Lo scompenso cardiaco (o “insufficienza cardiaca“) è una condizione patologica caratterizzata dalla incapacità del cuore a pompare una quantità di sangue sufficiente a fare fronte alle richieste metaboliche dell’organismo: in conseguenza a ciò si verifica uno shock circolatorio (insufficienza circolatoria) che in questo caso viene denominato “cardiogeno”, proprio ad indicare il fatto che lo shock è dovuto a cause cardiache (ricordiamo infatti che esso può essere determinato da molte altre cause extracardiache, come nel caso dello shock settico, di quello ipovolemico o di quello anafilattico). Negli Stati Uniti più di 4 milioni di individui sono affetti da scompenso cardiaco e sue complicanze e circa 400000 nuovi casi vengono diagnosticati ogni anno. Circa il 50% dei pazienti affetti da questa patologia muore nei 2 anni successivi alla diagnosi e questo tasso di mortalità è legato al danno multiorgano secondario allo scarso apporto ematico e alla congestione dei vari organi.
Da un punto di vista fisiopatologico il cuore scompensato è incapace di mantenere una adeguata gittata cardiaca. Secondariamente a ciò, compare ipoperfusione e congestione vascolare sistemica e/o polmonare. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla sezione cardiaca (cuore sinistro, destro o entrambi) interessata dallo scompenso. Lo scompenso cardiaco può manifestarsi in vario grado, sia come forma acuta che cronica, in conseguenza dell’entità dell’insufficienza e della capacità di compenso.

L’espressione scompenso cardiaco congestizio (CHF) viene frequentemente utilizzata per porre diagnosi di insufficienza cardiaca a partire da una grande quantità di sintomi, derivanti a loro volta da numerose cause differenti. In generale, lo CHF determina l’accumulo di fluidi a livello polmonare (edema polmonare) e delle estremità declivi, secondariamente alla insufficienza delle sezioni cardiache sinistre.

L’espressione cor pulmonale (o “cuore polmonare”), invece, viene utilizzata per descrivere la dilatazione e l’insufficienza delle sezioni destre del cuore in conseguenza di una pneumopatia primitiva che ha determinato ipertensione polmonare.

Cause e fattori di rischio

La cardiopatia ischemica è coinvolta nell’eziopatogenesi dell’insufficienza cardiaca in almeno l’80% dei pazienti, mentre un ulteriore 13% è rappresentato da
pazienti con cardiopatia primitiva. L’ipertensione arteriosa, pur presente nel 45% di questi pazienti, può rappresentare la causa diretta dello scompenso in non più del 7% dei casi. La tabella di seguito riportata elenca i fattori eziologici dello scompenso cardiaco:

• Patologia coronarica
• Ipertensione arteriosa
• Cardiomiopatia dilatativa primitiva o idiopatica
• Valvulopatie: insufficienza e stenosi
• Cardiopatie congenite
• Pneumopatie croniche
• Patologie farmaco-indotte: amfetamine, cocaina, eroina, associazioni antitubercolari, associazioni chemioterapiche anti-tumorali ad alte dosi
• Infiammazioni miocardiche su base infettiva:
  • virale (influenza, parotite, rabbia)
  • batterica (streptococco, febbre reumatica)
  • micotica (istoplasmosi)
• Altre cause
  • Ingestione cronica di alcol
  • Leucemia acuta
  • Avvelenamento da metalli (cobalto, ferro, piombo)
  • Difetti metabolici (mixedema)
  • Disordini neurologici (distrofia muscolare di Duchenne)
  • Trauma (tamponamento cardiaco)

Gli episodi acuti di insufficienza cardiaca sono causati da uno o più fattori precipitanti. Questi fattori interferiscono con uno o più meccanismi compensatori che mantengono un’adeguata funzionalità cardiovascolare. La consapevolezza dell’esistenza di questi fattori precipitanti può enormemente aumentare le capacità di riconoscimento e trattamento dell’insufficienza cardiaca. I fattori precipitanti più comunemente riscontrati sono elencati nella seguente tabella:

• Indotti dal paziente:
  • mancata adesione alla terapia,
  • eccessivo consumo di sodio,
  • elevata ingestione di alcol,
  • inattività o iperattività fisica,
  • stress emozionale,
• Infezioni:
  • infezione virale
  • infezione batterica
• Aritmie:
  • contrazioni premature ventricolari (PVC),
  • blocco atrio-ventricolare,
  • bradicardia,
  • tachicardia,
• Eccessiva somministrazione di fluidi
• Embolia polmonare
• Elevate richieste funzionali cardiache: febbre, anemia, gravidanza, ipermetabolismo
• Infarto miocardico acuto o ischemia miocardica
• Insufficienza renale
• Insufficienza respiratoria
• Epatopatie
• Insufficienza indotta da farmaci
• Stress ambientali:
  • ipertermia,
  • ipotermia.

Il cor pulmonale acuto (cuore polmonare acuto) è più frequentemente associato ad una improvvisa elevazione della pressione nell’arteria polmonare che può essere legata ad un’embolia polmonare massiva, ad una severa vasocostrizione polmonare ipossiemica da ipoventilazione acuta e/o alla sindrome da distress respiratorio dell’adulto, oltre che alla ostruzione meccanica della vascolarizzazione polmonare. Il cor pulmonale cronico (cuore polmonare cronico) è responsabile del 10-30% dei ricoveri ospedalieri per “scompenso cardiaco congestizio” ed è principalmente causato dall’ipossiemia determinata da pneumopatie croniche ostruttive come la bronchite cronica, l’enfisema polmonare e la fibrosi cistica.

Fattori di rischio per l’insufficienza cardiaca

Fattori di rischio cardiovascolari diffusi che concausano o peggiorano l’insufficienza cardiaca, sono:

• cardiopatia ischemica (infarto del miocardio);
• fumo di sigaretta, alcol, droghe;
• cardiomiopatia dilatativa;
• aritmie (tachicardia ventricolare o fibrillazione atriale);
• ipertensione arteriosa, specie se non trattata;
• obesità, specie se di 2° o 3° grado;
• diabete mellito;
• vita sedentaria;
• valvulopatia (insufficienza mitralica ed aortica);
• familiarità.

Fattori di rischio cardiovascolari meno diffusi, includono:

• miocardite da malattia infiammatoria o virale;
• disordini tiroidei quali l’ipotiroidismo e l’ipertiroidismo;
• deficit di tiamina o Beriberi;
• anemia;
• Morbo di Paget;
• cardiomiopatie ereditarie (Malattia di Fabry, distrofia di Duchenne e Distrofia miotonica);
• agenti cardiotossici (Chemioterapici come le Antracicline);
• Displasia ventricolare destra aritmogena;
• Anomalia di Uhl (Cuore a pergamena).

Fattori di rischio per l’insufficienza cardiaca acuta

I pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico possono andare incontro a fasi di instabilizzazione della malattia in seguito a diversi fattori precipitanti, capaci di determinare anche insufficienza cardiaca acuta in individui precedentemente sani:

• cardiopatia ischemia miocardica (infarto del miocardio);
• edema polmonare;
• miocardite acuta;
• trauma diretto al miocardio;
• valvulopatia acuta, come la rottura delle corde tendinee;
• aritmie (tachicardia ventricolare o fibrillazione atriale);
• embolia polmonare con tipico scompenso del ventricolo sinistro;
• tamponamento cardiaco;
• polmoniti;
• eccessi alimentari o assimilazione di dosi elevate di sodio;
• mancato rispetto della terapia assegnata dal medico.

Per approfondire:

• Fisiopatologia dello scompenso cardiaco: performance miocardica e risposta di Frank-Starling
• Scompenso cardiaco (insufficienza cardiaca): sintomi, segni, diagnosi, esami
• Scompenso cardiaco: trattamento farmacologico e chirurgico
• Shock circolatorio (insufficienza circolatoria): cause, sintomi, diagnosi, cure
• Gittata cardiaca, indice cardiaco, pre-carico, post-carico e contrattilità
• Cuore polmonare: cause, sintomi, diagnosi, esami, trattamento

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