta ottenere un’EOR maggiore senza peggioramento funzionale.

Razionale oncologico della massimal safe resection

Il razionale biologico della massimal safe resection si fonda sull’osservazione che la riduzione del carico tumorale migliora l’efficacia delle terapie adiuvanti e riduce la probabilità di progressione locale. Nei gliomi a basso grado, numerosi studi hanno dimostrato che un’EOR superiore all’80–90% si associa a un significativo aumento della overall survival e a un ritardo nella trasformazione maligna. Nei glioblastomi, la resezione completa della componente contrast-enhancing è correlata a un miglioramento della sopravvivenza, pur in un contesto di prognosi globalmente sfavorevole.
Quando il tumore è situato in area eloquente, l’obiettivo oncologico deve essere integrato con quello funzionale. L’approccio moderno non mira più alla resezione macroscopicamente totale a ogni costo, ma alla rimozione fino al confine funzionale, definito non dall’anatomia radiologica ma dalla risposta del tessuto cerebrale alla stimolazione e al monitoraggio intraoperatorio. In questo senso, la neurochirurgia oncologica diventa una disciplina di confine tra chirurgia e neuroscienze cognitive.

Pianificazione preoperatoria e imaging avanzato

La pianificazione preoperatoria costituisce un momento cruciale nella gestione dei tumori in aree eloquenti. Le tecniche di risonanza magnetica avanzata, come la fMRI e la DTI-tractography, permettono una prima approssimazione alla localizzazione delle funzioni corticali e dei principali fasci di sostanza bianca. La fMRI consente di individuare le aree attivate durante compiti motori o linguistici, mentre la DTI ricostruisce la traiettoria dei fasci, fornendo una mappa tridimensionale delle connessioni critiche, tuttavia è essenziale sottolineare che tali metodiche hanno un valore orientativo e non sostitutivo del mapping diretto. La loro accuratezza è limitata da variabili tecniche e biologiche, come l’infiltrazione tumorale, l’edema e la riorganizzazione funzionale. In questo contesto, la neuronavigazione integra le informazioni di imaging con l’anatomia intraoperatoria, pur con il limite del brain shift che si verifica dopo l’apertura della dura e la debulking del tumore. La pianificazione deve quindi essere intesa come un processo dinamico, che prepara il chirurgo a una strategia adattabile in sala operatoria.

Awake surgery e mapping funzionale intraoperatorio

La awake surgery con mapping corticale e sottocorticale diretto rappresenta oggi il gold standard per la resezione dei tumori in prossimità delle aree del linguaggio e, in molti casi, delle aree motorie. Questo approccio consente di valutare in tempo reale le funzioni del paziente mentre il chirurgo stimola il tessuto cerebrale, identificando così le regioni indispensabili da preservare. La stimolazione che induce un arresto del linguaggio, una parafasia o un deficit motorio definisce un confine funzionale oltre il quale non è sicuro procedere.
Il valore della awake surgery non risiede soltanto nella possibilità di evitare deficit permanenti, ma anche nel consentire resezioni più estese rispetto alla chirurgia in anestesia generale, proprio perché il chirurgo può spingersi fino al limite funzionale reale. Questo approccio richiede un’attenta selezione dei pazienti, una stretta collaborazione con l’anestesista e il neuropsicologo, e una curva di apprendimento significativa. Quando correttamente eseguita, la awake surgery si associa a un aumento dell’EOR e a una riduzione del tasso di deficit permanenti, confermando il ruolo centrale del mapping diretto nella chirurgia delle aree eloquenti.

Neuromonitoraggio e tecnologie di supporto

Accanto alla awake surgery, il neuromonitoraggio intraoperatorio riveste un ruolo fondamentale, soprattutto nei pazienti operati in anestesia generale. Il monitoraggio dei potenziali evocati motori e sensitivi consente di valutare l’integrità delle vie lunghe durante la resezione, offrendo un segnale precoce di possibile danno funzionale. La combinazione di mapping e neuromonitoraggio permette una sorveglianza continua delle funzioni critiche, aumentando il margine di sicurezza.
Le tecnologie di supporto, come la fluorescenza con 5-ALA, l’ecografia intraoperatoria e la risonanza magnetica intraoperatoria, contribuiscono a migliorare l’identificazione dei margini tumorali e a compensare i limiti della neuronavigazione. In particolare, il 5-ALA ha dimostrato di aumentare la probabilità di resezione completa nei gliomi ad alto grado, anche in aree complesse, purché integrato con il mapping funzionale. Questi strumenti non sostituiscono l’esperienza del chirurgo, ma ne amplificano la capacità di prendere decisioni informate in tempo reale.

Outcome funzionale e complicanze

La valutazione dell’outcome dopo resezione in area eloquente deve distinguere tra deficit transitori e deficit permanenti. È noto che una quota significativa di pazienti presenti un peggioramento neurologico immediato nel postoperatorio, spesso legato a edema, ischemia reversibile o diaschisi funzionale. Nella maggior parte dei casi, questi deficit regrediscono entro settimane o mesi, grazie anche ai meccanismi di plasticità cerebrale.
Il parametro di qualità più rilevante è quindi il tasso di deficit permanenti a distanza, generalmente valutato a tre mesi. Nei centri ad alto volume, tale tasso si mantiene intorno al 5–15%, anche per tumori in aree altamente eloquenti. Questo dato va interpretato alla luce del beneficio oncologico ottenuto, poiché una maggiore EOR può tradursi in un prolungamento significativo della sopravvivenza. La chirurgia in area eloquente non è dunque una ricerca di rischio zero, ma un bilanciamento consapevole tra rischio funzionale accettabile e beneficio oncologico concreto.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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