Coma: cause, risveglio, tipi, quanto dura, fasi, segni, irreversibile

MEDICINA ONLINE COMA STATO COMATOSO MINIMA COSCIENZA VEGETATIVO PERSISTENTE PERMANENTE SOPOROSO SONNO CERVELLO ICTUS CEREBRALE RIABILITAZIONE DIFFERENZE CURA FAMIGLIA RIPRESA RISVEGLIO SPERANZA LETTO MORTE MORIRECon “coma” (anche chiamato “stato comatoso“) in medicina si indica un profondo stato di incoscienza che non risponde né cessa con stimoli tattili, uditivi o dolorosi, in cui il paziente – chiamato “soggetto comatoso” – non può essere risvegliato, ha gli occhi chiusi, non compie azioni volontarie ed ha perso il ciclo sonno/veglia. Il coma viene trattato inizialmente nei reparti di terapia intensiva, successivamente, se e quando le condizioni del soggetto si sono stabilizzate in uno stato vegetativo o in uno stato di minima coscienza, il paziente viene spostato in corsia e, se la condizione si prolunga, ai domiciliari o in strutture RSA. La parola “coma” deriva dal termine greco “koma” (κῶμα), che significa “sonno profondo”.

Cause di coma

Un coma può essere provocato da svariate patologie che interessano, direttamente o indirettamente, il tessuto cerebrale. Qualsiasi condizione o trauma o malattia cerebrale o sistemica capace di danneggiare il sistema nervoso centrale, può potenzialmente causare un coma.

E’ necessario ricordare che nell’encefalo umano sono due le componenti nervose il cui corretto funzionamento è fondamentale per mantenere lo stato di coscienza:

  • la corteccia cerebrale, in cui risiede la cosiddetta sostanza grigia;
  • la formazione reticolare ascendente (anche chiamata “sistema di attivazione reticolare” o RAS) situata nel tronco encefalico e especializzata nel controllo dello stato di veglia e del ritmo circadiano.

Il coma è causato sia da una disfunzione della corteccia cerebrale (di uno o – più spesso – entrambi gli emisferi cerebrali) oppure da un danno a carico del RAS.
Le cause più diffuse di danno nervoso che può condurre a coma, sono:

  • danni e malattie del sistema nervoso centrale: ictus cerebrale, traumi cranici, ipossia cerebrale, ipertensione endocranica, tumore cerebrale, meningite, emorragia cerebrale, rottura di aneurisma cerebrale, encefalite;
  • intossicazioni: stupefacenti, overdose, alcool, tossine, monossido di carbonio, farmaci;
  • alterazioni del metabolismo: ipoglicemia, iperglicemia, chetoacidosi, ipercapnia, uremia;
  • altre cause: arresto cardiaco, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, congelamento, cirrosi epatica grave, alcolismo, demenza vascolare, diabete, embolia, epatite fulminante, annegamento, febbre emorragica di Marburg, febbre gialla, insulinoma, insufficienza renale, ipertermia maligna, malaria, pre-eclampsia,schistosomiasi, sepsi, sindrome da decompressione, sindrome di Reye, toxoplasmosi.

Anche una lesione focale emisferica unilaterale può alterare la coscienza, se l’emisfero controlaterale è già compromesso, tuttavia ciò accade più raramente.

Quanto dura un coma?

Non c’è una risposta precisa a tale domanda anche se generalmente, a meno che il paziente non si risvegli, lo stato di coma vero e proprio ha una durata limitata nel tempo, che oscilla tra le 4 e le 8 settimane. Dopodiché il paziente può morire oppure evolvere in uno stato vegetativo od in uno stato di minima coscienza.

Come respira un soggetto in coma?

Nei soggetti in coma, nella maggioranza dei casi la respirazione normale è sostituita da ventilazione meccanica tramite intubazione. In alcuni casi però, il soggetto comatoso è in grado di respirare in modo autonomo.

Evoluzione del coma

Un coma può evolvere in diverse condizioni:

  • risveglio del paziente (abbastanza raro e generalmente con esiti permanenti a livello psico-fisico);
  • decesso del paziente;
  • stato vegetativo;
  • stato di minima coscienza.

Quando il coma è “profondo“, si prevede che sia irreversibile e non risvegliabile.

Lo stato vegetativo (precedentemente chiamato “coma vigile“) è una condizione di ripresa della veglia ma senza contenuto di coscienza.

Lo “stato di minima coscienza” è una condizione di ripresa della veglia con parziale contenuto di coscienza, definita da comportamenti minimi che dimostrano una consapevolezza di sé e/o dell’ambiente, seppur minori rispetto al normale. In Italia si stima che attualmente siano circa 4000 i pazienti in stato vegetativo ed in stato di minima coscienza, divisi tra strutture RSA e domiciliari.

Se ne deduce che mentre il coma è caratterizzato da assenza di coscienza e di veglia (con occhi sempre chiusi), negli stati vegetativi e di minima coscienza la veglia è presente (occhi aperti e normale ritmo sonno/veglia) ma con assenza di coscienza nello stato vegetativo (in questo simile al coma) oppure con parziale coscienza nello stato di minima coscienza (in questo dissimile dal coma).

Cos’è la coscienza?

Per comprendere meglio in cosa consiste la differenza tra stato vegetativo, di minima coscienza e coma, dobbiamo necessariamente partire da questa domanda. Neurologicamente parlando, la coscienza è quella componente dell’essere umano caratterizzata da due porzioni:

  • vigilanza: è caratterizzata da uno stato di veglia che non necessariamente è associata alla consapevolezza di ciò che accade nel mondo che ci circonda;
  • consapevolezza: consiste nella consapevolezza del mondo che ci circonda e, nella condizione più evoluta, del proprio essere.

Chiariti questi concetti, notiamo che (in ordine di gravità):

  • nel soggetto sano (persona con stato di coscienza completa) entrambe le componenti sono normali;
  • nel paziente in stato di minima coscienza entrambe le componenti sono diminuite ma presenti (il paziente ha veglia e parziale risposta agli stimoli esterni);
  • nel paziente in stato vegetativo entrambe le componenti sono assenti MA è presente la veglia oltre all’apertura degli occhi, ad alcuni movimenti riflessi ed alcuni movimenti del viso (smorfie, sorrisi, digrignare i denti, sbadigli, deglutizione, singhiozzo…);
  • nel paziente in coma entrambe le componenti sono assenti, gli occhi sono sempre chiusi e si perde il ritmo sonno-veglia.

Tipi di coma

  • COMA DA LESIONI FOCALI: A livello cerebrale, le alterazioni strutturali che possono condurre al coma comprendono ascessi, neoplasie, traumi (es. commozione, lacerazioni o contusioni cerebrali, ematoma epidurale o subdurale), idrocefalo acuto, ischemie ed emorragie. La perdita di coscienza protratta può derivare anche da convulsioni e stato post-ictale dopo una crisi epilettica.
  • COMA DA LESIONI DIFFUSE: Il coma può risultare da chetoacidosi diabetica, encefalopatia epatica ed ipossia. Altre cause metaboliche comprendono uremia, ipoglicemia, ipercalcemia, ipercapnia, iponatriemia ed encefalopatia di Wernicke. Il coma può essere conseguenza, inoltre, di infezioni (encefalite, meningite e sepsi), encefalopatia ipertensiva, danno assonale diffuso, ipertermia o ipotermia.
  • COMA AGITATO: Nel coma agitato, il paziente appare in preda ad agitazione psicomotoria e tremori fini oppure a scosse. Questa forma rappresenta un’emergenza medica, in quanto mette a rischio la vita del soggetto e richiede la pronta ospedalizzazione. Il coma agitato può manifestarsi nell’insufficienza epatica e renale di qualsiasi origine. Le intossicazioni da alcol, stricnina, cocaina  ed anfetamine possono provocare una perdita di coscienza associata a convulsioni e spasmi clonici.  Nel coma ipoglicemico, il paziente è agitato e disorientato, si contorce e manifesta movimenti primitivi (suzioni, annaspamenti e smorfie); inoltre, si possono riscontrare sudorazione profusa, tachicardia e convulsioni, talvolta con bava alla bocca.
  • COMA CALMO: Il coma calmo è una perdita protratta della coscienza caratterizzata da un’immobilità del paziente. Si può riscontrare quale complicanza del diabete e di alcune forme di intossicazione (barbiturici, oppiacei, sedativi ed altri depressori del SNC, monossido di carbonio, cianuri, acido solfidrico e derivati del petrolio).
    Il coma diabetico è una condizione ad esordio lento e progressivo, in cui la perdita di coscienza si associa a disidratazione globale (in particolare, gli occhi appaiono incavati e le mucose secche), alito chetosico (simile all’odore di mele), glicemia elevata e glicosuria.
  • COMA CON SEGNI NEUROLOGICI: A seconda della causa, lo stato di incoscienza può associarsi ad altri sintomi, come anomalie oculari (miosi, emianopsia e perdita del riflesso oculo-cefalico), atassia, emiparesi e disfunzioni respiratorie. I segni neurologici associati al coma comprendono anche rigidità della nuca (dovuta a meningite batterica o virale oppure ad emorragia subaracnoidea) e paralisi (apoplessia). Il coma apoplettico è caratterizzato dall’esordio brusco di una perdita di coscienza profonda, con mancanza di riflessi; il paziente giace immobile e, spesso, presenta un’asimmetria facciale. L’apoplessia è causata da trombosi, emorragia ed embolia cerebrale e trauma cranico.

Leggi anche: Morte cerebrale: diagnosi, sintomi, risveglio, durata, si può guarire?

Gravità del coma: la Glasgow Coma Scale

La gravità dello stato di coma si misura mediante numerose scale di misura, la scala semplificata, le scale a livelli, le scale a punteggio. La più diffusa, tra le scale a punteggio, è la Glasgow Coma Scale che in base alle risposte del paziente a vari stimoli (dolorosi, verbali), stabilisce un grado di alterazione dello stato di coscienza, con un punteggio da 3 (coma profondo) a 15 (paziente sveglio e cosciente). Per approfondire, leggi: Glasgow Coma Scale per la classificazione del coma

Recupero dal coma

Il recupero da uno stato di coma varia da individuo a individuo. Infatti, per qualcuno, l’ingresso nello stato vegetativo o nello stato di minima coscienza non coincide con altri miglioramenti o coincide con miglioramenti minimi; per qualcun altro,invece, rappresenta l’inizio di un graduale processo di ripristino delle normali funzioni encefaliche (capacità cognitive, capacità motorie ecc). Quando ha luogo, il ripristino delle normali funzioni encefaliche può essere più o meno veloce. La velocità di ripristino delle normali funzioni dell’encefalo dipende da vari fattori, tra cui:

  • la gravità della causa che ha provocato il danno encefalico e il conseguente coma;
  • l’età del paziente (gli anziani recuperano con più difficoltà);
  • lo stato di salute generale del paziente (la presenza di ipertensione, obesità, infezioni estese, diabete peggiorano la prognosi);
  • durata del coma (maggiore è la durata del coma, peggiori sono le possibilità di recupero);
  • capacità del personale sanitario medico, infermieristico e fisioterapico nel trattare il paziente e prevenire/curare le possibile infezioni (ad esempio le temute infezioni polmonari o le lesioni da decubito).

Differenza tra coma, sonno, morte cerebrale, stato soporoso e stuporoso

E’ importante ricordare che la differenza fra il coma e lo stato soporoso e stuporoso è l’incapacità, di un soggetto in coma, di aprire gli occhi dopo uno stimolo verbale o doloroso:

  • nel paziente in stato soporoso, lo stato di incoscienza recede dopo stimolo verbale;
  • nel paziente in stato stuporoso lo stato di incoscienza recede dopo stimolo doloroso;
  • nel paziente in coma lo stato di incoscienza NON recede dopo un qualsiasi stimolo.

Il coma NON è indice di morte cerebrale, cioè di cessazione irreversibile di tutte le funzioni del cervello, infatti anche nei casi più gravi di coma le cellule cerebrali sono vive ed emettono un segnale elettrico che viene rilevato dall’elettroencefalogramma, inoltre può accadere che un paziente in coma sia in grado di respirare da solo.
Infine il coma è diverso dal sonno, che è un processo che si autolimita e si interrompe in caso di stimoli (rumori, luci, stimoli tattili) mentre il coma è un processo continuo che non si auto-limita e non si interrompe con alcuno stimolo.

Leggi anche:

Coma e morte cerebrale

Lo stato vegetativo va nettamente distinto sia sul piano clinico che giuridico, dalle condizioni definite come morte cerebrale o coma irreversibile. In questi casi è presente la completa e irreversibile perdita di attività dell’encefalo, confermata dalle registrazioni elettrofisiologiche, e delle funzioni vitali correlate, fra cui l’attività respiratoria. La morte cerebrale è, quindi, una condizione completamente diversa dallo stato vegetativo, che non viene riconosciuto come morte in nessun sistema legale.

Coma, stato vegetativo e stato di minima coscienza

Generalmente stato vegetativo o di minima coscienza compaiono dopo circa 30 giorni dall’inizio del coma, tuttavia questa non è affatto una regola fissa. Lo stato vegetativo, quando supera i 30 giorni, prende il nome di “stato vegetativo persistente” e – se le previsioni non indicano un possibile recupero – prende il nome di “stato vegetativo permanente“. Un paziente in stato vegetativo può evolvere in uno stato di minima coscienza o – più frequentemente – rimanere in stato vegetativo per sempre. In letteratura scientifica è sempre stato molto discussa la definizione esatta del termine, soprattutto visti gli aspetti in comune con lo stato vegetativo, con il quale evidenzia differenze minime, che però diventano importanti in sede di prognosi (migliore nello stato di coscienza minimo rispetto allo stato vegetativo) e nel trattamento da seguire, inoltre rispetto allo stato vegetativo le risposte del soggetto con stato di minima coscienza al trattamento sono mediamente migliori.

Caratteristiche di coma stato vegetativo e di minima coscienza

Nel coma, principalmente il paziente:

  • ha gli occhi chiusi;
  • è completamente privo della coscienza di sé e dell’ambiente circostante;
  • non ha il ciclo sonno-veglia;
  • non risponde agli stimoli stimoli tattili, uditivi o dolorosi;
  • non può essere risvegliato;
  • non compie azioni volontarie;
  • depressione dei riflessi troncoencefalici (ad esempio pupille che non reagiscono agli stimoli luminosi);
  • respirazione irregolare che a volte necessita di supporto respiratorio di una macchina (respirazione artificiale);
  • riduzione dei riflessi di base (come tosse e deglutizione).

Nello stato vegetativo:

  • gli occhi sono aperti, abitualmente presenta una mobilità oculare e delle palpebre, ma non segue con lo sguardo uno stimolo visivo;
  • non ha alcuna coscienza di sé né dell’ambiente circostante;
  • è presente il ciclo sonno-veglia;
  • mostra schemi riflessi di movimento in risposta a stimoli dolorosi, non volontari
  • compie movimenti spontanei stereotipati, non finalistici;
  • può presentare alcuni riflessi arcaici tra cui movimenti di masticazione, deglutizione, smorfie del viso, digrignamento dei denti, singhiozzo, sorriso, pianto, lacrimazione, urli, sbadiglio, presa della mano (grasping)
    può riacquisire il respiro autonomo e la deglutizione.

Il soggetto in stato di minima coscienza:

  • ha gli occhi aperti spontaneamente o – se li tiene chiudi – li apre se stimolato opportunamente;
  • ha una parziale coscienza di sé e dell’ambiente circostante;
  • guarda in faccia l’esaminatore;
  • segue con lo sguardo uno stimolo visivo (ad esempio una luce);
  • generalmente non parla o emette suoni non significativi;
  • può dare risposte intenzionali dopo ordine verbale semplice o su imitazione, ad esempio stringere la mano, muovere un dito;
  • può compiere semplici movimenti finalistici inclusi movimenti o comportamenti affettivi
  • generalmente ha la capacità di deglutire o – se l’ha persa – ha potenzialmente la capacità di riacquisirla.

Dallo stato vegetativo a quello di minima coscienza: la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Distinguere lo stato di minima coscienza dallo stato vegetativo è fondamentale per pianificare una progetto riabilitativo personalizzato orientato al massimo recupero funzionale possibile, nonostante la grave lesione cerebrale.
La valutazione del passaggio allo stato di minima coscienza è svolta dai professionisti del team multidisciplinare che segue il paziente, per i quali è fondamentale parlare un linguaggio comune, cioè utilizzare strumenti di valutazione condivisi e di definita interpretazione. Tra i più diffusi c’è la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), codificata negli USA da oltre un decennio, da alcuni anni disponibile anche nella versione italiana, approvata dalla SIMFER (Società italiana di Medicina fisica e riabilitativa) e dalla SIRN (Società italiana di Riabilitazione neurologica).

Leggi anche:

Diagnosi di coma

La diagnosi di coma non è solo la constatazione dello stato comatoso – che è una constatazione “banale” per il medico – ma è soprattutto lo scoprire le cause che l’hanno determinato, fattore che permette una cura tempestiva e di conseguenza maggiori possibilità di sopravvivenza del paziente.
Gli esami diagnostici più utili per diagnosticare il coma e per scoprire le sue cause, sono:

  • visita con esame obiettivo ed anamnesi;
  • accertamento dello stato di coma con prove specifiche;
  • ricerca della causa del coma grazie a vari strumenti (TAC, RX, risonanza magnetica);
  • valutazione della gravità del coma, con la Glasgow Coma Scale;
  • analisi di un campione ematico del paziente;
  • monitoraggio delle funzioni encefaliche attraverso encefalogramma.

Trattamenti in caso di coma

Non esiste un farmaco o una terapia in grado di risvegliare un paziente dal coma. Chi è in coma riceve comunque vari trattamenti, con lo scopo di:

  • salvaguardare le funzioni vitali: ad esempio ventilazione meccanica e nutrizione enterale o parenterale;
  • rifornire l’organismo di tutti i nutrienti necessari alla sopravvivenza;
  • trattare patologie del paziente: ad esempio farmaci per ridurre un ematoma cerebrale (ad esempio mannitolo) o antipertensivi se il paziente è iperteso.

Inoltre, le persone comatose hanno bisogno di attenzioni mediche particolari, che servono alla prevenzione di malattie di tipo infettivo, come le già prima accennate polmoniti (frequenti sono quelle da aspirazioni causate da una deglutizione alterata tipica del comatoso), o le infezioni vescicali (da catetere colonizzato) o le lesioni da decubito, le quali devono essere prevenute tramite appositi materassi ad acqua e con mobilizzazione passiva del soggetto.

Vivere accanto ad un paziente in coma

E’ difficile dire se il paziente in coma abbia o no una seppur minima consapevolezza di ciò che accade attorno a lui. L’esperienza del coma viene raccontata da chi l’ha provata in molti modi diversi, ma non è raro che venga riferito che durante il coma in qualche modo si avvertiva qualcosa di quanto avveniva intorno a sé; alcuni pazienti hanno riferito di aver provato una grande rassicurazione dalla presenza di una persona cara e per questo alcuni medici consigliano di procedere alla visita di un paziente in coma in questo modo:

  • all’arrivo parla al paziente dicendogli chi sei;
  • parlagli normalmente di tutto quello che vuoi, dal tuo lavoro, alla tua famiglia, al tuo vissuto quotidiano;
  • mostra ed esprimi amore e sostegno, anche attraverso piccoli gesti come tenere la mano, una carezza o un bacio sulla fronte.

Trattamento per i pazienti risvegliati da coma

Le persone che si risvegliano da un coma necessitano di alcune cure, che favoriscono il ritorno a una vita il più normale possibile, anche se ciò a volte è impossibile a causa delle lesioni irreversibili cerebrali, specie se il coma ha avuto lunga durata.
Tra le cure in questione, rientrano la fisioterapia, la terapia occupazionale e la psicoterapia (quest’ultima utile anche per i famigliari del paziente).

Prognosi

Come avete capito dalla lettura di questo articolo, la prognosi in caso di coma è praticamente impossibile anche per il medico più esperto del mondo. Esistono certamente elementi prognostici positivi (ad esempio stato generale di salute buono) o negativi (ad esempio età avanzata, ipertensione, diabete e grave danno cerebrale) tuttavia una previsione è spesso estremamente difficile. E’ onestamente impossibile per il medico prevedere con certezza se il paziente si risveglierà, se morirà, se e quando entrerà in uno stato di minima coscienza o vegetativo persistente o permanente.

Leggi anche:

Lo Staff di Medicina OnLine

Se ti è piaciuto questo articolo e vuoi essere aggiornato sui nostri nuovi post, metti like alla nostra pagina Facebook o unisciti al nostro gruppo Facebook o ancora seguici su Twitter, su Instagram o su Pinterest, grazie!

Annunci
Questa voce è stata pubblicata in Neurologia, psicologia e malattie della mente e contrassegnata con , , , , . Contrassegna il permalink.