Differenza tra stato vegetativo e stato di minima coscienza

Nurse adjusting endotracheal tube in patient's mouth at hospitalUn coma può evolvere in tre diverse condizioni:

  • decesso del paziente;
  • stato vegetativo;
  • stato di minima coscienza.

Lo stato vegetativo (precedentemente chiamato “coma vigile“) è una condizione di ripresa della veglia ma senza contenuto di coscienza. Con “stato di minima coscienza”  si indica invece uno stato di ripresa della veglia con parziale contenuto di coscienza, definita da comportamenti minimi che dimostrano una consapevolezza di sé e/o dell’ambiente, seppur minori rispetto al normale. In Italia si stima che attualmente siano circa 4000 i pazienti in stato vegetativo ed in stato di minima coscienza, divisi tra strutture RSA e domiciliari.

Cos’è la coscienza?

Per comprendere meglio in cosa consiste la differenza tra stato vegetativo e di minima coscienza, dobbiamo necessariamente partire da questa domanda. Neurologicamente parlando, la coscienza è quella componente dell’essere umano caratterizzata da due porzioni:

  • vigilanza: è caratterizzata da uno stato di veglia che non necessariamente è associata alla consapevolezza di ciò che accade nel mondo che ci circonda;
  • consapevolezza: consiste nella consapevolezza del mondo che ci circonda e, nella condizione più evoluta, del proprio essere.

Chiariti questi concetti, notiamo che:

  • nel soggetto sano (persona con stato di coscienza completa) entrambe le componenti sono normali,
  • nel paziente in stato di minima coscienza entrambe le componenti sono diminuite ma presenti,
  • nel paziente in stato vegetativo entrambe le componenti sono assenti.

Cause

Entrambi gli stati sono una possibile evoluzione di un coma, il quale è generalmente provocato da ictus cerebrale su base ischemica o emorragica o traumi.

Stato vegetativo, coma e morte

Per prima cosa lo stato vegetativo va nettamente distinto sia sul piano clinico che giuridico, dalle condizioni definite come morte cerebrale o coma irreversibile. In questi casi è presente la completa e irreversibile perdita di attività dell’encefalo, confermata dalle registrazioni elettrofisiologiche, e delle funzioni vitali correlate, fra cui l’attività respiratoria. La morte cerebrale è, quindi, una condizione completamente diversa dallo stato vegetativo, che non viene riconosciuto come morte in nessun sistema legale.

Coma, stato vegetativo e stato di minima coscienza

Generalmente stato vegetativo o di minima coscienza compaiono dopo circa 30 giorni dall’inizio del coma, tuttavia questa non è affatto una regola fissa. Lo stato vegetativo, quando supera i 30 giorni, prende il nome di “stato vegetativo persistente” e – se le previsioni non indicano un possibile recupero – prende il nome di “stato vegetativo permanente”. Un paziente in stato vegetativo può evolvere in uno stato di minima coscienza o – più frequentemente – rimanere in stato vegetativo per sempre. In letteratura scientifica è sempre stato molto discussa la definizione esatta del termine, soprattutto visti gli aspetti in comune con lo stato vegetativo, con il quale evidenzia differenze minime, che però diventano importanti in sede di prognosi (migliore nello stato di coscienza minimo rispetto allo stato vegetativo) e nel trattamento da seguire, inoltre rispetto allo stato vegetativo le risposte del soggetto con stato di minima coscienza al trattamento sono mediamente migliori.

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Caratteristiche di entrambi gli stati

Nello stato vegetativo:

  • gli occhi sono aperti, abitualmente presenta una mobilità oculare e delle palpebre, ma non segue con lo sguardo uno stimolo visivo;
  • non ha alcuna coscienza di sé né dell’ambiente circostante;
  • è presente il ciclo sonno-veglia;
  • mostra schemi riflessi di movimento in risposta a stimoli dolorosi, non volontari
  • compie movimenti spontanei stereotipati, non finalistici;
  • può presentare alcuni riflessi arcaici tra cui movimenti di masticazione, deglutizione, smorfie del viso, digrignamento dei denti, singhiozzo, sorriso, pianto, lacrimazione, urli, sbadiglio, presa della mano (grasping)
    può riacquisire il respiro autonomo e la deglutizione.

Il soggetto in stato di minima coscienza:

  • ha gli occhi aperti spontaneamente o – se li tiene chiudi – li apre se stimolato opportunamente;
  • ha una parziale coscienza di sé e dell’ambiente circostante;
  • guarda in faccia l’esaminatore;
  • segue con lo sguardo uno stimolo visivo (ad esempio una luce);
  • generalmente non parla o emette suoni non significativi;
  • può dare risposte intenzionali dopo ordine verbale semplice o su imitazione, ad esempio stringere la mano, muovere un dito;
  • può compiere semplici movimenti finalistici inclusi movimenti o comportamenti affettivi
  • generalmente ha la capacità di deglutire o – se l’ha persa – ha potenzialmente la capacità di riacquisirla.

Dallo stato vegetativo a quello di minima coscienza: la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Distinguere lo stato di minima coscienza dallo stato vegetativo è fondamentale per pianificare una progetto riabilitativo personalizzato orientato al massimo recupero funzionale possibile, nonostante la grave lesione cerebrale.
La valutazione del passaggio allo stato di minima coscienza è svolta dai professionisti del team multidisciplinare che segue il paziente, per i quali è fondamentale parlare un linguaggio comune, cioè utilizzare strumenti di valutazione condivisi e di definita interpretazione. Tra i più diffusi c’è la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), codificata negli USA da oltre un decennio, da alcuni anni disponibile anche nella versione italiana, approvata dalla SIMFER (Società italiana di Medicina fisica e riabilitativa) e dalla SIRN (Società italiana di Riabilitazione neurologica).

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