Esame della sensibilità tattile, dolorifica, termica, vibratoria in neurologia

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Diapason neurologici usati per indagare la sensibilità vibratoria

In medicina la visita neurologica si occupa principalmente della diagnosi e delle terapie dei disturbi del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) e del sistema nervoso periferico. L’esame della sensibilità corporea è uno dei passi fondamentali dell’esame obiettivo neurologico che, insieme ad anamnesi, esame delle funzioni cerebrali superiori, esame dei riflessi ed altri test specifici (come radiografie, esami del sangue ed elettroencefalogramma), permettono al medico di raggiungere una diagnosi ed assegnare la terapia al paziente.

Esame delle sensibilità in neurologia

L’esame della sensibilità corporea costituisce una delle parti più importanti dell’esame neurologico, in quanto in alcuni casi permette addirittura di raggiungere la diagnosi in tempi molto brevi ed evitando al paziente esami costosi, invasivi e rischiosi. E’ una parte decisamente complessa della visita neurologica, perché richiede estrema attenzione da parte del medico e collaborazione da parte del paziente, inoltre tale esame è relativamente poco sensibile e di difficile interpretazione in quanto dipende dalla valutazione delle proprie esperienze sensitive da parte del soggetto, quindi è una parte davvero “delicata” della visita. Sono diverse le tipologie di sensibilità indagate dal neurologo:

sensibilità tattile;
sensibilità dolorifica;
sensibilità termica;
sensibilità vibratoria;
sensibilità al movimento passivo ed alla posizione;
sensibilità discriminativa;
sensibilità speciali.

Ogni sensibilità viene indagata dal medico singolarmente ed in modo diverso: il deficit di uno o più tipi di sensibilità, indirizza il medico verso una specifica diagnosi che poi in genere viene confermata da altri esami strumentali e test.

Sensibilità tattile

La sensibilità tattile viene in genere esaminata con un batuffolo di cotone. Il paziente, a occhi chiusi, deve dire “sì” ogni volta che viene toccato. Il leggero contatto delle punte delle dita dell’esaminatore o del paziente è un utile metodo di delimitazione delle aree interessate da riduzione della sensibilità.

Sensibilità vibratoria

La sensibilità vibratoria viene esaminata posizionando un diapason a bassa frequenza e a lunga durata di vibrazione (128 Hz) sulle prominenze ossee e confrontando il punto esaminato con la parte corrispondente controlaterale del soggetto (se normale) o dell’esaminatore.

Sensibilità dolorifica

La sensibilità dolorifica viene di norma valutata tramite punture di spillo eseguite su aree diverse a intervalli di circa un secondo; durante tale esame si chiede al soggetto di distinguere fra toccamento e puntura. Se le punture vengono eseguite con eccessiva frequenza, gli effetti possono sommarsi e celare una perdita di sensibilità. La delimitazione delle aree o dei livelli interessati dalla perdita di sensibilità dolorifica risulta più accurata se si procede dalla regione compromessa a quella intatta e le alterazioni possono essere confermate strisciando leggermente uno spillo sulle parti in questione.

Sensibilità termica

La valutazione della sensibilità termica richiede l’impiego di oggetti-stimolo di dimensioni sufficientemente grandi, preferibilmente provette o boccette contenenti acqua calda e fredda; alternativamente, si applica la base di ciascuna boccetta alla cute e si chiede al paziente di distinguere quella più calda da quella più fredda. Misurazioni più precise possono essere ottenute mediante appositi apparecchi elettronici.

Sensibilità al movimento passivo ed alla posizione

La percezione del movimento passivo e quella del senso di posizione sono valutabili con particolare efficacia a livello delle dita delle mani e dei piedi, in quanto i deficit di tali sensibilità hanno la loro massima espressione in tali regioni. Si afferra il dito ai lati con fermezza e lo si muove rapidamente chiedendo al paziente di riferire se il movimento è diretto verso l’alto o il basso rispetto alla posizione iniziale.

Sensibilità discriminativa

Le funzioni sensitive discriminative, o “corticali”, vengono esaminate verificando la capacità del soggetto di distinguere due punti da uno solo (discriminazione al doppio stimolo), di localizzare stimoli cutanei tattili o dolorifici, di percepire la direzione in cui la cute viene sfiorata, di riconoscere numeri o lettere disegnati sulla mano (grafoestesia) e di identificare oggetti tenuti in mano sulla base della loro forma e delle loro dimensioni (essendo relativamente intatte le modalità sensitive primarie).

Esame dei nervi cranici e delle sensibilità speciali

L’esame dell’olfatto durante la visita neurologica è indicato se il soggetto accusa alterazioni della sensibilità olfattiva o gustativa o se si sospettano lesioni della fossa cranica antenore. A tale scopo risulta sufficiente determinare la capacita di ciascuna narice di percepire l’odore di varie sostanze, come sapone, caffè, tabacco o vaniglia. L’ammoniaca e altre sostanze irritanti analoghe non vanno Impiegate m quanto stimolano le terminazioni trigeminali piuttosto che quelle olfattive.

L’acuità visiva di ciascun occhio può essere valutata mediante la lettura di quotidiani o utilizzando la tavola di Snellen. I campi visivi devono essere esaminati con il metodo del confronto ed eventuali anomalie sospette vanno verificate mediante campimetria computerizzata. Vanno annotate le dimensioni delle pupille e valutati la reazione alla luce e i riflessi di accomodazione, oltre che la gamma e la qualità dei movimenti oculari; infine va accuratamente ispezionato il fondo oculare (macule, retine e vasi sanguigni).

La sensibilità del volto deve essere valutata con uno spillo e un batuffolo di cotone e va accertata la presenza o l’assenza dei riflessi corneali. La forza dei muscoli facciali viene determinata invitando il soggetto ad aggrottare la fronte, a mostrare i denti e a chiudere gli occhi e arricciare le labbra con forza.

La percezione uditiva può essere facilmente valutata con una serie di test mediante diapason e, più accuratamente, mediante audiogrammi formali.

L’ispezione della lingua, sia a riposo all’interno della bocca sia protrusa, può far rilevare alterazioni del colore, diminuzione delle papille, atrofia, fascicolazioni, tremori e ipostenia. In alcuni pazienti potrebbe essere indicata l’esecuzione di alcuni test relativi al gusto. Nella stesse sede, non va trascurato infine l’esame del riflesso mandibolare e dei riflessi orofaringei e di suzione, specie in caso di disartria e disfagia o in presenza di segni di patologie del tratto corticospinale.