Frattura vertebrale: cause, classificazione, rischi, cure, paralisi

MEDICINA ONLINE SISTEMA NERVOSO ANATOMIA FUNZIONI CERVELLO CENTRALE PERIFERICO SIMPATICO PARASIMPATICO MIDOLLO SPINALE TRONCO ENCEFALICO CEREBRALE MESENCEFALO PONTE BULBO MIDOLLO ALLUNGATOCon “frattura” in medicina si intende la soluzione di continuo di un osso, solitamente riconducibile a un evento traumatico la cui forza supera la resistenza dell’osso stesso, che quindi “si rompe”. Esempi tipici di frattura frequente sono quella al femore o all’omero. Quando una frattura interessa una o più vertebre, cioè le ossa che compongono la nostra colonna vertebrale, allora si parla di “frattura vertebrale” (anche chiamata “frattura spinale“, in inglese “vertebral fracture”). Possono essere interessate da frattura tutte le vertebre, per cui – in base alla zona colpita – avremo una frattura alle vertebre cervicali, a quelle toraciche, a quelle lombari, a quelle sacrali e coccigee. La frattura vertebrale è un evento che, dal punto di vista della gravità, è un evento estremamente variabile: in base alla causa le vertebre possono fratturarsi in modo più o meno severo e – soprattutto – possono minare l’integrità dei nervi spinali e del midollo spinale: in quest’ultimo caso la frattura vertebrale diventa un evento estremamente temibile potendo andare a determinare deficit neurologici motori e/o sensitivi permanenti (ad esempio paralisi) e, nei casi più gravi, anche la morte del paziente.

La frattura vertebrale può essere correlata a mielopatia (malattie del midollo osseo), radicolopatia (malattie delle radici dei nervi spinali) e/o a discopatia (malattie dei dischi intervertebrali).

Cosa sono le vertebre?

Per meglio comprendere l’argomento, il lettore deve ben comprendere che le vertebre sono ossa di forma irregolare che costituiscono la colonna vertebrale e sono 33-34 in tutto così divise (partendo dall’alto):

  • vertebre cervicali;
  • 12 vertebre toraciche;
  • 5 vertebre lombari;
  • 5 vertebre sacrali od osso sacro;
  • 4/5 vertebre coccigee o coccige (il numero varia in modo soggettivo).

L’anatomia specifica di ogni vertebra varia in funzione del tratto di colonna in cui è inserita, tuttavia – parlando in generale – ogni vertebra possiede un:

  • corpo vertebrale: è un elemento di forma cuboide posto in posizione ventrale;
  • arco vertebrale: è un elemento arcuato posto in posizione dorsale;
  • foro vertebrale: è un foro compreso tra l’arco e il corpo;
  • processo spinoso: è una prominenza al centro del bordo esterno dell’arco;
  • processo trasverso: è una prominenza per ogni lato esterno dell’arco vertebrale.

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Classificazione

Le fratture vertebrali sono oggetto di numerose classificazioni, anche se attualmente sono usate soprattutto la classificazione di Denis e la classificazione AO.

Classificazione di Denis

Denis ha suddiviso la vertebra in tre colonne: anteriore (corpo vertebrale), media (peduncoli) e posteriore (lamine, processi articolari e spinose) con i relativi legamenti. Secondo la classificazione di Denis vi sono fratture minori, che interessano i processi trasversi e spinosi, le lamine e l’istmo articolare, e maggiori:

  • fratture lussazione: si accompagnano a uno scivolamento di una vertebra rispetto all’altra, con frequente coinvolgimento delle strutture nervose ospitate all’interno del canale spinale e, di conseguenza, deficit neurologici. Queste fratture sono instabili e vanno sempre trattate chirurgicamente, allo scopo di decomprimere le strutture nervose e stabilizzare il tratto di colonna fratturato mediante l’utilizzo di mezzi di sintesi metallici, solitamente in lega di titanio (viti peduncolari, sostituti di corpo vertebrale);
  • fratture da compressione: sono fratture che si manifestano sulla base di forze compressive che tendono a provocare piccole incrinature all’interno dei corpi vertebrali, con conseguente avvallamento e perdita di altezza degli stessi. Se la perdita di altezza provocata dalla deformazione supera il 50%, è meglio procedere al trattamento chirurgico con sistemi di stabilizzazione analoghi a quelli descritti per le fratture lussazioni, oppure con dispositivi mini-invasivi che consentono di rimodellare il corpo vertebrale e rinforzarlo grazie all’uso di resine acriliche o sostituti di osso sintetici (idrossiapatite). Se la perdita di altezza è al di sotto del 50% possono essere trattate conservativamente con busto ortopedici o con tecniche di consolidamento mediante vertebroplastica percutanea. In caso provochino compressione delle strutture nervose, evento peraltro assai raro, alle suddette tecniche si aggiunge una decompressione chirurgica del canale spinale;
  • fratture a scoppio: consistono nella frattura a più frammenti di tutto il corpo vertebrale con un meccanismo di carico assiale che porta alla divergenza dei peduncoli e alla retropulsione di un frammento di osso nel canale spinale. Sono potenzialmente instabili e vanno trattate chirurgicamente. Se è necessaria una decompressione, si procede a una laminectomia per liberare le strutture nervose oppure, se necessario, all’intera sostituzione del corpo vertebrale con protesi metalliche inserite tramite approcci anteriori attraverso il torace o l’addome. Se non è necessario procedere alla sostituzione del corpo vertebrale, generalmente quando il restringimento del canale dovuto alla retropulsione del frammento di corpo è al di sotto del 50% del diametro antero-posteriore normale, si possono usare approcci posteriori con impiego delle viti peduncolari in tecnica tradizionale aperta, oppure con tecniche percutanee mini-invasive se la situazione non necessita di decompressione chirurgica delle strutture nervose;
  • frattura da flessione/distrazione (o frattura di Chance): si caratterizzano per una lesione estesa, il più delle volte, al comparto anteriore, centrale e posteriore di una vertebra; di fatto, quindi, nelle fratture vertebrali da flessione/distrazione c’è un interessamento totale della vertebra. Le fratture vertebrali da flessione/distrazione si verificano in occasione di incidenti automobilistici frontali, in cui la persona coinvolta indossava una cintura di sicurezza addominale. Tale circostanza infatti determina uno scivolamento anomalo in avanti nella parte superiore del corpo, mentre il bacino rimane fermo sul sedile dell’automobile, in quanto bloccato dalla cintura di sicurezza addominale. Difficilmente, la frattura vertebrale da flessione distrazione riguarda tratti di colonna vertebrale diversi da quello toracico o lombare;
  • frattura del processo trasverso: si caratterizzano per la lesione di uno o più dei processi trasversi presenti in una vertebra. La frattura vertebrale del processo trasverso è una frattura stabile, quindi non particolarmente grave. Di norma, gli episodi di frattura vertebrale del processo trasverso sono la conseguenza di una rotazione anomala o una piegatura anomala laterale della colonna vertebrale.

Classificazione AO

La classificazione AO suddivide le fratture toraco-lombari in tipo A (da compressione), tipo B (flessione-distrazione) e tipo C (tipo B + componente rotazionale). Tale classificazione presenta poi ulteriori categorie in base a vari parametri, ma sostanzialmente valgono le medesime considerazioni già illustrate a proposito del sistema di Denis.

Cause

Le fratture vertebrali possono essere di due tipi principali:

  • fratture vertebrali traumatiche: sono causate da traumi, che sono talmente forti da rompere una vertebra sana (circa il 95% dei casi totali di frattura vertebrale);
  • fratture vertebrali patologiche: la frattura si verifica senza alcun trauma o in presenza di traumi lievi che non sarebbero in grado di rompere una vertebra sana; in questo caso, infatti, la vertebra è “malata” ed ha una perdita di resistenza (circa il 5% dei casi totali di frattura vertebrale).

Le principali cause di frattura vertebrale da trauma, sono:

  • incidenti stradali (quasi la metà dei casi totali);
  • cadute dall’alto;
  • traumi sportivi, soprattutto quelli in cui è previsto lo scontro fisico, come rugby, football americano e calcio, ma anche quelli in cui si va a cavallo;
  • atti di violenza (percosse, colpi d’arma da fuoco…).

Le malattie che possono colpire una vertebra e favorire una frattura patologica, sono generalmente di tipo:

Fattori di rischio

Sono maggiormente a rischio di frattura vertebrale:

  • gli uomini (il rapporto maschi/femmine è 4:1);
  • i giovani tra 18 e 25 anni;
  • gli anziani > 70 anni;
  • le donne dopo la menopausa (periodo in cui aumenta il rischio di osteoporosi);
  • gli atleti professionisti di sport di contatto;
  • chi va a cavallo o in moto;
  • chi è affetto da osteopenia od osteoporosi;
  • chi pratica attività lavorativa in cui sussiste un rischio di caduta (ad esempio operai edili);
  • chi ha un tumore vertebrale primitivo;
  • chi ha un cancro in fase terminale con metastasi ossee alle vertebre.

Le fratture vertebrali dovute all’osteoporosi sono spesso protagoniste di recidive, soprattutto se il paziente non provvede alla gestione della condizione scatenante che indebolisce le ossa.

Sintomi e segni

La frattura vertebrale è responsabile di dolore alla schienaTalora moderato talora intenso (dipende dall’entità della frattura), questo dolore presenta la particolarità di peggiorare con il movimento. Se la frattura vertebrale si accompagna a una lesione del midollo spinale e/o dei nervi spinali, il quadro sintomatologico si arricchirà di disturbi neurologici, quali:

  • perdita di controllo dello sfintere anale e/o vescicale;
  • senso di intorpidimento lungo degli arti;
  • formicolio lungo gli arti;
  • senso di debolezza muscolare lungo di arte.

È da segnalare inoltre che, in occasione di fratture vertebrali prossime alla testa, l’energia del trauma lesivo potrebbe diffondersi fino al cervello e provocare perdita di conoscenza

Paralisi

Uno dei rischi maggiori legati ad una frattura vertebrale, è quello di danno a nervi spinali e midollo osseo, che possono portare a paralisi parziale o totale, temporanea o permanente, di porzioni di corpo diverse in base alla sede della lesione. Qui in basso vediamo schematizzata la possibile estensione della paralisi (in blu) in base alla sede specifica della lesione. Parlando in generale, possiamo dire che tanto più “alto” è il danno midollare e potenzialmente tanto più estesa sarà la possibile paralisi.

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Diagnosi

Generalmente, per formulare la diagnosi di frattura vertebrale sono fondamentali:

  • anamnesi: consiste nella raccolta, tramite specifiche domande, di tutti quei dati di interesse medico utili all’individuazione della causa scatenante e dei fattori predisponenti una certa condizione. In occasione di fratture vertebrali successive a gravi traumi alla colonna vertebrale, l’anamnesi è difficilmente ineseguibile, in quanto il paziente non è nelle condizioni di poter rispondere. In tali frangenti, un aiuto importante potrebbe provenire da chi ha assistito all’infortunio. Quando invece la frattura vertebrale è frutto di non indebolimento delle ossa, la valutazione della storia clinica costituisce un passaggio fondamentale del percorso diagnostico;
  • esame obiettivo: consiste in una cauta ispezione della zona dolente, combinata a un esame di testa, torace, addome, pelvi e arti. Difficilmente, l’esame obiettivo permette di stabilire il tipo di frattura vertebrale presente;
  • diagnostica per immagini: RX, TAC e risonanza magnetica della colonna vertebrale;
  • esame neurologico: permette al medico di stabilire se la frattura vertebrale ha coinvolto in qualche modo il midollo spinale o i limitrofi nervi spinali

È da segnalare che, quando la frattura vertebrale è frutto di traumi che potrebbero aver danneggiato il midollo spinale, il medico ha dovere di stabilire i parametri vitali del paziente prima di qualsiasi altra valutazione relativa all’entità dell’infortunio; effettuato in regime di emergenza, tale approccio preserva il paziente da eventuali manovre che potrebbero peggiorare la situazione.  

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Terapie

Il trattamento di una frattura vertebrale dipende sostanzialmente dal tipo di frattura. In linea generale, l’approccio terapeutico è conservativo, nei casi di frattura vertebrale lievi e stabili, mentre è chirurgico, nei casi di frattura vertebrale gravi e caratterizzati da instabilità. Al termine della terapia finalizzata alla riparazione di una frattura vertebrale, segue sempre un ciclo di cure riabilitative (fisioterapia).

Terapia conservativa

La terapia conservativa delle fratture vertebrali consiste nell’utilizzo di un busto ortopedico (ortosiper la schiena, atto a mantenere immobile e allineata la colonna vertebrale durante il processo di guarigione ossea; quindi, una volta completato il processo di riparazione ossea, comprende un ciclo di cure riabilitative (fisioterapia). Solitamente, il ricorso al trattamento conservativo avviene in occasione di:

  • fratture vertebrali da compressione;
  • fratture vertebrali del processo trasverso.

È da segnalare, tuttavia, che la terapia conservativa potrebbe trovare impiego anche in presenza di lievi fratture vertebrali da flessione/distrazione (fratture in cui la lesione è confinata al corpo vertebrale).

Terapia chirurgica 

La terapia chirurgica delle fratture vertebrali comprende delicati interventi di fusione vertebrale (in cui il medico fa uso di viti, ganci ecc.), vertebroplastica o cifoplastica, i cui scopi sono: ripristinare l’anatomia della vertebra o delle vertebre danneggiate e alleggerire un’eventuale pressione a carico del midollo spinale o dei nervi spinali limitrofi; come nel caso della terapia conservativa, anche la terapia chirurgica delle fratture vertebrali include un ciclo di cure riabilitative. Normalmente, il trattamento chirurgico trova impiego in presenza di:

  • fratture vertebrali da scoppio;
  • fratture vertebrali da flessione/distrazione con interessamento totale della vertebra;
  • fratture vertebrali con lussazione.

Si ricorda ai lettori che, purtroppo, le lesioni a carico del midollo spinale sono permanenti; questo vuol dire che non esiste una terapia, né medica né chirurgica, che ne permetta la riparazione.

Fisioterapia

Dopo una frattura vertebrale, la riabilitazione fisica (o fisioterapia) serve a ridonare alla schiena quella elasticità e quel tono muscolare precedenti all’infortunio. La durata della fisioterapia varia in funzione del tipo di frattura vertebrale.

Complicanze della terapia di una frattura vertebrale 

Il trattamento delle fratture vertebrali costringe il paziente al riposo forzato a letto; l’immobilità che ne consegue è un pericoloso fattore favorente il fenomeno della trombosi venosa lungo gli arti, soprattutto quelli inferiori. Inoltre, in aggiunta a questa pericolosa complicanza, sono da segnalare le possibili complicazioni che possono scaturire dal ricorso alla chirurgia e che caratterizzano questa opzione terapeutica, a prescindere dal settore di applicazione (tali complicazioni consistono in infezioni, emorragie ecc.).

Prognosi 

In linea generale, più è grave una frattura vertebrale e minori sono le probabilità di recupero completo; addirittura, in caso di fratture vertebrali associate a lesione del midollo spinale, il ripristino di certe funzioni motorie (compreso il controllo degli sfinteri renale e vescicale) è impossibile.

Tempi di riparazione ossea

In caso di frattura vertebrale, i tempi di riparazione ossea si aggirano tra le 6 e le 12 settimane.

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