Morte cerebrale: diagnosi, sintomi, risveglio, durata, si può guarire?

MEDICINA ONLINE MORTE CLINICA BIOLOGICA MORTE CEREBRALE END LIFE OSPEDALE LETTO VENTILATORE MECCANICO STACCARE LA SPINA BRAIN DEATH ELETTROENCEFALOGRAMMA PIATTO FLAT EEG SNC CERVELLO TERUn tempo la morte del paziente veniva decretata nel momento in cui il cuore del paziente smetteva definitivamente di battere: in tale condizione il cervello e gli altri organi, non venivano più nutriti dalla circolazione del sangue ed andavano incontro a necrosi. Oggi invece disponiamo di macchine per la respirazione, è possibile decretare la morte di un paziente anche se il cuore di questo sta ancora battendo, nel momento in cui il paziente, “staccando la spina” del respiratore automatico, morirebbe comunque. Oggi cerchiamo di comprendere a fondo cosa significa “morte cerebrale” e perché è molto diversa da coma, stato di minima coscienza e stato vegetativo.

Che significa morte cerebrale?

Con “morte cerebrale” (in lingua inglese “brain death”) si descrive una condizione in cui il cervello del paziente, più precisamente il suo tronco encefalico, smette di svolgere qualsiasi attività: in questo stato la perdita di coscienza è definitiva, così come la risposta a qualsiasi stimolo esterno. Anche se il paziente in stato di morte cerebrale può apparire ai famigliari ed amici come ancora vivo, come se fosse addormentato o in coma, in realtà è da considerarsi clinicamente morto: l’unico motivo che gli impedisce di morire “fisicamente” è il fatto di essere collegato al macchinari per la respirazione artificiale.

L’importanza del tronco encefalico

Ricordiamo che il tronco encefalico (o cerebrale) è una parte del sistema nervoso centrale (SNC) posto superiormente al midollo spinale ed è formato da tre parti:

  • mesencefalo (a sua volta diviso in tetto e tegmento);
  • ponte di Varolio (o ponte);
  • midollo allungato (o “bulbo”).

Il tronco encefalico svolge innumerevoli funzioni necessarie alla vita, è infatti sede di strutture indispensabili per la regolazione di:

  • respirazione;
  • battito cardiaco;
  • deglutizione;
  • regolazione della pressione sanguigna.

Se questi centri vengono direttamente danneggiati – ad esempio nei traumi che coinvolgono la testa e la colonna vertebrale cervicale, volgarmente chiamati “rottura del collo” – le conseguenze sono sempre di estrema gravità al punto di condurre il paziente alla morte cerebrale o, nel caso in cui la lesione intervenga poco più in basso, a livello del midollo spinale, determinare tetraplegia e dipendenza da un respiratore automatico come accaduto ad esempio al famoso attore Christopher Reeve.

Cause

Le possibili cause di morte cerebrale, sono:

  • arresto cardiaco;
  • infarto del miocardio (attacco di cuore);
  • ictus cerebrale ischemico o emorragico;
  • ematoma subdurale;
  • trombosi e/o embolia che ostruiscono il flusso di sangue verso l’encefalo;
  • trauma alla testa (ad esempio da cadute, colpi, incidenti stradali o sportivi);
  • rottura di aneurisma cerebrale;
  • encefalite;
  • tumore cerebrale.

Sintomi

Nella morte cerebrale le cellule cerebrali del paziente sono morte, non mandano segnale elettrico e l’elettroencefalogramma risulta piatto, ciò significa che il paziente non ha alcuna coscienza di quello che accade intorno a lui. Nella morte cerebrale il paziente perde in modo irreversibile la capacità di respirare e tutte le funzioni cerebrali, quindi non ha controllo delle funzioni vegetative (temperatura corporea, pressione arteriosa, diuresi). Il paziente è immobile, non risponde ad alcuno stimolo, neanche a quelli dolorosi. Il cuore del paziente batte regolarmente, ma la respirazione è possibile solo grazie alla respirazione meccanica. Anche se i macchinari tengono in vita il soggetto ed egli appare come dormendo, il famigliare del paziente deve purtroppo capire che in realtà la morte cerebrale coincide con la morte della persona.

Morte cerebrale: il cuore batte?

Nella morte cerebrale il paziente NON respira autonomamente, ma il suo cuore – come già anticipato – continua a battere, dal momento che esso non dipende da nessun altro organo per poter continuare la sua attività cardiaca: è autonomo. Il tronco cerebrale, pur potendo regolare l’attività cardiaca, non può arrestarla. Nel paziente cerebralmente morto, a meno che non si siano verificati danni al cuore o condizioni sistemiche/metaboliche che vadano a bloccare l’attività cardiaca, il suo cuore continua a battere senza necessità di apparecchiature esterne che ne sostengano l’attività. Le apparecchiature esterne possono essere utilizzate solo per mantenere la respirazione la cui attività invece dipende dal tronco cerebrale. Per questo motivo un soggetto che va incontro a morte cerebrale, può diventare donatore di organi, perché il suo cuore batte autonomamente e può irrorare gli organi mantenendoli vitali fino all’espianto.

NOTA: Il cuore, pur in presenza di una ventilazione artificiale, non batte in eterno, bensì dopo alcune ore cessa comunque la sua funzione. E’ questo il motivo per cui la decisione di donare gli organi da parte dei famigliari, deve essere presa in tempi rapidi, prima cioè che il cuore cessi di battere, fatto che danneggia rapidamente tutti gli organi e li rende non più trapiantabili.

Diagnosi

La diagnosi di morte cerebrale viene raggiunta nel momento in cui il paziente:

  • non reagisce ad alcuno stimolo esterno, neanche a quello doloroso;
  • è incosciente;
  • respira solo ed esclusivamente grazie al respiratore artificiale;
  • ha segni di un danno cerebrale grave ed irreparabile che determina impossibilità di recupero.

I test per raggiungere la diagnosi sono svolti due volte distinte da tre medici specialisti:

  • medico legale (o un medico di direzione sanitaria o un anatomopatologo;;
  • neurologo (o neurofisiopatologo o un neurochirurgo);
  • anestesista rianimatore.

Il consiglio medico formatosi NON deve essere coinvolto nel successivo eventuale trapianto d’organi. Il consiglio esamina il paziente per due volte (all’inizio e al termine) in un intervallo di tempo prestabilito di sei ore (e non prima di 24 ore in caso di insulto anossico). I tre medici devono soprattutto escludere patologie che determinano sintomi simili ma sono reversibili, come:

  • overdose di droghe, farmaci o altre sostanze tossiche;
  • ipotermia grave;
  • malattie metaboliche gravi come diabete in fase avanzato e cirrosi epatica.

Quali test effettuano i tre medici?

I test principali svolti dai tre specialisti hanno l’obiettivo di valutare i riflessi del tronco cerebrale, sono:

  • illuminazione degli occhi alla ricerca del riflesso pupillare, cioè della contrazione (miosi) della pupilla alla luce (in caso di morte cerebrale, non vi è riflesso e la pupilla rimane in midriasi, cioè dilatata);
  • stimolazione del riflesso corneale, toccando l’occhio con una garza (in caso di morte cerebrale, non vi è riflesso);
  • compressione di fronte, naso, sterno o altre zone del corpo per stimolare una reazione al dolore (in caso di morte cerebrale, non vi è reazione);
  • inserimento di acqua fredda nell’orecchio per stimolare il movimento riflesso degli occhi (in caso di morte cerebrale, non vi è riflesso);
  • movimento rapido della testa del paziente a destra e sinistra: in caso di morte cerebrale gli occhi del paziente rimangono fissi nella direzione del capo (“occhi di bambola”);
  • inserimento di un tubicino di plastica nella trachea per provocare il riflesso faringeo (tosse e/o vomito). In caso di morte cerebrale, non vi è riflesso;
  • interruzione temporanea breve della respirazione artificiale, per osservare se il paziente riprende a respirare autonomamente (in caso di morte cerebrale, non vi è ripresa della respirazione autonoma). Questo è generalmente l’ultimo test della batteria.

Altri test sono:

  • elettroencefalogramma della durata di 30 minuti con il paziente libero da effetti farmacologici che influiscano sullo stato di coscienza (barbiturici o benzodiazepine) né alterazioni della temperatura o della pressione sanguigna). Il tracciato mostra “silenzio elettrico”;
  • test di apnea con paziente libero da farmaci in grado di deprimere la respirazione (oppioidi o curari). Per dichiarare la assenza di minima funzionalità respiratoria autonoma la pressione di pCO2 deve salire oltre i 60 mm di Hg, e l’acidità del plasma sanguigno deve salire (il pH scende al di sotto di 7,40).

In caso di bambini di età inferiore ad un anno, o quando non siano valutabili i riflessi del tronco cerebrale (ad esempio per gravi traumi facciali), oppure l’EEG non sia affidabile per la presenza di artefatti non eliminabili, la legge richiede anche una valutazione del flusso ematico cerebrale tramite ecografia doppler o arteriografia o doppler transcranico o angioscintigrafia o tomografia computerizzata con mezzo di contrasto. Il flusso ematico normale è pari a 55 ml/minuto per ogni 100 g di massa cerebrale (in media 2500 grammi). Sotto i 15-20 ml/min si va verso il silenzio elettrico corticale.

Movimenti di arti e tronco

Durante l’esecuzione dei test precedentemente elencati, il paziente potrebbe muovere gli arti e/o il tronco, tuttavia questi movimenti non sono collegati al tronco encefalico, bensì al midollo spinale che potrebbe essere ancora funzionante. Ciò significa che un paziente che non risponda ad alcun test, ma che abbia movimenti di tronco e arti, viene comunque considerato cerebralmente molto.

Elettroencefalogramma e morte cerebrale

L’elettroencefalogramma (EEG) non è strettamente necessario per decretare la morte cerebrale, ciò perché, nonostante appaia “piatto” (“silenzio elettrico” ad indicare l’assenza di attività elettrica nel cervello) nel paziente cerebralmente morto, un EEG piatto non significa sempre e necessariamente morte cerebrale, in quanto può verificarsi anche in patologie reversibili, come stati di profonda ipotermia (sotto i 32°), di intossicazione da farmaci sedativo-ipnotici e immediatamente dopo un arresto cardiaco.

IMPORTANTE: Il fatto che l’elettroencefalogramma sia piatto NON significa necessariamente morte del paziente: alcuni pazienti con elettroencefalogramma piatto possono quindi tornare perfettamente coscienti, se viene loro somministrata rapidamente la giusta terapia.

NOTA: Si presume che la cessazione permanente dell’attività elettrica cerebrale segni la fine della coscienza: coloro che sostengono che la sola neocorteccia del cervello sia la responsabile della coscienza ipotizzano che si dovrebbe considerare la sola attività elettrica di quest’ultima per stabilire la morte, ma ciò non è valido nella maggior parte dei Paesi, tra cui l’Italia, dove oltre all’assenza dell’attività elettrica, sono necessari l’assenza dei riflessi del tronco e dell’attività respiratoria spontanea, per Decreto ministeriale dell’11 aprile 2008.

Quanto dura l’osservazione?

Prima di decretare la morte cerebrale, il paziente rimane a lungo in osservazione. La durata dell’osservazione del paziente, varia in funzione della sua età:

  • 6 ore nel caso di adulti e bambini sopra i 5 anni;
  • 12 ore nel caso di bambini da 1 a 5 anni;
  • 24 ore nel caso di neonati sotto 1 anno.

“Staccare la spina”

Con “staccare la spina” in genere ci si riferisce al momento in cui viene spento il macchinario che permette la respirazione del paziente cerebralmente morto, che avviene dopo che i tre medici hanno decretato la morte cerebrale. Dopo lo spegnimento della strumentazione, il corpo del paziente non riceve più ossigeno ed in pochi minuti i suoi organi vanno in ischemia e necrosi, cioè cessano di funzionare. Il cuore cessa di battere. In caso di morte cerebrale è legale “staccare la spina” in Italia solo dopo che il consiglio dei tre medici abbia effettuato due volte i test elencati nei paragrafi precedenti e dopo il periodo di osservazione, grazie ai quali gli specialisti hanno tutti gli elementi necessari per decretare lo stato di morte cerebrale.

NOTA: L’orario della morte viene fissato non a quello del termine della procedura di verifica della morte cerebrale, ma a quella dell’inizio della procedura. 

IMPORTANTE: Prima che il paziente sia decretato ufficialmente morto cerebralmente, “staccargli la spina” è impossibile, anche da parte di medici e/o famigliari, perché in realtà egli potrebbe soffrire di patologie reversibili (come overdose o ipotermia), quindi farlo potrebbe configurare il reato di tentato omicidio o di omicidio volontario (se il soggetto muore.

Perché mantenere in “vita” un paziente cerebralmente morto?

Anche dopo che il paziente sia stato decretato cerebralmente deceduto, il suo corpo può essere tenuto “in funzione” dai macchinari senza “staccare la spina” subito, per vari motivi. Il motivo più importante dal punto di vista medico è quello di mantenere ossigenati e vitali gli organi del corpo in vista di un eventuale trapianto. Gli organi che possono essere espiantati dal paziente sono vari, tra cui:

  • cornee dell’occhio;
  • fegato;
  • reni;
  • polmoni;
  • cuore.

Per poter effettuare la donazione, l’equipe medica deve necessariamente avere il consenso scritto dei parenti del paziente e accertarsi che non ci siano validi motivi per non metterla in pratica. E’ certamente un momento drammatico per i famigliari del paziente, che si trovano a dover decidere in modo molto rapido (poche ore), tuttavia devono ricordarsi che la loro scelta potrebbe salvare la vita non a una, ma a più persone e che il proprio caro potrebbe simbolicamente continuare a vivere nel corpo di altre persone.

Morte cerebrale o coma?

Il coma può apparire simile alla morte cerebrale ai non esperti, tuttavia sono condizioni distinte. Il coma, generalmente dopo 4 – 8 settimane, può evolvere in tre diverse condizioni:

  • risveglio del paziente (rarissimo e generalmente con danni che comportano deficit motori e/o sensoriali anche molto gravi;
  • morte del paziente;
  • stato vegetativo (ripresa della veglia ma senza contenuto di coscienza);
  • stato di minima coscienza (ripresa della veglia con parziale contenuto di coscienza).

Il coma (come anche lo stato vegetativo o di minima coscienza), pur mancando di sonno/veglia e di coscienza, non necessariamente evolve quindi con la morte in ogni caso, invece nel caso della morte cerebrale accertata il paziente non può evolvere in nient’altro che nel decesso, impedito soltanto dai macchinari che gli permettono di respirare. In altre parole il paziente in coma potrebbe respirare in modo autonomo ed avere una possibilità di risveglio, seppur parziale, mentre il paziente decretato cerebralmente morto non respira autonomamente e non ha alcuna possibilità di risveglio, neanche parziale.

Guarigione dalla morte cerebrale

Alcune domande tipiche che i fiduciosi famigliari del paziente cerebralmente morto, pongono ai medici è “un risveglio è possibile?“, oppure “quanto dura la morte cerebrale prima della ripresa?” o ancora “si può guarire dalla morte cerebrale?“. Mi dispiace disilludere il lettore che purtroppo si trova in questa difficile situazione, ma il paziente decretato cerebralmente morto – pur apparendo come addormentato – è purtroppo morto. Il suo cuore batte perché la sua attività elettrica è autonoma, ma non potrebbe respirare da solo a causa del danno al tronco cerebrale e “staccando la spina” del respiratore, morirebbe. Inoltre l’attività elettrica del cervello è nulla in modo irreversibile quindi, secondo le conoscenze attuali, il paziente non prova alcuna emozione, né potrebbe mai provarle in futuro, oltre a non potersi muovere, ascoltare, vedere, parlare… Il paziente è morto e, come per tutte le persone decedute, non c’è alcun modo di tornare in vita. Questo per i famigliari è il momento di farsi forza è fare una scelta d’amore verso il prossimo, decidendo per la donazione degli organi.

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