Ematoma subdurale: cos’è, da quale malattia è provocata, recidivo, decorso

MEDICINA ONLINE PIA MADRE ARACNOIDE DURA MENINGITE VIRALE BATTERICA BAMBINI NEONATO ADULTO MENINGI LIQUOR PUNTURA LOMBARE CERVELLO RACHICENTESI CRANIO ENCEFALO INFEZIONE INFIAMMAZIONE BATTERI VIRUS EMORRAGIALe meningi sono un tipo particolare di membrana connettivale che riveste il sistema nervoso centrale ed ha la principale funzione di proteggere l’encefalo nel cranio ed il midollo spinale nel canale rachidiano. Le meningi sono costituite da tre lamine concentriche denominate, dall’esterno all’interno:

  • dura madre (o dura meninge, la lamina adesa al cervello);
  • aracnoide;
  • pia madre (o pia meninge).

Se una emorragia si verifica tra aracnoide e pia madre, prende il nome di emorragia subaracnoidea, mentre se la raccolta di sangue si verifica tra la dura madre e l’aracnoide, prende il nome di ematoma subdurale. Formata da sangue venoso, l’ematoma può potenzialmente comprimere le strutture del sistema dei ventricoli cerebrale bloccando il deflusso del liquor e dando origine ad idrocefalo ostruttivo; per approfondire: Idrocefalo: cause, terapia, conseguenze, aspettativa di vita

Tipi di ematoma subdurale

L’ematoma subdurale può essere acuto o cronico:

  • acuto: l’emorragia si verifica all’improvviso ed in modo copioso, tipicamente a causa della rottura traumatica di un vaso sanguigno;
  • cronico: l’emorragia si verifica lentamente e progressivamente nel tempo, tipicamente negli anziani o nei pazienti con patologie della parete dei vasi sanguigni.

Il danno, in caso di emorragia subdurale, è duplice:

  • danno determinato dalla causa diretta dell’ematoma: ad esempio se l’ematoma è determinato da emorragia, il danno si verifica nella zona cerebrale irrorata dal vaso lesionato, la quale non riceve più ossigeno e nutrimento;
  • danno determinato dall’ematoma stesso: l’accumulo di sangue nel cranio, determina un aumento della pressione intracranica che peggiora ulteriormente il quadro clinico.

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Ematoma subdurale: di quali malattie è caratteristico?

L’ematoma subdurale acuto è solitamente causato da un trauma diretto o indiretto alla testa, tipicamente verificato in incidenti automobilistici e sportivi, cadute da grandi altezze ed atti di aggressione violenta (ematoma subdurale traumatico). Un colpo forte ed improvviso alla testa – come anche un pugno ben assestato – è capace di lesionare uno o più vasi cerebrali in quanto si verifica uno spostamento cerebrale all’interno del cranio, con lacerazione delle vene a ponte tra la superficie cerebrale e i seni venosi durali adiacenti: ciò determina un accumulo di sangue nella zona subdurale.
Le persone anziane, con un disturbo della coagulazione e che assumono anticoagulanti hanno maggiori probabilità di sviluppare un ematoma subdurale: mentre in una persona giovane e sana è generalmente necessario un forte trauma per causare un ematoma subdurale, in un soggetto anziano, con coagulopatie o sotto anticoagulanti è sufficiente un trauma anche di minore entità.
In un ematoma subdurale cronico, le piccole vene sulla superficie esterna del cervello possono strapparsi a causa di traumi lievi e/o ripetuti sottovalutati dal paziente, causando un sanguinamento lieve ma progressivo nello spazio subdurale. I sintomi neurologici possono essere evidenti dopo diversi giorni o settimane. Gli anziani sono a maggior rischio di ematoma subdurale cronico perché il restringimento del cervello fa diventare i vasi sanguigni più allungati e quindi vulnerabili agli strappi.

Categorie a rischio

I soggetti più a rischio di sviluppare un ematoma subdurale, vi sono:

  • neonati: i loro vasi sanguigni encefalici sono fragili ed anche semplici scosse possono determinare la loro rottura, a tal proposito: Sindrome del bambino scosso: i gravissimi danni della violenza sul neonato
  • anziani: come già accennato, sono una categoria a rischio. Ciò perché la senescenza è causa di una fisiologica atrofia cerebrale che indebolisce i vasi sanguigni e li espone ad un maggior rischio di rottura;
  • alcolisti: l’alcol è causa di patologica atrofia cerebrale, che – come appena visto – indebolisce i vasi;
  • pazienti ad alto rischio trombotico che assumono farmaci anticoagulanti, come per esempio warfarin o aspirina: tali sostanze diluiscono il sangue e rendono più difficile la coagulazione quando il vaso sanguigno è lesionato.

Gravità di un ematoma subdurale

La gravità e le possibilità di guarigione di un emorragia cerebrale dipendono da svariati fattori, tra cui:

  • quantità di sangue accumulato;
  • velocità con cui si è verificata l’emorragia;
  • lo stato di salute generale del paziente;
  • l’eventuale assunzione di farmaci anticoagulanti;
  • l’eventuale presenza di ipertensione arteriosa, diabete e coagulopatie;
  • la tempestività della diagnosi e della terapia.

Sintomi di ematoma subdurale

I sintomi di ematoma subdurale dipendono principalmente dalla quantità di sanguinamento dell’emoragia e dalla velocità con cui si è instaurata. Nelle lesioni alla con una grave emorragia acuta una persona può perdere rapidamente conoscenza ed entrare subito in coma, ancor prima di giungere al Pronto Soccorso.
Nelle lesioni croniche, con sanguinamento progressivo ma lento, l’emorragia potrebbe addirittura essere asintomatica per settimane – specie se il sanguinamento è lieve – ed il paziente può apparire normale per diversi giorni, per poi lentamente diventare confuso per perdere infine conoscenza.

I sintomi di ematoma subdurale più diffusi, sono:

  • cefalea;
  • vertigine;
  • astenia (stanchezza);
  • facile affaticabilità;
  • letargia;
  • malessere generale;
  • tachicardia (aumento della frequenza cardiaca);
  • tachipnea (aumento della frequenza respiratoria);
  • alterazioni nervose (motorie e sensoriali);
  • confusione;
  • cambiamenti inspiegabili nei comportamenti e nell’umore;
  • nausea;
  • sincope (perdita di coscienza e di tono posturale);
  • vomito;
  • sonnolenza;
  • apatia;
  • epilessia;
  • giramenti di testa;
  • amnesie;
  • perdita di appetito;
  • difficoltà a parlare;
  • atassia;
  • tinnito;
  • visione offuscata;
  • coma e decesso nei casi più gravi.

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Diagnosi di ematoma subdurale

La diagnosi si sospetta dall’anamnesi e dall’esame obiettivo, ma viene confermata dalla diagnostica per immagini: TAC cranio e/o risonanza magnetica.

TAC nell’emorragia subdurale

La TAC cranica viene generalmente effettuata senza mezzo di contrasto e tende ad evidenziare, nel caso di un ematoma subdurale acuto, un’area iperdensa (cioè più chiara rispetto al tessuto cerebrale circostante) a forma di falce, in zona adiacente alla teca cranica. Nel caso in cui l’ematoma subdurale sia cronico si evidenzierà un’area ipodensa (cioè più scura rispetto al tessuto cerebrale circostante) sempre nella stessa zona.

Risonanza magnetica nell’emorragia subdurale

Essendo l’ematoma subdurale un’emergenza medica, per la diagnosi effettiva la risonanza magnetica non è indicata di routine poiché presenta dei tempi di esecuzione nettamente maggiori rispetto alla TAC. Inoltre spesso il paziente arriva incosciente al Pronto Soccorso e non è possibile sapere rapidamente se è o no un portatore di pacemaker, fatto che impedisce l’esecuzione della risonanza magnetica, ma non della TAC.

Glasgow Coma Scale

Nel caso – purtroppo frequente – in cui il paziente non sia cosciente o presenti alterazioni neurologiche importanti, per valutare la gravità della situazione – oltre agli esami radiologici appena citati – si usa la scala del Glasgow Coma Scale; quest’ultima è correntemente utilizzata dal personale medico per la valutazione dello stato di coscienza dei pazienti che abbiano subito dei traumi, ed è una scala a punti in cui si valutano la risposta verbale, oculare e motoria. Il punteggio massimo è 15 ed il minimo 3. Un paziente con un GCS minore o uguale ad 8 è un paziente affetto da un grave trauma cranico.

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Cura di un ematoma subdurale

La cura degli ematomi subdurali dipende dalla loro gravità. Il trattamento in caso di ematoma lieve si può anche solo limitare ad una attesa vigile del medico. Nei casi più gravi, invece, si richiede un intervento chirurgico per ridurre ripristinare il flusso sanguigno ed abbassare la pressione intracranica. I chirurghi possono utilizzare varie tecniche per trattare gli ematomi subdurali:

  • trapanazione di cranio (o “foratura di cranio”): un foro è praticato nel cranio sull’area del ematoma subdurale e il sangue viene aspirato attraverso il foro;
  • craniotomia: una sezione del cranio viene rimossa per consentire un accesso migliore all’ematoma subdurale per ridurre la pressione. Il cranio rimosso viene riposizionato alla fine della procedura.

Se una persona ha un problema di coagulazione o sta prendendo anticoagulanti, devono essere adottate delle misure per migliorare la coagulazione del sangue con vitamina K o prodotti derivati dal sangue. Altri farmaci per ridurre l’edema cerebrale o la pressione possono essere prescritti.

Complicazioni della chirurgia dell’ematoma subdurale

L’intervento chirurgico di eliminazione di un ematoma subdurale può dar luogo a complicazioni, tra cui:

  • emorragia cerebrale;
  • infezione del campo chirurgico;
  • trombosi;
  • ictus cerebrale;
  • convulsioni;
  • danni irreversibili a varie strutture nervose.

L’intervento chirurgico non è sempre efficeca nel rimuovere interamente l’ematoma, che in parte può perdurare. In questo caso – se possibile – si ripete l’operazione.

Tempi di recupero post-chirurgia

I tempi di recupero, dopo l’intervento chirurgico di eliminazione di un ematoma subdurale, variano da soggetto a soggetto, in base a: le dimensioni del versamento di sangue, la tempestività con cui si sono prestati i soccorsi al paziente e le sue condizioni di salute al momento dell’evento scatenante l’ematoma subdurale.  Per alcuni individui, il recupero può avvenire in poche settimane; per altri individui, invece, può richiedere diversi mesi.

Riassorbimento

L’ematoma subdurale – se lieve – può andare incontro a riassorbimento spontaneo con potenziale regressione di alcuni sintomi reversibili oppure, se più grave – dopo circa 2 settimane – incapsularsi, con la zona centrale che si colliqua. La membrana vascolare esterna dell’ematoma può continuare a sanguinare, provocandone l’allargamento. Purtroppo è impossibile prevedere con precisione se è quando l’ematoma si riassorbirà.

Conseguenze di una emorragia subdurale

Sia la prognosi che il recupero di una emorragia subdurale – come in tutte le emorragie cerebrali – sono fortemente soggettivi e dipendono da molti altri fattori, tra cui:

  • tipo di emorragia;
  • gravità dell’emorragia;
  • zona colpita da emorragia;
  • velocità in cui si accumula il sangue;
  • condizioni generali del paziente;
  • tempestività della diagnosi;
  • efficacia della terapia.

Come già ribadito più volte, una emorragia subdurale è potenzialmente letale o può indurre il paziente in un coma che potrà avere una durata estremamente variabile ed imprevedibile. Il recupero in alcuni casi più gravi può essere assente ed i danni permanenti, nonostante una pronta rimozione chirurgica dell’ematoma.
In altri casi il recupero può essere solo parziale. In un gruppo limitato di pazienti alcuni deficit motori e sensoriali causati dall’emorragia, potrebbero anche diminuire nel tempo, specie grazie ad adeguato intervento riabilitativo fisiatrico, logopedistico e fisioterapico.

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