Liquido cefalorachidiano: dove si trova, perdita dal naso, prelievo

MEDICINA ONLINE CERVELLO BRAIN TELENCEFALO MEMORIA EMOZIONI CARATTERE ORMONI EPILESSIA STRESS RABBIA PAURA FOBIA NERVO VENTRICOLI CEREBRALI ATTACCHI PANICO ANSIA IPPOCAMPO IPOCONDRIA PSICOLOGIA DEPRESSIONE DIENCEFALOIl liquido cefalorachidiano (anche chiamato liquorliquido cerebrospinale o liquido rachido-spinale) è un fluido in cui è immerso il nostro sistema nervoso centrale ed ha, tra le varie funzioni, quella di ridurre il peso dell’encefalo e di consentirne la perfusione  a pressioni costanti, trovandosi al di sopra della pompa cardiaca. È definito anche “acqua di rocca” o “acqua di roccia”, perché quando è normale è limpido ed ha la caratteristica di zampillare alla puntura lombare.

Liquido cerebrospinale a che serve?

Il liquor ha quattro funzioni fondamentali nel nostro organismo:

  • protegge il sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) da urti contro le strutture ossee che li contengono, facendo la parte di un vero e proprio cuscinetto idraulico ammortizzatore;
  • abbassa il peso che il sistema nervoso centrale esercita sul corpo da 1300 g a 50 g, poiché il primo letteralmente galleggia nel liquor e riceve da esso una spinta (grazie al famoso “Principio di di Archimede”);
  • controlla la pressione intracranica grazie alla regolazione di secrezione/riassorbimento. Tale controllo pressorio risulta particolarmente utile quando la pressione nel cranio aumenti lievemente a causa di piccole masse anomale (ad esempio tumori, cisti o emorragie di lieve entità): in questo caso il liquor viene maggiormente riassorbito per mantenere normale la pressione intracranica. Aumenti anomali di quest’ultima determinano idrocefalo e (nel neonato e nel lattante) macrocefalo e possono impedire un corretto arrivo di sangue nel cervello;
  • assieme al sangue permette all’organismo di controllare le modificazioni dell’ambiente interno e regolarsi di conseguenza. Per esempio un aumento di CO2 nel liquor fa scattare risposte automatiche dei centri respiratori del tronco cerebrale che a loro volta regolano il rifornimento di O2 e il pH del corpo, ad esempio inducendo tachipnea (aumento della frequenza respiratoria).

Liquido cefalorachidiano: dove si trova?

Il liquor è il liquido in cui il nostro sistema nervoso centrale è letteralmente immerso. Esso infatti circola in/sopra/esternamente a:

  • ventricoli cerebrali (vedi immagine in alto);
  • emisferi cerebrali;
  • spazio subaracnoideo;
  • tra le meningi aracnoide e pia madre;
  • corteccia cerebrale;
  • globi oculari;
  • cisterne cerebrali;
  • canale midollare (esternamente al midollo spinale).

Perdita di liquido cefalorachidiano dal naso (rinoliquorrea)

La perdita di liquido cefalorachidiano dal naso viene in medicina chiamata “rinoliquorrea” ed è quasi sempre causata da fratture/lesioni della porzione anteriore della base cranica, che si verificano in svariate situazioni, come incidenti stradali, traumi sportivi e chirurgici. La rinoliquorrea si associa spesso a cefalea, a perdita dell’olfatto uni o bilaterale ed a cecità a causa della lesione rispettivamente del nervo olfattorio (I paio dei nervi cranici) e della lesione del nervo ottico (II paio dei nervi cranici). A volte la rinoliquorrea è una “falsa rinoliquorrea“, cioè è la manifestazione di una otoliquorrea (che deriva invece da una frattura della fossa cranica media) in cui – se il timpano è integro – il liquor segue la via della tromba di Eustachio (tuba uditiva) e si versa nel rinofaringe, facendo supporre che la perdita sia “nasale” quando in realtà è “uditiva”.

Diagnosi di rinoliquorrea

A volte la perdita di liquor è talmente lieve da essere asintomatica o manifestarsi indirettamente tramite meningite ricorrente, oppure può essere scambiata da semplice “raffreddore” o da rinite vasomotoria.  In presenza di liquorrea, è l’anamnesi patologica prossima o remota, suggestiva per trauma accidentale o chirurgico, ad indirizzare la diagnosi verso la presenza di una fistola liquorale.  Per la diagnosi di certezza, in questo caso, sarà sufficiente un esame di laboratorio come la ricerca della β2-transferrina nel liquido che fuoriesce, per avere la certezza di trovarsi realmente di fronte a liquor. Altre indagini sono:

  • radiografia cranio;
  • cisternografia isotopica;
  • TAC;
  • endoscopia nasale (senza o con somministrazione di fluorescina sodica per via intratecale).

La cura dipende dalla causa specifica che ha determinato la perdita di liquor.

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Caratteristiche del liquor

Il liquido cerebrospinale è prodotto a livello dei plessi corioidei (nei ventricoli cerebrali) e si porta nello spazio subaracnoideo attraverso fori detti del Luschka e del Magendie. È prodotto per dialisi del plasma effettuato da cellule ependimali. La produzione è di tipo attivo (non dipende da pressione arteriosa) e di circa 500 mL al dì con un ricambio di tre volte al giorno. È presente in quantità che variano da 60 a 200 mL. I valori normali del peso specifico del liquido sono compresi tra 1001 e 1010, quelli pressori corrispondono a 16-20 cmH2O (nel neonato i valori sono più bassi), mentre il pH è lievemente più acido di quello del plasma, tra 7,28 e 7,32. Il liquor normale contiene piccolissime quantità di proteine (10-20 mg/dL) con prevalenza di albumina, e una quota di glucosio di norma inferiore del 10-20% a quella plasmatica. Anche quando lasciato riposare in provetta, il liquor normale non mostra la presenza di alcun sedimento; contiene 0-8 elementi cellulari/mm³, rappresentati da leucociti. È soggetto a movimenti dinamici propri, ma ritmati dall’attività cardiaca. Durante la sistole, dai ventricoli laterali si dirige verso terzo e quarto ventricolo, da qui negli spazi intrarachidei e oculari e nel canale midollare. Durante la diastole la direzione si inverte. Nei forami di Magendie e di Luschka la direzione è sempre e comunque dal primo comparto (intracranico) a quello extracranico (secondo compartimento meningeo); simil cosa per il terzo compartimento meningeo, quello delle meningi periottiche.

 

 

 

Diagnosi attraverso l’analisi del liquor

Il fluido cerebrospinale può essere analizzato per eseguire la diagnosi di una grande varietà di malattie neurologiche, tra cui:

  • meningite;
  • encefalite;
  • meningoencefalite;
  • mielite;
  • tumori cerebrali;
  • idrocefalo (rilevazione della pressione del liquor);
  • patologie del circolo di liquor nei ventricoli cerebrali;
  • leucemie;
  • sclerosi multipla;
  • emorragie subaracnoidee;
  • varie malattie neurodegenerative.

Il campione di liquor si ottiene tramite una procedura lievemente invasiva chiamata puntura lombare (anche denominata “rachicentesi“), effettuata tra L3 e L4 o tra L4 e L5 (cauda equina), che serve per contare il numero di cellule presenti nel fluido (oltre a rilevare quelle che non dovrebbero essere presenti, come i globuli rossi) e per misurare i livelli di proteine (proteinorrachia), glucosio (glicorrachia) e altre sostanze. Questi parametri da soli sono molto indicativi nella diagnosi di emorragia subaracnoidea e di infezioni del sistema nervoso centrale, come la meningite. Nella clinica neurologica le meningiti infettive vengono divise in:

  • meningiti con liquor limpido: causate da virus; hanno un normale contenuto di glucosio;
  • meningiti con liquor torbido: causate da batteriche; contengono proteine, molto spesso globuli bianchi in gran numero ed un abbassamento del glucosio, che viene consumato dai batteri ivi presenti.

 

Inoltre il liquor cerebrospinale può essere sottoposto ad analisi microscopica diretta, e a coltura, che molto spesso può dimostrare la presenza del microorganismo stesso che ha causato l’infezione. Utilizzando metodi più evoluti, come il rilevamento delle bande oligoclonali, può essere rilevata e quantificata la presenza di una condizione infiammatoria (per esempio, la sclerosi multipla). Test per proteine come la beta-2 transferrina sono altamente specifici e sensitivi per il rilevamento per esempio di piccole perdite di liquor cerebrospinale. La puntura lombare può anche misurare la pressione intracranica, spesso aumentata nell’idrocefalo e nel macrocefalo. La pressione del liquor cerebrospinale è aumentata in caso di alcuni tumori, cisti, emorragie o comunque di qualsiasi massa anomala all’interno dell’inestensibile cranio.

Interpretazione dei risultati

Di seguito riportiamo una lista di valori e caratteristiche del liquor e sospetta diagnosi a cui corrisponde:

Caratteristiche analizzate Liquor normale Liquor patologico
ASPETTO limpido giallastro/opaco: possibile infezione
PRESSIONE  10-18 cm H2O (8-15 mmHg): con paziente sdraiato su un fianco
20-30cm H2O (16-24 mmHg) con paziente seduto
8-10 cm H2O nei neonati
l’aumento pressorio può essere determinato da emorragia o tumore encefalico e condurre a idrocefalo e (nel neonato/lattante) macrocefalia
PROTEINORRACHIA (proteine nel liquor) 15-45 mg/dl >45 mg/dl indica infezione in corso
GLICORRACHIA (glucosio nel liquor) 60 mg/dl diminuzione di glucosio indica possibile infezione
CLORURORRACHIA (cloruri nel liquor) 700-750 mg/dl o 115-130 mEq/L  < 90 mEq/L indicano infezione
ELEMENTI CELLULARI (linfociti, istociti, monociti, polimorfonucleati) 2-5/mm3 nell’adulto15-20/mm3 nel neonato aumento dei linfociti indica infezione (ad esempio meningite)

Liquor in anestesiologia

Il liquor ha grande importanza in anestesiologia: la “baricità” si riferisce alla densità di una sostanza comparata alla densità del fluido cerebro-spinale umano e viene utilizzata in anestesiologia per determinare il modo in cui un particolare farmaco anestetico si diffonderà nello spazio intratecale.

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