Disturbi della stazione eretta e della deambulazione in neurologia

MEDICINA ONLINE BIMBO BAMBINO NEWBORN BABY NEONATO LATTANTE GATTONARE CARPONARE CAMMINARE PARLARE BENE PRIMA PAROLA SCALCIARE CORRERE PARLARE MASCHIO FEMMINA DIFFERENZA AIUTO GENITORILa stazione eretta e la deambulazione normali nell’essere umano richiedono l’esecuzione di movimenti alternati degli arti secondo uno schema coordinato, definito dai fisiologi “schema corporeo centrale dell’attività motoria”. Nei quadrupedi, come ad esempio cani, gatti, leoni e zebre, il centro per la locomozione è situato nel midollo spinale, mentre nell’uomo i meccanismi di controllo sono localizzati nel tronco encefalico e nei gangli della base e persino la corteccia cerebrale è coinvolta.

La stazione eretta e l’andatura normali richiedono, inoltre, che la funzione labirintica,
la propriocezione e la vista siano intatte. Un deficit di uno qualsiasi di tali meccanismi di controllo altera l’andatura in modo caratteristico. Un cieco o un individuo normale che cammini al buio accorcerà i propri passi, terrà il corpo rigido e tenderà a tenere le braccia in avanti per evitare collisioni.

L’andatura di un soggetto affetto da disfunzione labirintica è in una certa misura cauta e incostante, soprattutto nelle curve, su suolo scivoloso o irregolare e per le scale, dove deve reggersi al corrimano; in circostanze del genere la locomozione è eccessivamente dipendente dall’aiuto della vista.

La perdita della propriocezione, se completa, rende impossibile la stazione eretta e la deambulazione; se invece la perdita è parziale, la base d’appoggio è allargata, il collo e il tronco sono leggermente flessi e i passi sono irregolari e variabili in lunghezza e forza.

Patologie nervose e disturbi di stazione eretta e deambulazione

Le patologie del sistema nervoso determinano turbe della stazione eretta e della deambulazione in maniera caratteristica e tali alterazioni possono assumere significato diagnostico. Ciò nonostante, formulare una diagnosi precisa è spesso arduo, in quanto il paziente tende a compensare i propri deficit ricorrendo a determinati meccanismi protettivi comuni, ad esempio:

  • con l’ampliamento della base d’appoggio;
  • con l’accorciamento dei passi;
  • con lo strisciare i piedi (facendo aderire sempre entrambi i piedi al suolo).

Tali manovre di compensazione tendono a occultare, al neurologo meno esperto, il disturbo primario della deambulazione. La deambulazione viene valutata al meglio quando il paziente non sa di essere osservato, per esempio all’ingresso in ambulatorio. Valutazioni ulteriori includono la deambulazione normale, la corsa, l’alzarsi rapidamente da una sedia e l’aumentare il passo, il voltarsi, il camminare in cerchio e a tandem (tallone-punta) e lo stare in posizione eretta a piedi uniti con gli occhi prima aperti e quindi chiusi (test di Romberg). Di seguito sono elencati i più comuni disturbi della deambulazione, le caratteristiche distintive e le cause più frequenti, tenendo sempre a mente che molti disturbi possono avere un interesse multispecialistico ed implicare la collaborazione di neurologo, neurochirurgo, fisiatra, ortopedico, psichiatra e geriatra.

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Deambulazione cerebellare

Le caratteristiche della deambulazione cerebellare, sono:

  • base d’appoggio allargata, instabilità durante la stazione eretta o in posizione seduta;
  • irregolarità dei passi (variabile posizione dei piedi);
  • deviazione laterale (verso il lato della lesione cerebellare, se unilaterale).

Se il soggetto sta in posizione eretta a piedi uniti si osserva un grado variabile di oscillazioni a occhi aperti e solo leggermente superiore a occhi chiusi (il segno di Romberg è assente). La deambulazione cerebellare è spesso descritta come ‘barcollante” o “da ubriaco”, ma come si vedrà più avanti questi termini non sono del tutto appropriati.

Le cause più frequenti della deambulazione cerebellare, sono:

  • sclerosi multipla;
  • neoplasie;
  • emorragie e infarti cerebellari (in particolare quelli che interessano il verme);
  • degenerazioni cerebellari sia ereditarie sia acquisite (“degenerazione cerebellare alcolica”, degenerazione cerebellare paraneoplastica).

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Deambulazione nell’atassia sensitiva (tabetica)

Nell’atassia sensitiva si verificano difficoltà di grado variabile nella stazione eretta e nella deambulazione, che si manifesta malgrado la forza muscolare sia conservata. I movimenti degli arti inferiori sono bruschi, irregolari per ampiezza e altezza del passo, spesso con battuta del piede rumoros Il soggetto guarda attentamente il suolo. Si rileva perdita del senso di posizione dei piedi e delle gambe e di solito anche della sensibilità vibra tori a, oltre che un segno di Romberg marcatamente positivo. Le cause più frequenti sono:

  • sclerosi multipla;
  • compressione del midollo spinale con interessamento prevalente delle colonne posteriori (neoplasie o spondilosi cervicale);
  • polineuropatia sensitiva;
  • tabe dorsale (ormai rara);
  • atassia di Friedreich e altre degenerazioni spinocerebellari;
  • degenerazione subacuta combinata del midollo spinale (deficit di vitamina B12).

Deambulazione emiplegica

Nell’emiplegia la gamba è tenuta rigida con assenza della flessione a livello dell’anca, del
ginocchio e della caviglia; il piede è ruotato in basso e all’interno; la gamba emiplegica avanza più lentamente di quella normale e può essere portata all’esterno descrivendo un semicerchio (circumduzione).  La superficie e il dito esterni del piede strisciano sul pavimento e le scarpe si consumano in queste zone. Il braccio può essere flesso e manca la sincinesia pendolare. Le cause più frequenti sono un infarto o traumi cerebrali; tuttavia la deambulazione emiplegica può far seguito a qualunque lesione che interrompa unilateralmente il fascio corticospinale.

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Deambulazione paraplegica (spastica)

Per quanto concerne la deambulazione paraplegica, si tratta in sostanza di un’emiplegia bilaterale; le gambe avanzano rigidamente e lentamente in iperadduzione portando a una deambulazione “sforbiciante”. L’equilibrio solo è limitatamente coinvolto se la sensibilità è normale. Le cause più frequenti sono: diplegia cerebrale dovuta a lesioni anossico-ischemiche perinatali; patologie croniche del midollo spinale dovute a sclerosi multipla; sclerosi laterale amiotrofica; degenerazione combinata subacuta; compressione cronica del midollo spinale e degenerazioni eredo-familiari che interessano i fasci corticospinali; AlDS; mielopatia spastica tropicale.

Deambulazione parkinsoniana

Il tronco è piegato in avanti, le braccia sono leggermente flesse e non oscillanti, le gambe sono rigide e leggermente flesse a livello del ginocchio e i passi sono brevi e striscianti. Camminando, la parte superiore del corpo si porta in avanti più di quella inferiore e i passi si fanno via via più rapidi, fino al punto che il paziente può iniziare a correre ed essere incapace di fermarsi (festinazione).

Andatura steppante o equina

I passi sono regolari e omogenei; la gamba che avanza viene sollevata in alto, di modo che il piede lambisce il suolo; il piede pende con le dita rivolte verso il basso e si apprezza il rumore che produce quando batte sul pavimento. Le cause più frequenti sono: se unilaterale, compressione del nervo peroneo comune o affezione delle cellule delle corna anteriori, come nelle patologie del motoneurone o nella poliomielite (ormai rara); se bilaterale, neuropatie croniche acquisite o ereditarie (Charcot-Marie-Tooth), atrofia muscolare progressiva spinale e determinati tipi di distrofia muscolare.

Deambulazione anserina

Movimenti laterali alternati eccessivi del tronco impartiscono un rollio o un ancheggiamento. Questa andatura è dovuta a compromissione della fissazione dell’anca, che fisiologicamente sostiene il peso corporeo, di solito conseguente a ipostenia
dei muscoli glutei, in particolar modo del gluteo medio. I soggetti interessati da tale disturbo hanno difficoltà nel salire le scale e nell’alzarsi da una sedia. Le cause più frequenti sono: lussazione congenita delle anche, distrofia muscolare progressiva e altre miopatie, forme croniche di atrofia muscolare spinale.

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Deambulazione barcollante o da ubriaco

Il paziente traballa e barcolla e a ogni passo rischia di perdere l’equilibrio. I passi sono irregolari e di lunghezza variabile e il paziente previene le cadute tramite semplici movimenti di compensazione. Tale andatura, nelle forme lievi, ricorda l’insicurezza della deambulazione conseguente alla perdita della funzione labirintica. Le cause più comuni sono le intossicazioni da alcol o da farmaci sedativi e/o anticonvulsivanti.

Deambulazione vacillante

Barcollamenti e oscillazioni improvvise che danno luogo a un’andatura esitante e incerta e a cadute impreviste in assenza di ipostenia, atassia o perdita della sensibilità profonda. La si osserva nella paralisi sopranucleare progressiva, negli stadi avanzati della malattia di Parkinson e in alcuni casi di infarto laterale del bulbo e di infarto della porzione inferiore del cervelletto. Negli ultimi due casi il paziente oscilla solo da un lato.

Deambulazione nell’idroceialo normoteso

In assenza di ipostenia, rigidità, tremore o atassia degni di nota, la base d’appoggio è
allargata, l’andatura è lenta, l’altezza e l’ampiezza di ciascun passo sono inferiori alla norma e vi è la tendenza a strisciare i piedi. La difficoltà a dare inizio alla deambulazione e la tendenza a cadere all’indietro sono segni di una fase più avanzata. Il corpo è mantenuto rigido e si volta in blocco. Si rileva una lieve componente atassica.

Disturbi della deambulazione da lesione dei lobi frontali (“atassia del lobo frontale” o “aprassia del lobo frontale”)

Postura in flessione, base d’appoggio appena allargata, andatura lenta, passi brevi, esitanti e strascicati (marcia a piccoli passi). Nella fase iniziale la deambulazione può migliorare grazie all’assistenza dell’esaminatore e marciando al passo con quest’ultimo. I passi si accorciano progressivamente, con difficoltà a dare inizio alla deambulazione e, infine, con incapacità di muovere un solo passo, di stare in piedi o seduti o di girarsi nel letto. Gli stadi finali sono associati a demenza, ad altri segni di lesione del lobo frontale quali i riflessi di afferramento e di suzione, a resistenza alla mobilizzazione passiva (gegenhaltert) e a postura rigida in flessione, denominata da Yakovlev “paraplegia cerebrale in flessione” (Figura 1).

MEDICINA ONLINE Evoluzione della stazione eretta, della deambulazione e della paraplegia in flessione secondo Yakolev Disturbi della deambulazione da lesione dei lobi frontali.jpg

Figura 1 Evoluzione della stazione eretta, della deambulazione e della paraplegia in flessione di origine cerebrale secondo Yakovlev. Il telencefalo in maturazione del lattante sollecita la testa e il corpo ad alzarsi e induce l’individuo a muoversi in avanti. Quando il “cervello motivazionale” (lobo frontale, striato, pallido) va incontro a degenerazione, l’individuo tende nuovamente a “raggomitolarsi”. Gradi minori di tale sequenza possono rendere conto della deambulazione dell’anziano non demente (freccia superiore).

Deambulazione della persona anziana

La deambulazione della persona anziana, in posizione leggermente flessa, a piccoli passi e cauta, in assenza di patologie neurologiche manifeste, rappresenta probabilmente un grado relativamente lieve del disturbo della deambulazione da lesione del lobo frontale (Figura 2).

MEDICINA ONLINE Marcia senile Modificazioni della postura e della deambulazione che accompagnano l'invecchiamento Disturbi della deambulazione da lesione dei lobi frontali.jpg

Figura 2 Modificazioni della postura e della deambulazione che accompagnano l’invecchiamento (“marcia senile”).
Nel soggetto adulto con andatura normale (figura a sinistra) è presente una adeguata lunghezza del passo con escursione dell’anca, elevazione delle dita del piede posto in avanti e del calcagno posto indietro, normale flessione della spalla dal lato del braccio che oscilla in avanti ed estensione del gomito dal lato del braccio che oscilla all’indietro.
Con l’invecchiamento (figura a destra, marcia senile) si verifica una diminuzione della lunghezza del passo, dell’escursione dell’anca, dell’elevazione delle dita del piede posto in avanti e del calcagno posto indietro, della flessione della spalla dal lato del braccio che oscilla in avanti e dell’estensione del gomito dal lato del braccio che oscilla all’indietro.

Deambulazlone coreoatetosica e distonica

I vari stati coreici, atetosici e distonici, già descritti nel capitolo 4, si associano di frequente a disturbi della deambulazione. Le gambe avanzano lentamente e in modo goffo in conseguenza della sovrapposizione di movimenti e posture involontari (i più caratteristici sono la flessione piantare, la dorsiflessione o inversione del piede, la momentanea sospensione della gamba in aria, la torsione del tronco o della pelvi) .

Deambulazione dei soggetti con ritardo mentale

Nei soggetti affetti da ritardo mentale si osserva una cospicua varietà di anomalie della deambulazione: stazione eretta impacciata, corpo e arti in posizioni sgraziate, deambulazione a base allargata con scarti goffi o con i piedi che battono con forza sul suolo e passi innaturalmente lunghi o corti. Di frequente tali disturbi della deambulazione si associano ad anomali manierismi stereotipati (ritmie), nonché all’incapacità di acquisire i normali affinamenti della funzione motoria legati all’età.

Andatura isterica

L’andatura isterica non è conforme ad alcuno dei disturbi dell’andatura descritti sopra. Il paziente può non essere in grado di sollevare l’arto dal suolo e può trascinarlo o spingerlo davanti a sé, come se fosse su un pattino a rotelle. Può camminare come se stesse sui trampoli, barcollare in tutte le direzioni o accasciarsi a terra (astasia-abasia), talora nonostante dimostri di essere in grado di muovere le gambe normalmente quando non si trova in posizione eretta.

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