Shock anafilattico: terapia, cosa fare, consigli per prevenirlo

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Cosa fare?

In caso di sospetto o certezza di shock anafilattico, le prime misure d’emergenza, da attuare al domicilio del paziente o nel luogo in cui è insorto lo shock, comprendono i seguenti provvedimenti (attuabili dal paziente stesso o dai suoi famigliari):

  • contattare immediatamente l’intervento sanitario tramite il Numero Unico per le Emergenze 112;
  • eliminare l’ulteriore esposizione del paziente all’allergene responsabile, qualora questo provvedimento risulti attuabile, come nel caso di allergeni ambientali;
  • tenere il paziente in posizione supina (steso a pancia in alto), onde favorire il ritorno venoso;
  • se possibile somministrare adrenalina per via sottocutanea (1 ml di una soluzione 1:1000, eventualmente in dosi refratte di 0,3-0,5 ml, distanziate di 5-20 minuti l’una dall’altra), senza perdere tempo nella ricerca, spesso difficoltosa, di una vena. La somministrazione intramuscolare può essere preferita (vedi paragrafo “Adrenalina“);
  • se possibile somministrare glicocorticoidi per via parenterale, ad alte dosi (ad
    esempio, 8-12 mg di betametasone).

Adrenalina

La somministrazione di adrenalina è il trattamento primario per l’anafilassi. Gli autoiniettori di adrenalina possono essere utilizzati per l’auto-somministrazione; esistono due autoiniettori:

  • per adulti o bambini che abbiano un peso di almeno 25 kg;
  • per i bambini di peso compreso tra i 10 e i 25 kg.

Si consiglia di somministrare una soluzione di adrenalina per via intramuscolare, nella metà anterolaterale della coscia, appena il paziente sospetti fortemente una reazione anafilattica. L’iniezione può essere ripetuta ogni 5 – 20 minuti, in caso di una risposta insufficiente. Una seconda dose è raramente necessaria (circa il 25% degli eventi). La via di somministrazione intramuscolare viene preferita rispetto a quella sottocutanea, poiché quest’ultima può ritardare l’assorbimento. Effetti indesiderati procurati dall’adrenalina sono:

  • tremori;
  • agitazione;
  • stato ansioso;
  • mal di testa;
  • palpitazioni.

Persone in cura con beta-bloccanti possono risultare resistenti agli effetti dell’adrenalina: in questo caso si può somministrare glucagone per via endovenosa. In alcuni casi può anche essere somministrata una soluzione diluita di adrenalina per via endovenosa, che però è stata a volte correlata ad episodi di aritmia e di infarto acuto del miocardio.

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Arresto cardiorespiratorio

In caso di arresto del respiro e/o dell’attività cardiaca, vi invitiamo a leggere i seguenti articoli:

Terapie

Le misure terapeutiche successive a quelle precedentemente elencate, da applicare contemporaneamente o in rapida successione da medici in ambiente medico o in un reparto di Pronto Soccorso (o ancora meglio in un reparto di terapia intensiva), comprendono vari provvedimenti. Quest’ultimi devono essere attuati qualora persistano alcuni sintomi dello shock anafilattico ed in rapporto alla gravità ed all’evoluzione del quadro di shock allergico:

(a) Somministrare simpaticomimetici per via endovenosa [0,05-0,10 mg di adrenalina o, meglio, di noradrenalina (Noradrec), al fine di combattere il collasso cardiocircolatorio. Può essere utile anche la somministrazione di dopamina (Revival) per infusione lenta (5-20 mcg/kg/min), controllando frequentemente la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e l’eventuale comparsa di turbe del ritmo. L’infusione continua può risultare utile, tra l’altro, al fine di mantenere sempre disponibile una vena per la somministrazione di farmaci.

(b) Somministrare glicocorticoidi per via endovenosa a dosaggi farmacologici, seguendo il criterio dell’equivalenza dei do saggi tra i vari steroidi: 25-50 mg/kg di idrocortisone emisuccinato (Flebocortid), 5-10 mg/kg di metilprednisolone (Urbason solubile forte, Solumedrol) ovvero 1-2 mg/kg di betametasone (Celestone, Bentelan). A nostro giudizio è preferibile la somministrazione di betametasone, che non viene preparato come emisuccinato.

(c) Colmare la sproporzione tra volume sanguigno e capacità del letto circolatorio mediante infusioni generose di plasma umano o di albumina umana concentrata (fiale da 25 ml al 25, da diluire in 100 ml di soluzione glucosata). Tra i succedanei del plasma, il destrano a basso peso molecolare è un discreto “plasma-expander”, che, tra l’altro,
diminuisce la viscosità del sangue e previene la CID. La fluidoterapia costituisce un aspetto fondamentale del trattamento; complessivamente, debbono essere somministrati entro breve tempo almeno 1000-2000 ml di soluzioni colloidali (possibilmente tenendo come parametro di riferimento la pressione venosa centrale), al fine di
ridurre l’ipovolemia.

(d) Somministrare antistaminici di sintesi, H1-bloccanti e H2-bloccanti, per via parenterale, possibilmente endovenosa: ad esempio, clorfeniramina (Trimeton) 0,30-0,35 mg/kg e ranitidina (Ranidil, Zantac,etc.) 1,5 mg/kg.

(e) Assicurare la pervietà delle vie aeree e somministrare ossigeno, allo scopo di ridurre l’ipossiemia e l’ipossia.

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VIP

Gli interventi essenziali nella terapia dello shock anafilattico possono essere compendiati dal giovane medico nella formula mnemonica VIP, acronimo di “ventilazione, infusione, pompa“:

  1. la ventilazione è di importanza fondamentale per la vita umana, in quanto scambi gassosi sufficienti sono pregiudiziali per la sopravvivenza immediata del paziente;
  2. le infusioni sono indispensabili per correggere l’ipovolemia;
  3. la funzione di pompa del cuore è necessaria infine per mantenere una perfusione efficace.

Osservazione

Un periodo di osservazione in ospedale, che può variare dalle 2 alle 24 ore, è raccomandato per i pazienti che hanno superato la crisi, per la possibilità che i sintomi si ripresentino anche senza esposizione all’allergene (quella che viene chiamata “anafilassi bifasica”).

Apparecchiature

Sarebbe auspicabile che gli ambulatori allergologici, almeno quelli ospedalieri, fossero
dotati di apparecchiature, relativamente semplici e poco costose, da impiegare nei casi
di emergenza per il monitoraggio dei gas ematici e per sostenere la funzione respirato-
ria e la meccanica cardiaca. Alcuni apparecchi dovrebbero essere posseduti anche dal paziente stesso, come i pulsiossimetri portatili (chiamati anche saturimetri).

Un pulsiossimetro portatile, da applicare all’estremità di un dito o alla radice del naso, può consentire con metodica semplice e non invasiva di ottenere in tempo reale utilissime informazioni sugli scambi gassosi ematici (l’apparecchio, che si basa sul principio secondo cui la concentrazione di un soluto può essere determinata mediante assorbimento luminoso, è progettato in maniera tale da discriminare la saturazione arteriosa da quella venosa mediante la sincronizzazione con le pulsazioni arteriose). Per approfondire, leggi anche::

Il Combitube, molto semplice, sostituisce egregiamente il classico metodo dell’intubazione oro-tracheale, non agevole per coloro che non siano stati specificamente addestrati, e permette di ossigenare il paziente anche se involontariamente introdotto nell’esofago (infatti, la cuffia distale, opportunamente gonfiata, oltre ad opporsi ad un
eventuale reflusso gastro-esofageo, impedisce la dispersione dell’ossigeno nelle vie digestive e ne favorisce il convogliamento verso il laringe).

Il Cardiopump permette di ripristinare la meccanica cardiaca nel rispetto delle pressioni intratoraciche: applicato con una ventosa sul precordio, alterna movimenti di spinta e di trazione, favorendo in tal modo non soltanto la gittata sistolica ma anche il ritorno venoso all’atrio destro, cosa quest’ultima che non si verifica con il classico massaggio cardiaco esterno.

Consigli

Lo shock anafilattico può costituire, seppure raramente, la prima manifestazione clinica
dell’ipersensibilità a un determinato allergene (farmaco, alimento, veleno di imenotteri, etc.); nella maggior parte dei casi, in realtà, l’esposizione del paziente a quell’allergene ha già provocato in passato manifestazioni cliniche allergiche di minore gravità (sindrome orticaria/angioedema, etc.). Il modo migliore che il paziente allergico ha per prevenire lo shock anafilattico sarà quindi quello cercare di evitare tale allergene (o tali allergeni), grazie ad una serie di consigli comportamentali, come ad esempio:

  • in caso di allergene alimentare:
    • verificare le etichette e gli ingredienti degli alimenti;
    • avvisare il personale di ristoranti e mense delle proprie allergie;
    • conoscere alimenti che potrebbero contenere anche solo tracce di allergeni (come alcune salse, che possono contenere tracce di arachidi);
  • in caso di allergene di imenotteri (vespe, api, calabroni…):
    • stare lontano dagli alveari;
    • evitare movimenti bruschi in vicinanza soprattutto delle vespe;
    • usare repellenti, specie nei mesi caldi;
    • non camminare a piedi nudi nei prati;
    • indossare vestiti lunghi, con colori non sgargianti e senza fantasie floreali;
    • evitare profumi;
    • valutare un percorso di immunoterapia (vaccino);
  • farmaci:
    • fare una lista dei farmaci a cui si è allergici e ricordarli sempre ai medici, specie prima di operazioni chirurgiche e/o esami diagnostici che richiedono mezzo di contrasto.

Si raccomanda inoltre di:

  • portare sempre con se gli appositi kit di emergenza (vedi paragrafo successivo);
  • indossare un braccialetto che indichi le allergie che si possiedono ad eventuali soccorritori;
  • evitare gli sforzi eccessivi e prolungati;
  • fare attenzione a cibi di nuova assunzione.

Vi invitiamo infine di leggere i nostri articoli che affrontano in modo specifico la prevenzione di ogni singolo tipo di allergene:

Kit di emergenza

I soggetti che abbiano avuto in precedenza episodi di shock anafilattico, ad esempio da punture di imenotteri (api, vespe, calabroni…) o da alimenti, dovrebbero essere SEMPRE istruiti dal medico a portare con sé un kit di emergenza di adrenalina auto iniettabile. Allo stesso modo il paziente a rischio dovrebbe sempre portare con sé glicocorticoidi nel kit di emergenza, insieme ad alcune siringhe sterili. Il paziente deve non solo portare con se questi farmaci, ma anche imparare ad usarli all’occorrenza ed a controllare periodicamente la scadenza (in genere 18 mesi) ed eventuali variazioni di colore del farmaco.

Per approfondire:

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