Shock ipovolemico emorragico: cause, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, prognosi, morte

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La lesione dell’aorta può determinare emorragia interna e shock emorragico

Con “shock” in medicina si indica una sindrome, cioè un insieme di sintomi e segni, causata da una ridotta perfusione a livello sistemico con sbilanciamento fra la disponibilità di ossigeno e la sua domanda a livello tessutale. Lo shock viene classificato in due grandi gruppi:

shock da diminuzione della gittata del cuore: cardiogeno, ostruttivo, ipovolemico emorragico e ipovolemico non emorragico;
shock distributivo (da diminuzione delle resistenze periferiche totali): settico, allergico (“shock anafilattico”), neurogeno e spinale.

In questo articolo parleremo in particolare dello shock ipovolemico di tipo emorragico.

Shock ipovolemico emorragico

Lo shock ipovolemico è lo stato di shock causato dalla diminuzione acuta della massa sanguigna circolante, causata da emorragia o da perdita di liquidi. L’emorragia e/o la perdita di liquidi porta a diminuzione del volume di sangue circolante (volemia), cioè porta a “ipovolemia”. Lo shock ipovolemico emorragico è il tipo di shock ipovolemico in cui l’ipovolemia è causata da emorragia. In questo tipo di shock si verifica, semplificando, questa sequenza di eventi:

l’emorragia determina:
1. riduzione del precarico ventricolare;
2. riduzione della pressione diastolica del ventricolo;
3. ridotta eiezione cardiaca;
si verifica ipotensione arteriosa (abbassamento della pressione sanguigna);
l’organismo cerca di contrastare l’ipotensione arteriosa con un aumento della forza cardiaca;
l’organismo non è più in grado di compensare e l’ipotensione arteriosa porta ad ipoperfusione dei tessuti;
l’ipoperfusione dei tessuti porta ad anossia tissutale;
la sofferenza ischemica determina necrosi (morte) dei tessuti, che smettono di funzionare.

Se l’emorragia è grave (ad esempio emorragia di un grosso vaso arterioso come l’aorta), questo tipo di shock è rapidamente mortale.

Classificazione e sintomi

In questo tipo di shock si riscontrano segni clinici differenti a seconda della quantità della perdita ematica: in parole semplici maggiore sarà il volume perso e più gravi saranno l’ipoperfusione ed i segni clinici. In base al volume di sangue perso, lo shock ipovolemico emorragico può essere distinto in quattro classi.

Shock ipovolemico di prima classe

Perdita ematica: fino a 750 ml di sangue, che corrispondono a circa il 15% del volume circolante di sangue nell’adulto (volume totale circa 5 litri).

Sintomi e segni clinici:

nessun sintomo o segno;
parametri vitali normali;
diuresi normale;
lieve agitazione psichica;
lieve tachipnea (lieve aumento della frequenza respiratoria).

Shock ipovolemico di seconda classe

Perdita ematica: fino a 1500 ml (1,5 litri) di sangue, che corrispondono a circa il 30% del volume circolante di sangue nell’adulto.

Sintomi e segni clinici:

debolezza;
sete;
ansia;
vista annebbiata;
moderata tachipnea (moderato aumento della frequenza respiratoria);
moderata tachicardia (moderato aumento della frequenza cardiaca);
riduzione della pressione arteriosa differenziale;
lieve contrazione della diuresi.

La riduzione della pressione arteriosa differenziale viene causata non dalla riduzione della pressione sistolica, ma dall’incremento della pressione diastolica (secondaria a vasocostrizione periferica indotta dal rilascio di catecolamine). In parole semplici la pressione “massima” rimane stabile (non diminuisce) mentre la “minima” si innalza di alcuni mm di mercurio. Leggi anche: Pressione differenziale (differenza tra massima e minima) normale, alta e bassa

Shock ipovolemico di terza classe

Perdita ematica: oltre 2000 ml (2 litri) di sangue, che corrispondono a circa il 40% del volume circolante di sangue nell’adulto.

Sintomi e segni clinici:

pallore;
vertigini;
confusione;
mancanza di forze;
severa tachicardia;
severa tachipnea;
severa riduzione della pressione sistolica;
dispnea;
vista annebbiata;
importante contrazione della diuresi (5-15 ml/h);
riduzione del livello di coscienza;
perdita di coscienza.

Shock ipovolemico di quarta classe

Perdita ematica: oltre 2000 ml (2 litri) di sangue.

Ai sintomi e segni clinici dello shock di terza classe, si sommano:

sintomi e segni di disfunzione multiorgano;
grave riduzione del livello di coscienza;
coma;
crollo della pressione arteriosa
elevatissima frequenza cardiaca
elevatissima frequenza respiratoria;
anuria;
arresto cardiaco;
arresto polmonare;
decesso.

Cause e fattori di rischio

Le cause che portano ad una emorragia, sono molteplici:

rottura di un vaso da trauma;
trasudamento anomalo di sangue dal vaso;
corrosione delle strutture intimali del vaso per danni alla parete.

Queste evenienze possono essere causate e/o favorite da vari motivi, tra cui:

traumatismi di varia natura, come ad esempio incidenti stradali, colpo di arma da fuoco, ferita da taglio, traumi contusivi contro oggetti appuntiti, amputazione, rottura scomposta di femore…;
patologie dei vasi sanguigni, come ad esempio vasculiti, aterosclerosi, dissezione o aneurisma con rottura;
patologie cardiovascolari: un picco di ipertensione arteriosa può ad esempio lesionare un vaso sanguigno già indebolito da altra patologia;
vari tipi di infezioni virali, batteriche e parassitarie, come quelle causate dal virus Ebola o dal virus Marburg;
coagulopatie, cioè malattie della coagulazione sanguigna;
presenza di piaghe, come ad ad esempio lesioni da decubito;
vari tipi di tumori, come ad esempio tumore del colon-retto, del polmone, della prostata, del fegato, del pancreas, del cervello o del rene;
presenza di ulcerazione, ad esempio ulcera gastrica perforata;
interventi chirurgici: lesione di vaso sanguigno per errori del medico.

Una emorragia può essere inoltre favorita da:

malnutrizione per difetto;
scorbuto;
trombocitopenia autoimmune;
gravidanza ectopica;
ipotermia maligna;
cisti ovariche;
carenza di vitamina K;
emofilia;
farmaci.

Decorso di uno shock

In uno shock si possono generalmente identificare tre diverse fasi:

fase iniziale compensatoria: la depressione cardiocircolatoria si aggrava e l’organismo fa partire meccanismi di compenso mediati da sistema nervoso simpatico, catecolamine e produzioni di fattori locali, come le citochine. La fase iniziale è più facilmente trattabile. La diagnosi precoce porta a prognosi migliore, tuttavia è spesso ardua visto che in questa fase i sintomi e segni possono essere sfumati o aspecifici;
fase di progressione: i meccanismi di compenso divengono inefficaci e il deficit di perfusione agli organi vitali si aggrava rapidamente, provocando gravi squilibri fisiopatologici con ischemia, danno cellulare ed accumulo di sostanze vasoattive. La vasodilatazione con l’aumento della permeabilità tissutale può portare sino alla coagulazione intravascolare disseminata. A tal proposito, leggi: Coagulazione intravascolare disseminata (CID): cause e terapie
fase di irreversibilità: è la fase più grave, dove sintomi e segni marcati facilitano la diagnosi che però, eseguita in questa fase, porta spesso ad eseguire terapie inefficaci e prognosi sfavorevole. Si può verificare coma irreversibile e riduzione della funzione cardiaca sino all’arresto cardiaco ed al decesso del paziente.

Diagnosi

La diagnosi dello shock si basa su vari strumenti, tra cui:

anamnesi;
esame obiettivo;
esami di laboratorio;
- emocromo;
- emogasanalisi;

TAC;
coronarografia;
angiografia polmonare;
elettrocardiogramma;
radiografia del torace;
ecocardiogramma con colordoppler.

Anamnesi ed esame obiettivo sono importanti e devono essere eseguiti molto rapidamente. In caso di paziente senza conoscenza, l’anamnesi si può servire dell’aiuto dei familiari o di amici, se presenti.

All’esame obiettivo il soggetto con shock si presenta spesso pallido, con la cute fredda e umida, tachicardico, con polso carotideo ridotto, con funzionalità renale alterata (oliguria) e con lo stato di coscienza compromesso. Durante la diagnosi, servirà assicurare la pervietà delle vie aeree nei pazienti con turbe alla coscienza, mettere il soggetto in posizione antishock (supina), coprire l’infortunato, senza farlo sudare, per prevenire lipotimia e quindi un ulteriore aggravamento delle stato di shock.

Per individuare una emorragia interna, sono spesso di estrema utilità una TAC e/o una ecografia, eseguiti con ESTREMA urgenza in caso di emorragia copiosa.

Nello shock ipovolemico emorragico si verifica questa situazione:

precarico: diminuisce;
postcarico: aumenta per via riflessa;
contrattilità: normale;
satO2 venosa centrale: diminuisce;
concentrazione Hb: normale/diminuita;
diuresi: diminuisce;
resistenze periferiche: aumentate;
sensorio: agitazione, confusione, perdita di coscienza (con perdite di circa 2000 ml di sangue nell’adulto).

Ricordiamo al lettore che la gittata sistolica dipende per la legge di Starling dal precarico, dal postcarico e dalla contrattilità del cuore che possono essere monitorati a livello clinico in maniera indiretta con varie metodiche:

precarico: misurando la pressione venosa centrale tramite l’uso del catetere di Swan-Ganz, tenendo ben presente che questa variabile non è in funzione lineare col precarico, ma questo dipende anche dalla rigidità delle pareti del ventricolo destro;
postcarico: misurando la pressione arteriosa sistemica (in particolare la diastolica, cioè la “minima”);
contrattilità: tramite ecocardiogramma o scintigrafia miocardica.

Gli altri parametri importanti in caso di shock si controllano tramite:

emoglobina: tramite emocromo;
saturazione di ossigeno: tramite un saturimetro per il valore sistemico e tramite prelievo apposito dal catetere venoso centrale per la saturazione venosa (la differenza col valore arterioso indica del consumo di ossigeno da parte dei tessuti)
pressione arteriosa di ossigeno: tramite l’emogasanalisi;
diuresi: catetere vescicale.

Durante la diagnosi di osserva il paziente in maniera continua, per controllare come evolve la situazione tenendo sempre a mente la “regola ABC“, cioè controllando:

pervietà delle vie aeree;
presenza di respiro;
presenza di circolo.

Tali tre fattori sono vitali per la sopravvivenza del paziente, e devono essere controllate -ed eventualmente ristabilite – in quest’ordine.

Terapia

La terapia deve essere tesa per prima cosa alla rapidissima individuazione della zona dell’emorragia (ad esempio se l’emorragia è interna potrebbe essere necessaria una TAC). Dovrà al più presto possibile essere arrestato il sanguinamento, successivamente dovrà essere ripristinata la corretta volemia. È fondamentale controllare i parametri vitali, somministrare O2 con sondino nasale e iniziare la terapia infusionale con plasma espander. All’arrivo al Pronto Soccorso saranno importanti eseguire subito la valutazione dell’emocromo e della pressione venosa centrale e periferica, che forniranno indicazioni sulla gravità del quadro; il chirurgo vascolare procederà con pratiche chirurgiche di sutura dei vasi lesionati. In questo tipo di pazienti spesso la causa dell’emorragia è un incidente stradale: in questo caso il soggetto è spesso un politraumatizzato che necessita di riduzioni delle eventuali fratture e somministrazione rapida di emotrasfusioni, se necessarie, associate ad infusioni temporanee di farmaci vasoattivi. La terapia deve essere molto veloce: se non trattato rapidamente uno shock ipovolemico emorragico grave porta a grave ipotensione ed ipoperfusione con sofferenza ischemica tissutale e necrosi che sono rapidamente mortali o comunque possono determinare danni irreversibili al cuore, al sistema nervoso e ad altri organi vitali. Anche quando l’intervento medico sia tempestivo, la prognosi è spesso infausta se l’emorragia è interna, arteriosa ed intensa.

Evoluzione e prognosi

In caso di emorragia grave e/o non trattata rapidamente, uno shock ipovolemico emorragico ha prognosi molto spesso sfavorevole. Avviatosi il processo scatenante la sindrome, l’ipoperfusione dei tessuti porta ad una disfunzione multiorgano, che aumenta e peggiora lo stato di shock: diverse sostanze vengono riversate nel torrente circolatorio dai vasocostrittori come le catecolamine, a varie chinine, istamina, serotonina, prostaglandine, radicali liberi, attivazione del sistema del complemento e fattore di necrosi tumorale. Tutte queste sostanze non fanno altro che danneggiare gli organi vitali come rene, cuore, fegato, polmone, intestino, pancreas e cervello. Un grave shock emorragico non trattato tempestivamente ha prognosi sfavorevole, potendo determinare coma irreversibile e decesso del paziente.

Cosa fare?

Se sospettate che qualcuno stia avendo uno shock, contattate il Numero Unico per le Emergenze 112. Nel frattempo ponete il soggetto in posizione antishock, o posizione di Trendelenburg, che si realizza ponendo l’infortunato disteso al suolo, in posizione supina, inclinato di 20-30° con il capo a terra senza cuscino, con il bacino leggermente rialzato (per esempio con un cuscino) e gli arti inferiori sollevati. Per approfondire:

Se il soggetto è incosciente va posto in posizione laterale di sicurezza: Posizione laterale di sicurezza: come, quando e perché può salvare una vita

In caso di arresto cardiaco e/o respiratorio, possono esserti utili i seguenti articoli:

Per approfondire gli altri tipi di shock, leggi anche:

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