Stato vegetativo: risveglio, riabilitazione, durata e caratteristiche

MEDICINA ONLINE COMA STATO COMATOSO MINIMA COSCIENZA VEGETATIVO PERSISTENTE PERMANENTE SOPOROSO SONNO CERVELLO ICTUS CEREBRALE RIABILITAZIONE DIFFERENZE CURA FAMIGLIA RIPRESA RISVEGLIO S Lo stato vegetativo (precedentemente chiamato “sindrome apallica”, “stato di non consapevolezza post traumatica”, “coma vigile” o “sindrome di Kretschmer”) è una condizione di possibile evoluzione del coma caratterizzata dalla ripresa della veglia, senza contenuto di coscienza. Ricordiamo che l’altra possibile evoluzione del coma (oltre al decesso del paziente) è lo stato di minima coscienza e che lo stato di minima coscienza può essere anche una possibile evoluzione dello stato vegetativo.

Cos’è la coscienza?

Per comprendere meglio in cosa consiste lo stato vegetativo, dobbiamo necessariamente partire da questa domanda. Neurologicamente parlando, la coscienza è quella componente dell’essere umano caratterizzata da due porzioni:

vigilanza: è caratterizzata da uno stato di veglia che non necessariamente è associata alla consapevolezza di ciò che accade nel mondo che ci circonda;
consapevolezza: consiste nella consapevolezza del mondo che ci circonda e, nella condizione più evoluta, del proprio essere.

Nel soggetto sano (persona con stato di coscienza completa) entrambe le componenti sono normali, mentre nel paziente in stato vegetativo tali componenti sono assenti.

Lo stato vegetativo viene definito persistente (SVP) se protratto nel tempo, oppure permanente quando si presume che sia irreversibile. Esistono oggi tuttavia ancora molte controversie sia da un punto di vista medico che legale sul fatto che questa condizione sia irreversibile o meno.

Cause

Lo stato vegetativo è una possibile evoluzione di un coma, il quale è generalmente provocato da ictus cerebrale su base ischemica o emorragica o traumi.

Stato vegetativo, coma e morte

Lo stato vegetativo va nettamente distinto sia sul piano clinico che giuridico, dalle condizioni definite come morte cerebrale o coma irreversibile. In questi casi è presente la completa e irreversibile perdita di attività dell’encefalo, confermata dalle registrazioni elettrofisiologiche, e delle funzioni vitali correlate, fra cui l’attività respiratoria. La morte cerebrale è, quindi, una condizione completamente diversa dallo stato vegetativo, che non viene riconosciuto come morte in nessun sistema legale.

Dallo stato vegetativo a quello di minima coscienza: la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Distinguere lo stato di minima coscienza dallo stato vegetativo è fondamentale per pianificare una progetto riabilitativo personalizzato orientato al massimo recupero funzionale possibile, nonostante la grave lesione cerebrale.
La valutazione del passaggio allo stato di minima coscienza è svolta dai professionisti del team multidisciplinare che segue il paziente, per i quali è fondamentale parlare un linguaggio comune, cioè utilizzare strumenti di valutazione condivisi e di definita interpretazione. Tra i più diffusi c’è la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), codificata negli USA da oltre un decennio, da alcuni anni disponibile anche nella versione italiana, approvata dalla SIMFER (Società italiana di Medicina fisica e riabilitativa) e dalla SIRN (Società italiana di Riabilitazione neurologica).

Caratteristiche del paziente in stato vegetativo

Nello stato vegetativo:

gli occhi sono aperti, abitualmente presenta una mobilità oculare e delle palpebre, ma non segue con lo sguardo uno stimolo visivo;
non ha alcuna coscienza di sé né dell’ambiente circostante;
è presente il ciclo sonno-veglia;
mostra schemi riflessi di movimento in risposta a stimoli dolorosi, non volontari;
compie movimenti spontanei stereotipati, non finalistici;
può presentare alcuni riflessi arcaici tra cui movimenti di masticazione, deglutizione, smorfie del viso, digrignamento dei denti, singhiozzo, sorriso, pianto, lacrimazione, urli, sbadiglio, presa della mano (grasping)
può riacquisire il respiro autonomo e la deglutizione.

Prognosi, recupero e riabilitazione

Una delle domande più diffuse relativamente ad uno stato vegetativo è “quanto dura?”. Purtroppo è veramente difficile fare delle previsioni sulla durata dello stato o su quella che potrebbe l’evoluzione di un paziente in stato vegetativo: in molti casi i soggetti rimangono così per sempre senza avere alcun miglioramento, in altri casi ci può essere un ritorno ad uno stato di coscienza minimo. Le possibilità di recupero dipendono dall’entità della lesione al cervello e dall’età del paziente, con le migliori possibilità di recupero per i giovani rispetto agli anziani. Generalmente gli adulti hanno il 50% ed i bambini il 60% di chance di recuperare la coscienza da uno stato vegetativo persistente nei primi 6 mesi.

Elementi peggiorativi della prognosi sono:

elevata febbre;
lesioni da decubito;
precedenti interventi di tracheotomia;
infezioni ricorrenti;
disabilità iniziali (prima dell’evento);
cattivo stato di salute generale del paziente (ad esempio iperteso, obeso o diabetico);
età avanzata del paziente.

Elementi migliorativi della prognosi sono:

amore e calore di amici e parenti del malato;
mobilizzazione passiva del malato;
assenza di lesioni da decubito;
controllo medico assiduo;
assenza di disabilità iniziali (prima dell’evento);
buono stato di salute generale del paziente (normoteso, normopeso, in forma);
età minore del paziente.

Dopo un anno, le possibilità che un paziente in stato vegetativo persistente riguadagni uno stato di coscienza minimo o normale sono purtroppo molto basse e la maggior parte dei pazienti che recuperano la coscienza sperimentano disabilità significative. Quanto più a lungo un paziente si trova nello stato vegetativo, tanto minori sono le possibilità di recupero dello stato di coscienza e tanto maggiori saranno le disabilità risultanti. La riabilitazione può contribuire al recupero, ma molti pazienti non progrediscono mai al punto di essere capaci di prendersi cura di sé stessi. La riabilitazione è purtroppo limitata in questo genere di pazienti e mira soprattutto ad evitare danni da compressione (ad esempio lesioni da decubito) tramite mobilizzazione passiva del corpo del malato.