Trauma cranico: ematoma, commotivo, sintomi tardivi, cosa fare

MEDICINA ONLINE CERVELLO CRANIO EMORRAGIA CEREBRALE ISCHEMIA EMORRAGICA ICTUS SANGUE EMATOMA EMIPARESI EMIPLEGIA TETRAPARESI TETRAPLEGIA MORTE COMA PROFONDO STATO VEGETATIVODECUBITO RECUPERO SUBARACNOIDEA PARALISICon “trauma cranico” (anche chiamato “lesione cerebrale traumatica“, in inglese “Traumatic Brain Injury”) si indica in generale qualsiasi tipo di trauma riferito al cranio ed alle strutture in esso contenute (principalmente cervello e vasi sanguigni) che si verifica quando una forza esterna di vario tipo colpisce la scatola cranica in un qualsiasi punto.
Il trauma cranico può causare sintomi fisici, cognitivi, sociali, emozionali e comportamentali estremamente vari e più o meno severi in funzione soprattutto della gravità del trauma, dell’età e dello stato di salute generale del paziente. Un trauma cerebrale può determinare una commozione cerebrale (trauma cranico commotivo) e nei casi più gravi può portare ad arresto cardiaco che necessita di defibrillazione o massaggio cardiaco e respirazione artificiale. Un trauma cranico è lieve in circa il 90% dei casi, mentre è grave nel restante 10% dei casi.
La prognosi di un trauma cranico può variare da un recupero rapido e completo (ad esempio se il colpo ricevuto è di lieve entità e non determina sanguinamento né danni), ad una disabilità permanente (quando il danno cerebrale è irreversibile), arrivando fino al coma o al decesso nei casi più gravi.

Diffusione

Il trauma cranico rappresenta una delle principali cause di morte e di disabilità in tutto il mondo, soprattutto nei bambini e negli adulti più giovani. Il trauma cranico è la prima causa di coma nel mondo: non tutti i traumi cranici portano a coma, ma la maggior parte degli stati comatosi sono determinatati da traumi cerebrali. Il tasso di mortalità legato ai casi di trauma cranico è stimato essere pari al 21% nei successivi 30 giorni dall’evento. L’incidenza dei traumi cranici, al 2016, mostrava un aumento rispetto agli anni precedenti a livello globale, cioè è spiegabile in virtù dell’incremento dell’uso di veicoli a motore nei paesi a basso e medio reddito, dove fino a pochi anni fa l’acquisto di una automobile era precluso a molti.
Un trauma cranico, da solo o accompagnato da altre lesioni, è riscontrabile nell’85% dei bambini che subiscono un trauma. Il maggior numero dei traumi cranici si verifica nelle persone di età compresa tra i 15 e i 24 anni. Poiché è più comune nei giovani, i costi per la società sono ancora più elevati a causa della perdita di anni produttivi conseguenti alla morte o alla disabilità. I gruppi di età maggiormente a rischio per le conseguenze da trauma cranico sono i bambini di età compresa tra i cinque e i nove anni e gli adulti oltre gli 80 anni mentre i tassi più alti di mortalità e di ospedalizzazione sono riscontrabili nelle persone di età superiore ai 65 anni. I maschi accusano trami cranici più frequentemente rispetto alle femmine.

Cause di trauma cerebrale

Un trauma cerebrale può essere determinato da qualsiasi evento che determina una forza che agisca a livello del cranio, da quelli più banali (ad esempio inciampare e sbattere la testa) fino ad incidenti stradali o sportivi ed atti violenti. Il trauma cranico si verifica sia come conseguenza di un’improvvisa accelerazione o decelerazione all’interno del cranio, ma anche di una combinazione complessa di movimenti o di un impatto improvviso. A seconda dell’età del soggetto, cambiano le cause più frequenti:

  • nei neonati e nel lattante la causa più frequente è la sindrome del bambino scosso;
  • nei bambini e negli adolescenti le cause più frequenti sono i traumi sportivi;
  • negli adulti la causa più frequente è l’incidente automobilistico;
  • nei pazienti anziani le cause più frequenti sono le cadute accidentali.

Sport più a rischio di trauma cranico

Le attività sportive che espongono i soggetti ad un rischio superiore di riportare un trauma cranico comprendono: calcio, rugby, football americano, ciclismo, boxe e arti marziali, come il karate o il judo.

Sintomi di trauma cranico

I sintomi di un trauma cranico sono molto vari, in alcuni casi sono del tutto aspecifici ed in altri il trauma è asintomatico. I sintomi dipendono dal tipo di trauma cranico (diffuso o focale) e dalla zona del cervello interessata: un eventuale stato di incoscienza tende a perdurare più a lungo nelle persone che presentano lesioni sul lato sinistro del cervello rispetto a quelle che hanno subito un danno alla parte destra. I sintomi dipendono anche dalla gravità del danno, in un trauma lieve, il paziente rimane generalmente cosciente o può perdere la coscienza per alcuni secondi o minuti, nei casi più gravi può entrare in coma o morire. Nella maggioranza dei casi, il paziente avverte tali sintomi:

  • mal di testa;
  • stato confusionale;
  • perdita di memoria (amnesia);
  • perdita temporanea di coscienza;
  • vertigini;
  • nausea;
  • vomito;
  • iperensibilità alla luce e/ ai rumori;
  • visione doppia o offuscata;
  • vedere le “stelle”, macchie o altre anomalie visive;
  • perdita di coordinazione ed equilibrio;
  • intorpidimento, formicolio o debolezza nelle gambe e braccia;
  • difficoltà a parlare;
  • ronzio alle orecchie;
  • astenia (stanchezza);
  • insonnia;
  • sonnolenza.

Sintomi precoci e sintomi tardivi

In caso di trauma cranico non esiste una vera e propria distinzione tra sintomi precoci e sintomi tardivi, dal momento che tutti i sintomi appena elencati possono presentarsi sia immediatamente dopo il trauma, sia dopo un tempo variabile che oscilla da pochi minuti a pochi giorni. La cosa più importante, in caso di trauma cranico, è non sottovalutare mai alcun sintomo anomalo, anche se si presenta dopo vari giorni dal trauma e può apparentemente non essere ad esso legato.

Sintomi che indicano estrema emergenza

Sintomi e segni di emergenza includono:

  • sonnolenza estrema, che persiste da oltre un’ora dall’infortunio;
  • forte debolezza muscolare su uno o entrambi i lati del corpo;
  • problemi di visione persistenti, movimenti oculari insoliti e pupille degli occhi di differenti dimensioni;
  • perdita di coscienza;
  • estrema difficoltà a parlare;
  • vomito o nausea persistente;
  • convulsioni o crisi epilettiche;
  • sanguinamento da una o entrambe le orecchie;
  • sordità improvvisa in una o entrambe le orecchie;
  • fuoriuscita di liquido dal naso o dalle orecchie (potrebbe essere liquido cerebrospinale);
  • dolore intenso “a colpo di pugnale” in un dato punto della testa, che potrebbe indicare emorragia subdurale;
  • incoscienza persistente (coma).

Raramente le persone che subiscono un trauma cranico molto grave decedono nell’immediato, ma piuttosto, nei casi più gravi, dopo giorni o settimane a seguito dell’evento. Potrebbero esserci dei miglioramenti a seguito del ricovero in ospedale ma, nel circa 40% dei casi, in seguito si assiste ad un peggioramento.

Gravità

Le lesioni cerebrali da trauma cranico possono essere classificate come lievi, moderate e severe. La Glasgow Coma Scale (GCS), il sistema più comunemente usato per classificare la gravità del trauma cranico, identifica il livello di coscienza di una persona su una scala numerata da 3 a 15 basata sulle reazioni verbali, motorie e la risposta agli stimoli. In generale, si ritiene che un paziente con GCS 13 o superiore sia in una condizione lieve, tra 9 e 12 moderata, da 8 o meno grave. Esistono ulteriori sistemi simili per i bambini più piccoli. Per approfondire:

Classificazione

I traumi cranici sono di vario tipo e possono essere classificati in diversi modi, ad esempio in base alle cause che li hanno determinati, oppure in base alla gravità, o alla tipologia (lesione chiusa o penetrante) o infine ad altre caratteristiche. Esistono anche sistemi per classificare i traumi cranici in base alle sue caratteristiche patologiche: le lesioni cerebrali possono essere extra-assiali (cioè che si verificano all’interno del cranio, ma al di fuori del cervello) o intra-assiali (che si verificano all’interno del tessuto cerebrale). I danni da trauma cranico possono essere focali se limitati ad aree specifiche, o diffusi se distribuiti in modo più generale.

Diagnosi

Il medico fa la diagnosi grazie alla visita medica (anamnesi ed esame obiettivo) e può essere aiutato da TAC, risonanza magnetica ed esami ematici.

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Come riconoscere un trauma cranico

Per prima cosa è importante osservare la testa della vittima. Esamina la lesione e guarda attentamente il paziente. Controlla se presenta una ferita sanguinante alla testa. Non sempre un trauma cranico si manifesta esteriormente, ma spesso sotto il cuoio capelluto si crea un ematoma (un grande livido). Le ferite esterne visibili non sono sempre un buon indicatore di gravità, dal momento che alcuni tagli secondari nel cuoio capelluto sanguinano copiosamente ma possono essere meno gravi di altri che sanguinano meno ma possono coesistere a gravi danni cerebrali. E’ importante inoltre verificare se appaiono dei sintomi comportamentali o cognitivi. Dal momento che un trauma cerebrale colpisce direttamente il cervello, potrebbe anche alterare il normale comportamento del paziente, che può presentare ad esempio:

  • insolita irritabilità o eccitabilità;
  • difficoltà di concentrazione, di mantenere una logica;
  • riflessi e movimenti rallentati;
  • difficoltà a riconoscere amici e famigliari;
  • sbalzi d’umore, scoppi emozionali inappropriati e crisi di pianto.

Valutare lo stato di coscienza del paziente

Mentre monitori la vittima, devi anche verificare se è cosciente e capire il suo livello di funzione cognitiva. Per controllare il suo stato di coscienza, metti in pratica la scala di valutazione AVPU:

  • A – La vittima è Alert (vigile)? È attenta, si guarda attorno? Risponde alle tue domande? Reagisce ai normali stimoli ambientali?
  • V – Risponde alla tua Voice (voce)? Risponde normalmente quando le poni domande e le parli, anche se si tratta di brevi frasi o non è del tutto vigile? È necessario urlare perché risponda? Una vittima può rispondere ai comandi verbali ma non essere vigile. Se risponde con un semplice “eh?” quando le parli, significa che è verbalmente reattiva ma probabilmente non vigile.
  • P – Reagisce al Pain (dolore) o al tatto? Prova a pizzicarle la pelle per vedere se si muove un po’ o se apre gli occhi. Un’altra tecnica è quella di schiacciare o colpire la base delle unghie. Fai attenzione mentre usi queste tecniche; non devi causare danni inutili. Devi solo cercare di ottenere una reazione fisica.
  • U – La vittima è Unresponsive (non risponde) a nessuno stimolo?

In caso di trauma cerebrale, cosa fare se si sospetta una commozione cerebrale

1) Se il soggetto appare grave (ad esempio perde coscienza e sanguina dalla testa), chiama subito il numero unico per le emergenze 112 senza aspettare oltre. Se possibile portalo tu stesso al Pronto Soccorso. Se non respira o non ha il battito, pratica il massaggio cardiaco e la respirazione artificiale. Per approfondire, leggi:

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2) Metti il soggetto nella posizione laterale di sicurezza. Se pensi che il soggetto possa avere un trauma alla colonna vertebrale, NON muoverlo a meno che il lasciarlo dov’è non mette a rischio la sua vita. Rimani col soggetto fino all’arrivo dei soccorsi. Per approfondire, leggi: Posizione laterale di sicurezza: come, quando e perché può salvare una vita

3) Applica del ghiaccio. Per ridurre il gonfiore di una lesione lieve puoi applicare un impacco di ghiaccio sulla zona interessata. Mettilo a distanza di 2-4 ore per 20-30 minuti ogni volta. Importante: non appoggiare il ghiaccio direttamente sulla pelle. Avvolgilo in un panno o in un telo di plastica. Non mettere pressione su nessuna lesione cranica, in quanto potresti spingere delle schegge ossee nel cervello. Se non riesci a procurarti il ghiaccio usa un sacchetto di verdure surgelate.

4) Fai assumere alla vittima degli antidolorifici da banco. Per trattare a casa il dolore alla testa, dalle del paracetamolo come la Tachipirina. Non farle prendere l’ibuprofene o l’aspirina perché potrebbero provocare ecchimosi o aggravare l’emorragia. Se non sei sicuro di quello che stai facendo, non fare nulla ed aspetta semplicemente che arrivi personale medico, monitorando la vittima.

5) Tieni il soggetto sveglio e concentrato. Se la vittima è cosciente, continua a porle delle domande. Questo serve a due scopi: per valutare la gravità della lesione e per mantenere sveglio il soggetto. Continuando a fargli domande puoi osservare se avvengono dei cambiamenti nel suo stato cognitivo, se non riesce più a rispondere a una domanda a cui prima era in grado di rispondere e così via. Se noti che il suo livello di coscienza peggiora, devi consultare un medico. Ecco alcune domande utili da porre:

  • Che giorno è oggi?
  • In che anno siamo?
  • Sai dove ti trovi?
  • Cosa ti è successo?
  • Come ti chiami?
  • Come si chiama tuo padre?

Se la vittima sei tu:

  • Evita di fare sforzi. Nei giorni successivi al trauma cranico, non devi praticare sport e altre attività faticose. Durante questo periodo non devi neppure stressarti. Il cervello ha bisogno di riposare e guarire. Prima di tornare a svolgere degli sport, è opportuno che ti faccia visitare dal medico.
  • Non guidare. Non usare l’auto e non andare in bicicletta finché non ti senti completamente guarito. Chiedi a qualcuno che guidi l’auto per portarti allo studio del medico o in ospedale.
  • Riposa. Non leggere, non guardare la TV, non scrivere, non ascoltare musica, non giocare ai videogiochi o non svolgere qualsiasi altro compito mentale. Devi riposare sia fisicamente che mentalmente.
  • Mangia cibi che aiutano il cervello a guarire. Il cibo è importante nell’aiutare il recupero del cervello e se non è sano può compromettere ulteriormente la situazione. Evita di assumere alcool dopo una commozione cerebrale. Evita anche i cibi fritti, gli zuccheri, la caffeina, i coloranti e gli aromi artificiali. Opta invece per frutta, verdura e cibi ricchi di acqua, vitamine e sali minerali.
  • Segui la terapia medica che ti hanno assegnato (se il medico lo ha fatto).
  • Se durante la convalescenza, all’improvviso hai dei sintomi neurologici, non sottovalutarli e chiedi soccorso.

Leggi anche: Ictus, emorragia cerebrale cerebrale e TIA: cosa fare e cosa assolutamente NON fare

Recupero da un trauma cranico e prognosi

Trauma cranico: quando si è fuori pericolo? Non c’è ovviamente una risposta univoca a questa domanda. I tempi di recupero da un trauma cranico difficilmente prevedibili ed estremamente vari in base a molti fattori, tra cui:

  • gravità della lesione;
  • età;
  • stato di salute generale del paziente.

La prognosi è generalmente molto difficile se non impossibile, anche per il medico esperto. La presenza di fattori prognostici positivi (ad esempio paziente giovane, in forma e senza altre patologie) non esclude prognosi infauste, specie in presenza di grave danno cerebrale.

Complicazioni di un trauma cranico

Un trauma cerebrale può causare una vasta gamma di complicazioni a breve o a lungo termine, che colpiscono il pensiero, le sensazioni, il linguaggio o le emozioni. Questi cambiamenti possono portare problemi di memoria, comunicazione e personalità, così come depressione, deterioramento cognitivo lieve (MCI) ed insorgenza precoce di demenza.
Di seguito, sono riportate altre potenziali complicazioni di un trauma cranico:

  • commozione cerebrale;
  • convulsioni post-traumatiche;
  • epilessia;
  • danni motori permanenti;
  • danni sensitivi permanenti (alla vista, all’udito…);
  • danni intellettivi permanenti;
  • sindrome di secondo impatto;
  • coma e decesso;
  • encefalopatia traumatica cronica (CTE);
  • encefalomiopatia traumatica cronica (CTEM).

Nella maggioranza dei casi (90%) un trauma cranico non fornisce danni irreversibili ed in pochi giorni si recupera, nei casi più gravi (il 10% dei casi totali) i danni possono essere irreversibili e non risolversi mai del tutto.

Possibili effetti di un trauma cerebrale sulla coscienza e vigilanza

Generalmente, vi sono cinque stati anormali di coscienza che possono risultare da un trauma cranico:

  • stupor;
  • coma (a cui può far seguito uno stato vegetativo persistente o di minima coscienza);
  • stato vegetativo persistente (a cui può far seguito uno stato di minima coscienza);
  • sindrome locked-in;
  • morte cerebrale.

Lo stupor è uno stato di veglia in cui il paziente non risponde a richiami verbali ma può essere risvegliato brevemente da un forte stimolo doloroso, come ad esempio un forte pizzico al capezzolo.

Il coma è uno stato in cui il paziente è totalmente non cosciente, non risponde a nessuno stimolo, non si accorge di nulla di ciò che accade nel luogo dove si trova, e non è risvegliabile.

I pazienti in stato vegetativo persistente sono in stato non cosciente e non si accorgono di nulla di ciò che accade attorno a loro, ma continuano ad avere un ciclo sonno-veglia e possono avere periodi di veglia. Uno stato vegetativo può derivare da un danno diffuso agli emisferi cerebrali senza danneggiamento all’encefalo inferiore (diencefalo) e al tronco encefalico. L’anossia, cioè la mancanza di ossigeno al cervello, che è una complicanza comune dell’arresto cardiaco, può spesso portare allo stato vegetativo.

La sindrome locked-in è una condizione in cui il paziente è cosciente e anche sveglio, ma non può muoversi o comunicare per via della completa paralisi dei muscoli del corpo.

La morte cerebrale è la mancanza di attività cerebrale misurabile dovuta a danni gravi e diffusi agli emisferi cerebrali e al tronco encefalico, con la perdita di qualsiasi attività cerebrale nelle diverse aree encefaliche, e dei riflessi del tronco encefalico. La morte cerebrale, constatata da tre elettroencefalogrammi piatti (sensibilità di 2uV/mm) a distanza di tre ore l’uno dall’altro, è considerata dalla neurologia ufficiale e dalla legge come irreversibile. La rimozione dei meccanismi di assistenza (come per esempio la ventilazione assistita) causerà quasi sempre l’immediata cessazione della respirazione regolare, l’instaurarsi di respirazione patologica e molto spesso anche crisi di bradicardia e/o tachicardia, crisi di ipertensione e/o ipotensione arteriosa e dopo poche ore o giorni l’arresto cardiaco con conseguente danno sistemico d’organo e morte conclamata.

Per approfondire:

Trattamento di un trauma cranico

È importante iniziare un trattamento di emergenza entro la cosiddetta “golden hour” dal momento del trauma. Le persone che hanno subito lesioni da moderate a gravi dovrebbero essere trattate immediatamente in un’unità di terapia intensiva e successivamente da un reparto neurochirurgico. Il trattamento dipende dalla fase in cui si trova il paziente, acuta, sub-acuta o cronica

Trattamento acuto

Nella fase acuta, l’obiettivo primario del personale medico è quello di stabilizzare il traumatizzato e di concentrarsi sulla prevenzione di ulteriori danni, poiché poco può essere fatto per ridurre quelli già presenti a seguito del trauma. Gli obbiettivi più urgenti sono ovviamente quelli di:

  • ripristinare il battito cardiaco, se assente,
  • garantire un adeguato apporto di ossigeno,
  • garantire un adeguato flusso di sangue al cervello
  • controllare la pressione arteriosa;
  • controllare la pressione intracranica (in caso di ipertensione intracranica, al cervello arriva meno sangue).

Alcuni sistemi ed accortezze usate dal personale sanitario in acuto sono:

  • l’intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica possono essere utilizzate per garantire una corretta fornitura di ossigeno e garantire la sicurezza delle vie aeree;
  • l’intervento chirurgico per la rimozione o la diminuzione dell’eventuale ematoma che causa danni diretti (da compressione delle strutture) ed indiretti (da amento della pressione intracranica a causa dell’inestensibilità del cranio);
  • la somministrazione di un soluzione salina ipertonica per migliorare la pressione intracranica riducendo la quantità di acqua nel cervello (l’edema), anche se viene usata con cautela per evitare squilibri negli elettroliti o insufficienza cardiaca;
  • la somministrazione di mannitolo, un diuretico osmotico per ridurre l’ipertensione endocranica;
  • l’uso di diuretici per ridurre i liquidi all’interno dell’organismo, possono migliorare l’ipertensione endocranica, ma contemporanemanete possono causare ipovolemia (insufficiente volume del sangue) e quindi ipotensione arteriosa;
  • l’iperventilazione riduce i livelli di anidride carbonica e causa costrizione dei vasi sanguigni; ciò riduce il flusso di sangue al cervello e di conseguenza la sua ipertensione, ma potenzialmente può provocare un’ischemia e viene quindi utilizzata solo per un breve tempo;
  • la somministrazione di corticosteroidi è associata ad un aumento del rischio di decesso e pertanto si raccomanda di non somministrargli in maniera regolare;
  • l’ipotensione arteriosa può essere impedita somministrando liquidi per via endovenosa al fine di mantenere una normale pressione sanguigna, ma può peggiorare l’ipertensione endocranica;
  • la pressione arteriosa può essere artificialmente mantenuta ad un livello adeguato mediante l’infusione di norepinefrina: questo aiuta a mantenere una sufficiente perfusione cerebrale;
  • è necessario fare molta attenzione alla temperatura del paziente, che non deve superare alcune soglie in alto o in basso, che possono danneggiare ulteriormente il cervello;
  • le crisi epilettiche sono comuni nel paziente con trauma cerebrale: possono essere gestite tramite la somministrazione di benzodiazepine (che però possono ridurre la capacità respiratoria e la pressione del sangue).

Trattamento cronico

Nelle fasi subacute e croniche, il paziente è stabilizzato e la riabilitazione assume il ruolo di trattamento principaleLa riabilitazione, svolta ai domiciliari o in apposite cliniche RSA, mira a migliorare l’indipendenza del paziente nella prospettiva del suo ritorno a casa e nella società e ad aiutare affinché si adatti alle eventuali disabilità riportate. E’ un approccio multidisciplinare fisiatrico, fisioterapico, infermieristico e psicoterapico che mira a prevenire complicazioni (ad esempio polmoniti e lesioni da decubito tipiche di pazienti allettati per lunghi periodi) ed alla rieducazione psico-motoria del paziente, per permettergli – in caso di danni cerebrali irreversibili – il ritorno ad una vita il più possibile normale. E’ importante che i famigliari del paziente sappiano come comportarsi col paziente, specie in caso di riabilitazione domiciliare.

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