Osteoporosi: cause, diagnosi, cure, osteopenia, valori Z-score e T-score

MEDICINA ONLINE EMILIO ALESSIO LOIACONO MEDICO CHIRURGO OSTEOPOROSI MINEROLOMETRIA OSSEA COMPUTERIZZATA MOC DEXA Z SCORE T SCORE FRATTURA DIFFERENZE OSTEOPENIA OSSO OSSA L’osteoporosi è una osteopatia (cioè una malattia ossea) caratterizzata dalla riduzione quantitativa della massa ossea (si riduce il quantitativo minerale osseo, in particolare di calcio) e da alterazioni della microarchitettura dell’osso con conseguente aumentata fragilità ossea ed aumento del rischio di fratture da traumi minimi.

Differenza tra osteoporosi e osteopenia

Si parla di “osteopenia” quando i livelli di densità, quindi di massa ossea, scendono al di sotto della norma, ma ancora non si verificano le condizioni dell’osteoporosi. L’osteopenia è quindi una condizione meno grave dell’osteoporosi, tuttavia – nei pazienti con osteopenia – è importante impostare rapidamente una terapia, per evitare che la situazione si trasformi progressivamente in osteoporosi.

Quanto è diffusa l’osteoporosi?

Dall’ultima indagine ISTAT si dichiara ammalato di questa patologia solo il 4,7% della popolazione totale e il 17,5% delle persone con oltre sessantacinque anni. Il dato reale in realtà, è molto più alto: il 23% delle donne di oltre 40 anni e il 14% degli uomini con più di 60 anni è affetto da osteoporosi (studio epidemiologico multicentrico nazionale ESOPO). Solo una donna su due affetta da osteoporosi sa di esserlo. Stessa mancanza di consapevolezza su questa patologia riguarda un uomo su cinque. Il 50% delle persone che pensano di essere ammalate di osteoporosi non lo sono, mentre la metà di quelli realmente affetti dalla malattia non sa di esserlo (studio condotto da Istituto superiore di sanità, Istat, Ars della Toscana e Asl di Firenze).

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Fonte: Maggi S. et al., Quantitative heel ultrasound in a population-based study in Italy and its relationship with fracture history: the ESOPO study, Osteoporos Int (2006)

Cause e fattori di rischio dell’osteoporosi

In base alla causa, l’osteoporosi si divide in due grandi gruppi:

osteoporosi primaria: causata principalmente da una diminuzione dell’estrogeno (tipico della post-menopausa e dell’età senile) e favorita da altri fattori come scarso apporto di calcio con la dieta e vita sedentaria;
osteoporosi secondaria: causata da malattie non ossee, da farmaci (principalmente corticosteroidei) e sostanze tossiche.

Per capire le cause che primariamente portano ad osteoporosi, è necessario focalizzarsi su un fatto: le donne sono molto più colpite dall’osteoporosi rispetto agli uomini. Il 90% degli statunitensi con osteoporosi è di sesso femminile. La maggiore incidenza della malattia nelle donne (soprattutto con il progredire dell’età) è rapportata alla diminuzione dell’estrogeno, che si ha nella menopausa. Gli estrogeni favoriscono l’assunzione del calcio da parte delle ossa e ne inibiscono la loro distruzione, con conseguente perdita di calcio, quindi una diminuzione estrogenica può essere causa di osteoporosi primaria. L’uomo è più protetto, sia perché ha una certa produzione di estrogeni, sia perché ha un livello di testosterone che dura quasi tutta la vita, che in parte viene convertito in estrogeni. Questo fa sì che dai 50 anni in poi gli uomini perdano lo 0,4% del calcio corporeo all’anno, mentre nelle donne già dai 35 anni la perdita è già il doppio del valore maschile., con un peggioramento netto con la menopausa, perché le ovaie smettono di produrre estrogeni. Gli estrogeni calano di colpo, con minor assorbimento di calcio a livello intestinale, una minore produzione di calcitonina che inibisce la demineralizzazione, con il risultato totale che la menopausa accelera in modo importante l’osteoporosi. Con la menopausa la perdita di calcio accelera al ritmo del 3-6% all’anno nei primi cinque anni, per poi scendere all’1% all’anno. A questo ritmo, una donna perde circa il 15% della massa ossea nei primi dieci anni dall’inizio della menopausa e a 70 anni il calo può arrivare intorno al 30%.

Oltre alla ridotta secrezione di estrogeni, le principali cause e fattori di rischio che possono portare all’osteoporosi, sono:

malnutrizione per difetto (in particolare ridotta assunzione di calcio con la dieta);
vita sedentaria;
ingestione di bevande con ridotto contenuto di calcio (bevande gassate);
stress psicofisico prolungato;
età femminile superiore di 45 anni;
periodo post-menopausale;
fumo di sigarette;
assenza di gravidanza e di allattamento al seno.

Nella stragrande maggioranza dei casi la causa non è una sola, bensì più fattori di rischio concorrono nell’insorgenza dell’osteoporosi.

Sintomi e segni di osteoporosi

Nelle fasi iniziali, l’osteoporosi può essere asintomatica, cioè non determinare alcun sintomo. Successivamente possono comparire:

mal di schiena;
abbassamento progressivo dell’altezza;
postura incurvata;
facilità a fratture.

L’osteoporosi si manifesta con sintomi solo quando è abbastanza grave da determinare microfratture o schiacciamento dei corpi vertebrali, con comparsa di dolore alla colonna vertebrale. L’osteoporosi aumenta molto il rischio di fratture di tutte le ossa del corpo, in particolare di vertebre, femore e polso. Nei soggetti anziani con osteoporosi, specie di sesso femminile, la frattura del collo del femore può essere provocata semplicemente da una banale caduta o dal sollevamento di un peso.

Diagnosi di osteoporosi

L’OMS definisce l’osteoporosi utilizzando un parametro chiamato T-score. Questo parametro rappresenta il valore della densità ossea del paziente espresso come numero di deviazioni standard (DS) al di sopra o al di sotto rispetto alla densità ossea di un soggetto donna giovane adulto, che ha quindi raggiunto il picco di densità di minerale osseo. Il picco di densità di minerale osseo è la quantità massima di minerale osseo accumulata nel corso della propria vita, questo raggiunge il suo valore maggiore intorno ai 25/30 anni. Può essere influenzato oltre che da fattori genetici anche da fattori ambientali come: normale apporto di calcio con la dieta, normale e costante attività fisica, normale esposizione alle radiazioni ultraviolette che favoriscono la maturazione della vitamina D. Per giovane adulto ci si riferisce quindi ad un soggetto donna di circa 25/30 anni, di specifica etnia, con un normale stato di salute ed una normale attività fisica. La diminuzione del valore al di sotto di questo parametro ci consente di sapere se siamo in condizioni di osteopenia (modesta riduzione del contenuto minerale osseo) o osteoporosi franca, che può essere più o meno importante e che sottopone a rischio di fratture ossee al minimo trauma.
La tecnica che consente la diagnosi di osteoporosi è la densitometria ossea. La metodica più utilizzata è la densitometria a raggi X a doppia energia, chiamata DEXA, che consente la valutazione della quantità di osso sia trabecolare, che corticale. La DEXA permette la misurazione del contenuto minerale osseo a livello del rachide lombare, del femore prossimale e dell’intero scheletro. Al posto di DEXA talvolta MOC (acronimo di mineralometria ossea computerizzata): i termini DEXA e MOC sono sinonimi.

T-score

In base al T-score ottenuto da una DEXA (MOC), si possono verificare tre situazioni:

un T-score maggiore o uguale a -1 DS indica osso normale;
un T-score compreso tra -1 e -2,5 DS indica osteopenia;
un T-score minore di -2,5 DS indica osteoporosi.

Un T-score uguale a 0 indica che il soggetto esaminato presenta una densità ossea uguale a quella media di una donna sana di circa 25/30 anni. Più il valore è basso rispetto allo zero, maggiore sarà la gravità dell’osteoporosi. Ad esempio:

un T-score di -3 DS indica osteoporosi;
un T-score di -3,5 DS indica una osteoporosi più grave;
un T-score di -4 DS indica una osteoporosi ancora più grave.

Un T-score superiore a 0 indica che il paziente ha una densità ossea migliore di una donna sana di circa 30 anni.

Z-score

La diagnosi di osteoporosi in alcuni casi si basa sul parametro chiamato Z-score, sempre ottenuto effettuando una DEXA (MOC). Mentre il T-score come abbiamo visto paragona la densità ossea del paziente espresso come numero di deviazioni standard al di sopra o al di sotto rispetto alla densità ossea di un soggetto giovane adulto donna (di circa 25/30 anni) di una specifica etnia, il Z-score paragona la densità ossea con quella media di soggetti di pari età, etnia e sesso del paziente. Il Z-score è quindi più attendibile in un ampia varietà di pazienti, come bambini, adolescenti e giovani adulti maschi, mentre il T-score ha più senso quando il paziente è una donna che ha superato i 30 anni (soprattutto se ha superato la menopausa) o è un uomo che ha superato i 50 anni.

Quando usare il T-score e quando lo Z-score?

Il T-score andrebbe usato come riferimento per donne oltre i 30 anni, soprattutto se in post menopausa, e uomini oltre i 50 anni. Per tutti gli altri casi andrebbe valutato l’uso dello Z-score, soprattutto per bambini, adolescenti e giovani adulti maschi. In parole semplici:

il valore della densità ossea ottenuti da una DEXA in un paziente donna ultratrentenne o donna nel periodo post menopausale o uomo di oltre 50 anni, viene messo a paragone con quello di una donna di circa 30 anni (T-score);
il valore della densità ossea ottenuti da una DEXA in un paziente che non rientra nelle precedenti classi, viene messo a paragone con quello di un soggetto di pari età, sesso ed etnia (Z-score).

A titolo di esempio un bambino di 7 anni afroamericano o scandinavo userà i valori di riferimento diversi da quelli di una bambina di 10 anni asiatica o sudamericana. Per capire l’importanza di usare lo Z-score al posto del T-score in questo caso, si pensi al rischio che si avrebbe paragonando il risultato della DEXA (MOC) di un bambino sano di 9 anni a quello di una donna di 30 anni, ovvero quello che accadrebbe usando il T-score: al bimbo verrebbe diagnosticata l’osteoporosi nonostante abbia una normale una densità per la sua età.

Terapia dell’osteoporosi

La terapia si basa sulla somministrazione di calcio che in alcuni soggetti è in grado di rallentare il processo, ma non di curarlo. Altri farmaci usati sono gli estrogeni: nelle donne in menopausa, anche questi con effetti di prevenzione più che di cura della malattia. Usati anche gli androgeni, la calcitonina, i fluoruri. Di recente utilizzazione nella terapia dell’osteoporosi è una nuova classe di farmaci, i bifosfonati, analoghi del pirofosfato, caratterizzati dal legame P-C-P, notevolmente stabile e resistente alla degradazione chimica; la loro azione consiste nella inibizione sia del riassorbimento sia del turn over osseo attraverso l’interazione fisico-chimica con l’idrossiapatite e le modificazioni morfologiche, biochimiche e metaboliche degli osteoclasti (le cellule che degradano il tessuto osseo). Molto importante, come misura di supporto alla terapia farmacologica, sono un’adeguata attività fisica e un’alimentazione equilibrata.

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