Disordine d’identità di genere, transessualismo, vaginoplastica e falloplastica

MEDICINA ONLINE Miss Virtual Kazakistan Mister Ilay Dyagilev Arina Alieva 4000 concorso bellezza uomo donna trans trucco capelli truccata truccato diretta TV modaUn individuo “transgenere” o “transgender” o “transessuale” è colui che non si riconosce nel genere che gli è stato assegnato alla nascita, perché sente di appartenere al genere opposto (o ad un altro genere, se si considera “non binario“). “Transgenere” è il contrario di “cisgenere“: un individuo cisgenere si riconosce nel genere assegnatogli alla nascita. Un transgenere può voler legittimamente allineare il proprio aspetto fisico al genere a cui sente di appartenere: per fare ciò molti professionisti – tra cui chirurghi e psicologi – sono chiamati in causa nel passaggio dell’individuo da un sesso all’altro.

La transizione si rende necessaria anche per evitare quello che una volta veniva denominato “disordine d’identità di genere” (nome ormai desueto) ed oggi chiamato “disforia di genere” (nel DSM-5) o “incongruenza di genere” (nell’ICD-11). La disforia di genere – fino a pochi anni fa considerata una patologia, ma ora depatologizzata – rappresenta il forte malessere provato da una persona transgenere nell’abitare in un corpo che vede diverso dal genere a cui sente di appartenere, e tale malessere può influire negativamente in vari comparti della sua vita, come quello sociale, relazionale e/o professionale. Il cambio sesso è potenzialmente capace, quindi, di risolvere la disforia di genere.

L’indentità di genere “trans” può “rivelarsi” all’individuo non necessariamente in età adulta, ma anche da bambini (prima della pubertà). Fino al 2015, in Italia, la riconversione chirurgica di sesso era obbligatoria ai fini del cambio di nome e di sesso sui documenti anagrafici, mentre ora non è più necessaria legalmente: nel caso la persona non ritenga necessario l’intervento chirurgico per raggiungere un proprio equilibrio e superare la disforia di genere, in Italia è possibile comunque ottenere il cambiamento dei dati anagrafici. Le persone che hanno concluso legalmente la transizione da un sesso all’altro, secondo la legge italiana possono sposarsi ed adottare. Uno dei primi casi nella storia di operazione chirurgica per cambio di sesso su una persona transgenere fu quello effettuato dall’artista danese Lili Elbe nel 1930.

Transessualità e non binarietà

Esistono due tipi di transessuali:

  • maschi transizionanti femmina o “femmine trans” (M-to-F o MtF, acronimo da “Male to Female”, cioè da maschio a femmina);
  • femmine transizionanti maschio o “maschi trans” (F-to-M o FtM, acronimo da “Female to Male”, cioè da femmina a maschio).

In realtà, nel grande gruppo delle persone transgenere possono essere inserite anche persone che non ricadono in queste due tipologie: quelle con “identità non binarie” (in inglese: genderqueer oppure nonbinary, non-binary, o enby dall’acronimo “NB“), cioè le persone che sentono di avere una identità di genere al di fuori del cosiddetto binarismo di genere, ovvero non strettamente e completamente maschili o femminili. Il motivo per cui un “non binario” rientra nel gruppo “trans” è perché per definizione un non binario si identifica con un genere diverso da quello specifico assegnato alla nascita: una persona non binaria – che sia stata assegnata al genere maschile o quello femminile o che sia intersessuale – può identificarsi come appartenente ad entrambi i generi (bigenere, in inglese genderfree o bigender), a nessun genere (agenere, in inglese genderfree o agender), od oscillante tra i vari generi (di genere liquido, in inglese genderfluid). Nonostante la definizione inserisca tutti gli individui non binari nel gruppo dei transgenere, non tutte le persone non binarie utilizzano il termine transgenere o trans per descrivere sé stesse, preferendo semplicemente descriversi come “non binare”.

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Sintomi di disforia di genere dopo la pubertà

Negli adulti (o cumunque dopo la pubertà) si verifica un senso di forte e persistente angoscia avvertendo una incongruenza tra il genere vissuto ed il sesso assegnato. Il soggetto ercepisce un forte desiderio di “transizione” verso il sesso a cui sente di appartenere e può arrivare a chiedere ai medici trattamenti ormonali, interventi chirurgici o altri sistemi che possono il più possibile allineare il proprio corpo con il genere a cui si sente di appartenere. Il soggetto prova disagio se deve comportarsi secondo il ruolo di genere. Può adottare a vari livelli il comportamento, l’abbigliamento ed i manierismi del genere a cui sente di appartenere. Il sogetto può avere una “transfobia interiorizzata“, cioè un insieme di sentimenti negativi che il paziente può provare nei confronti della propria condizione, che includono: scarsa accettazione di sé stessi, bassa autostima, senso di inferiorità, vergogna per il proprio stato, il sentirsi “anormali”, il provare senso di colpa per “aver deluso i propri genitori e famigliari e l’identificazione con gli stereotipi denigratori. Il soggetto può provare vergogna per la propria condizione, spesso autoisolandosi e autoescludendosi dalla vita di relazione o lavorativa. Il soggetto può alienarsi, assumere droghe, assumere comportamenti autolesionistici e – nei casi più gravi – tentare il suicidio. In assenza di un transizione il più possibile permanente e vicina al sesso desiderato, il soggetto si sente perennemente imprigionato in un corpo distante da quello dei suoi desideri e ciò gli procura disagi talmente elevati da andare ad interferire con diversi aspetti della sua vita, come quelli sociali, relazionali e professionali. Può ad esempio avere difficoltà ad avere amici o relazioni amorose, soffrire nel mostrarsi in pubblico o avere un calo di rendimento a scuola, all’università o sul lavoro a causa dello stress procuratogli dalla disforia di genere.

Sintomi di disforia di genere prima della pubertà

L’incongruenza di genere nell’infanzia (prima della pubertà) è caratterizzata – come negli adulti – da una marcata incongruenza tra il genere vissuto ed il sesso assegnato: il bambino risponde a questa incongruenza manifestando una forte antipatia per la sua anatomia sessuale o le caratteristiche che il ruolo di genere può imporre. Ad esempio il bambino nato maschio potrebbe aver fastidio nel notare di possedere pene e testicoli o di giocare necessariamente con soli giocattoli considerati “da maschio”, oppure quello nato femmina potrebbe aver fastidio a portare capelli lunghi e vestiti considerati “femminili” per foggia e colori. Il bambino con incongruenza di genere potrebbe manifestare sentimenti fortemente emotivi nei confronti di altri bambini dello stesso sesso. Il bambino può provare vergogna per la propria condizione e può isolarsi dagli altri bambini e compiere atti autolesionistici. Il giovane può avere un disagio così elevato da interferire profondamente con vari aspetti della sua vita, come quelli sociali, relazionali e professionali. Può ad esempio avere difficoltà ad avere amici o relazioni amorose, soffrire nel mostrarsi in pubblico o avere un calo di rendimento a scuola a causa dello stress procuratogli dalla disforia di genere. A causa del modo in cui vengono trattate dalla società, e a volte anche dalle proprie famiglie, si ritiene inoltre che per le giovani persone transgenere sia frequente l’abbandono della scuola o della casa familiare, l’abuso di sostanze, e che i tassi di suicidio siano particolarmente elevati.

Il percorso del cambio sesso

In Italia, dopo una mobilitazione del Movimento Italiano Transessuali e dei Radicali, che sensibilizzò l’opinione pubblica sulla questione, si arrivò alla legge 164 del 14 aprile 1982, recante la disciplina per la rettificazione del genere sentito e conseguentemente del nome anagrafico, a favore delle persone transgender. Questa legge, secondo gli attivisti LGBT, ha costituito per il nostro ordinamento un esempio importante di civiltà giuridica e rispetto dei diritti fondamentali della persona. In realtà non è mai stata sottoposta al parere dell’opinione pubblica per rilevarne il riscontro.
Ne deriva che la legge n. 164 riconosce quindi alle persone transessuali la loro condizione ed il genere di transizione. La legge recita all’art. 3:

«Il tribunale, quando risulta necessario un adeguamento dei caratteri sessuali da realizzare mediante trattamento medico-chirurgico, lo autorizza con sentenza. In tal caso il tribunale, accertata la effettuazione del trattamento autorizzato, dispone la rettificazione in camera di consiglio»
(Legge 14 aprile 1982, n. 164)

Nella teoria, dunque, nel caso la persona transgender non ritenga necessario l’intervento chirurgico per raggiungere l’equilibrio, in Italia è possibile comunque ottenere il cambiamento dei dati anagrafici, come ha chiarito una sentenza del Tribunale di Roma nel 2012. Nei fatti, tuttavia, si è sempre data una interpretazione rigida della legge e si è dunque sempre ritenuto necessario l’intervento chirurgico al fine dell’adeguamento dei dati anagrafici. Le persone che hanno concluso legalmente la transizione da un sesso all’altro, secondo la legge italiana possono sposarsi ed adottare.

La Piccola soluzione e la Grande soluzione

Come obiettivo di massima della mobilitazione da parte del Movimento Italiano Transessuali e dei Radicali si considerò la legge tedesca (10 settembre 1980, I, nr.1654) che prevedeva due ‘tappe’ chiamate “soluzioni”:

  • PRIMA TAPPA: Attraverso la cosiddetta piccola soluzione si riattribuisce anagraficamente un nome adatto alle istanze della persona transessuale, senza alcuna necessità di interventi ormonali e/o chirurgici sul viso.
  • SECONDA TAPPA: La grande soluzione, che rimane facoltativa, permette (dopo almeno uno o due anni di vita vissuta come appartenente al sesso di elezione e dopo varie verifiche) di accedere all’iter che porta fisicamente alla riassegnazione chirurgica del sesso.

Recentemente in Spagna è stata approvata una legge che consente il cambiamento del nome sui documenti senza dover intervenire chirurgicamente sul proprio corpo e senza procedure giudiziarie. I requisiti richiesti rimangono una diagnosi di “incongruenza di genere” e che la persona richiedente si sia sottoposta almeno da due anni a terapia ormonale, ad eccezione dei casi in cui per motivi, certificati, di salute o età non si possa accedere al trattamento suddetto.

L’iter legale

La legge 164 del 14 aprile 1982 non prevede un regolamento di applicazione, quindi – ad oggi – la procedura giudiziaria è frutto di un’interpretazione tendenzialmente condivisa, che lascia comunque ampi vuoti. La legge non descrive una “normalità” acclarata né una “diversità” certa da correggere, non si esprime in modo rigoroso e restrittivo, quindi dà luogo alla possibilità di non uniformarsi del tutto agli stereotipi di genere.

  • La persona transessuale deve presentare un’istanza al Tribunale della zona di residenza. Si preferisce allegare una perizia tecnica favorevole da un perito di parte accreditato presso il Tribunale stesso.
  • Il Tribunale nel caso lo ritenga necessario nomina un consulente tecnico d’ufficio (ad esempio se non si è presentata una perizia autonomamente o nel caso sia prassi consolidata in quella sede).
  • Con la sentenza positiva del tribunale ci si può rivolgere alle strutture ospedaliere per richiedere gli interventi chirurgici: penectomia, orchiectomia ed eventualmente vaginoplastica per le persone trans MtF; mastectomia, isterectomia ed eventualmente falloplastica o clitoridoplastica (metoidioplastica) per le persone trans FtM.
  • Dopo essersi sottoposti agli interventi demolitivi bisogna nuovamente rivolgersi al Tribunale per il cambiamento di stato anagrafico attraverso il quale i documenti d’identità (carta d’identità, passaporto, documenti elettorali, patente di guida, codice fiscale, titoli di studio, licenze, certificati di proprietà) vengono modificati per sesso e per nome, con l’eccezione del casellario giudiziario e l’estratto integrale di nascita, documenti che possono essere richiesti esclusivamente dallo Stato o da Enti pubblici.

Si può osservare che non è semplice eliminare ogni traccia che riguardi il nome ed il sesso originari, nonostante sia questa un’intenzione alla base della legge: i curricula scolastici ed accademici, alcuni attestati e certificazioni in alcuni casi non sono riscrivibili. I diplomi di Laurea e di scuole superiori, tuttavia, sono ottenibili su pergamena originale con il nuovo nome anagrafico, richiedendoli, previa documentazione di sentenza di tribunale attestante l’avvenuto cambio di sesso, ai Provveditorati degli Studi, ai Conservatori di musica, eccetera. Le vecchie pergamene saranno contestualmente distrutte a carico degli ufficiali pubblici. Nel caso di figli biologici non è automatica la ri-certificazione. Da luglio 2017 si può ottenere il cambio di sesso anagrafico anche senza alcun intervento chirurgico. Lo ha stabilito la Corte costituzionale con sentenza n. 180. La prevalenza della tutela della salute dell’individuo sulla corrispondenza fra sesso anatomico e sesso anagrafico, “porta a ritenere il trattamento chirurgico non quale prerequisito per accedere al procedimento di rettificazione (come sosteneva il Tribunale di Trento) ma come possibile mezzo, funzionale al conseguimento di un pieno benessere psicofisico”.

ATTENZIONE Qualsiasi regolamento descritto è soggetto a possibili modifiche nel tempo. Chiedi sempre ad un avvocato le opzioni legali disponibili.

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Terapia ormonale sostitutiva (TOS)

Una volta accertata la volontà della persona transgenere di affrontare un percorso di transizione, come primo step può essere usata una terapia ormonale sostitutiva (TOS), in accordo con un medico endocrinologo. L’obiettivo della terapia ormonale sostitutiva è quello di modificare i caratteri sessuali, femminilizzando l’aspetto nelle persone MtF (da maschio a femmina) e mascolinizzandolo (virilizzandolo) nelle persone FtM (da femmina a maschio), inibendo manifestazioni fisiche proprie del sesso biologico.
La terapia ormonale sostitutiva è gratuita per persone transgenere su tutto il territorio nazionale, previa diagnosi di disforia di genere formulata da una equipe multidisciplinare e specialistica dedicata. Grazie alla TOS, la persona si sente più fiduciosa ad adottare il ruolo di genere a cui sente di appartenere, ad esempio indossando abiti femminili se MtF o maschili se FtM.

Terapia mascolinizzante

Lo scopo della terapia mascolinizzante è quello di aumentare le caratteristiche sessuali proprie del sesso maschile (virilizzazione). La terapia mascolinizzante si basa sulla somministrazione di farmaci contenenti l’ormone sessuale testosterone per via intramuscolare (attraverso punture) o per via transdermica (attraverso la pelle, tramite gel).
Le modificazioni dei caratteri fisici si realizzano dopo circa 2-6 mesi e includono:

  • ipertrofia del clitoride (il clidoride si ingrandisce);
  • aumento della libido;
  • aumento della massa muscolare;
  • arresto del ciclo mestruale;
  • abbassamento del tono di voce;
  • crescita dei peli del viso e del corpo;
  • riduzione del tessuto mammario;
  • aumentata produzione di grasso da parte di ghiandole presenti nella pelle e acne
  • alopecia androgenetica (caduta dei capelli).

Terapia de-mascolinizzante

Lo scopo della terapia de-mascolinizzante è quello di ridurre le caratteristiche sessuali proprie del sesso maschile. La terapia si basa sulla somministrazione di farmaci antiandrogeni (che bloccano gli effetti dell’ormone testosterone), tra i quali, il ciproterone acetato e lo spironolattone. Anche la somministrazione di farmaci analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRHa) sopprime la produzione degli ormoni sessuali. Le modificazioni dei caratteri fisici includono:

  • riduzione della crescita dei peli e della barba;
  • diminuzione della libido;
  • perdita di erezioni spontanee e difficoltà di erezione durante i rapporti).

La terapia in post pubertà non è in grado di modificare il timbro di voce e renderla più maschile.

Terapia femminilizzante

Lo scopo della terapia femminilizzante è quello di indurre le caratteristiche sessuali proprie del sesso femminile (femminilizzazione). La terapia si basa sulla somministrazione di farmaci contenenti ormoni estrogeni in compresse (estradiolo valerato) o sotto forma di cerotti o gel (estradiolo o estradiolo emiidrato) e di antiandrogeni. Le modificazioni dei caratteri fisici includono:

  • ridistribuzione del grasso in senso femminile (più sui fianchi e sui glutei e meno sull’addome);
  • aumento della dimenzione del seno;
  • miglioramento delle pelle, che appare più liscia e meno grassa.

La terapia in post pubertà non è in grado di modificare il timbro di voce e renderla più femminile.

Chirurgia

La riconversione chirurgica di sesso (RCS), in inglese sex reassignment surgery (SRS), è quel gruppo di interventi chirurgici a cui una persona transgenere può sottoporsi, successivamente all’autorizzazione del Tribunale, per allineare anatomicamente il proprio genere a quello a cui sente di appartenere.

Chirurgia MtF

L’iter chirurgico MtF (da maschio a femmina) può includere:

  • orchiectomia (rimozione dei testicoli)
  • penectomia (rimozione del pene);
  • vaginoplastica (costruzione vagina);
  • imenoplastica (costruzione imene);
  • mastoplastica additiva (creazione di mammelle con protesi);
  • riduzione del pomo di Adamo;
  • eliminazione barba e peluria da zone maschili (ad esempio braccia, gambe e petto) con tecniche semi-permanenti (ad esempio laser o luce pulsata medicale).

Chirurgia FtM

L’iter chirurgico FtM (da femmina a maschio) può includere:

  • mastectomia (asportazione bilaterale delle mammelle);
  • istero-annessectomia (asportazione di utero e ovaie);
  • falloplastica (costruzione pene);
  • clitoridoplastica (metoidioplastica);
  • scrotoplastica (costruzione scroto);
  • inserimento di protesi testicolari nello scroto ricostruito;
  • trapianto di peli in zone maschili.

Vaginoplastica

La “vaginoplastica” è una complessa operazione chirurgica che, a seconda delle circostanze, può servire alla costruzione, alla ricostruzione o al ringiovanimento della vagina, Nel caso di persone transgender MtF, la vaginoplastica è usata ovviamente non come mezzo per ringiovanire una vagina preesistente, bensì quello di crearne una completamente nuova. L’intervento crea l’apertura vaginale che, oltre all’estetica, aggiunge un’ottima funzionalità, tanto da poter essere utilizzata proprio come una vagina naturale, nel senso che può ad esempio essere penetrata da un pene. Ovviamente una vaginoplastica non permette la possibilità di procreare. La vaginoplastica è eseguita in anestesia locale o generale e prevede il ricovero in ospedale. Dopo un intervento di vaginoplastica, il paziente deve astenersi dall’attività sessuale per un periodo di almeno 4 o 6 settimane, altrimenti potrebbe pregiudicare la corretta guarigione delle ferite chirurgiche. Il recupero totale richiede circa 2 o 3 mesi. Possibili complicanze operatorie e postoperatorie, includono: sanguinamento, infezione, trombosi venosa profonda, reazione allergica a farmaci o strumenti chirurgici, danni a strutture nervose, collasso o prolasso della vagina, formazione di una fistola tra retto e vagina, tumefazione della zona ed incontinenza urinaria.

Falloplastica e metoidioplastica

La “falloplastica” è l’intervento di chirurgia plastica per la costruzione, la ricostruzione o l’ingrandimento del pene; è una procedura molto complessa, che in alcune circostanze richiede l’esecuzione di più operazioni distinte. L’impianto di una protesi peniena è necessario per ottenere la funzionalità sessuale, poiché permette una penetrazione soddisfacente. L’impianto della protesi viene effettuato dopo aver completato la ricostruzione del fallo. Per approfondire: Erezione di pene con protesi peniena [VIDEO] Attenzione: immagini sessualmente esplicite

La “metoidioplastica” è un intervento chirurgico che può sostituire la falloplastica. La terapia a base di testosterone (a cui si sottopongono gli individui FtM) allarga gradualmente il clitoride di una dimensione media di 4-5 cm: l’intervento di metoidioplastica consiste nel “trasformare” il clitoride in un clitoride ipertrofico, in grado di avere le funzioni vitali simili a quelle di un pene. Successivamente, se richiesto dal paziente, viene fatto un collegamento con l’uretra e/o si effettua una scrotoplastica, utilizzando le grandi labbra per contenere due protesi testicolari per formare i testicoli. La metoidioplastica è tecnicamente più semplice della falloplastica, ha un costo minore e si rischiano meno infezioni, necrosi dell’organo o complicanze ulteriori. Tuttavia, i pazienti che si sono sottoposti alla falloplastica sono in grado di effettuare una penetrazione sessuale in autonomia, senza aver bisogno di “packer” (una protesi anatomica che riproduce fedelmente l’organo sessuale maschile, compreso il pene e i testicoli). In un intervento di falloplastica, il chirurgo crea attorno al clitoride un fallo utilizzando muscoli, tessuti e nervi da una zona muscolare quale può essere un braccio o una coscia dello stesso paziente, portando numerose cicatrici permanenti o addirittura l’indebolimento dell’arto. Un intervento simile richiede circa 8-10 ore per il completamento e può essere seguito da un secondo intervento chirurgico per impiantare una protesi erettile, in grado di avere un’erezione più o meno realistica. La metoidioplastica invece richiede in genere 2-3 ore, poiché le funzioni del tessuto erettile del clitoride hanno già la possibilità di ottenere un’erezione clitoridea, ovvero un classico orgasmo, nonostante non sia esattamente identica ad un’erezione maschile. Tuttavia si sono riscontrati rari casi in cui successivamente agli interventi non sia stato possibile ottenere un’erezione.

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