Scompenso cardiaco (insufficienza cardiaca): sintomi, segni, diagnosi, esami

MEDICINA ONLINE DOTTORE MEDICO IN CAMICE SPECIALISTA ANAMNESI ESAME OBIETTIVO DIAGNOSI DIFFERENZIALE SINTOMI E SEGNI SEMEIOTICA OSPEDALE.Lo scompenso cardiaco (o “insufficienza cardiaca“) è una condizione patologica caratterizzata dalla incapacità del cuore a pompare una quantità di sangue sufficiente a fare fronte alle richieste metaboliche dell’organismo: in conseguenza a ciò si verifica uno shock circolatorio (insufficienza circolatoria) che in questo caso viene denominato “cardiogeno”.

Sintomi e segni di scompenso cardiaco

Le principali manifestazioni cliniche dello scompenso cardiaco congestizio possono essere arbitrariamente classificate in un gruppo comprendente i sintomi legati alla ritenzione di liquidi ed all’edema periferico (scompenso ventricolare destro) ed un altro comprendente i segni legati alla congestione polmonare (scompenso ventricolare sinistro). Questa suddivisione è clinicamente utile ma potenzialmente fonte di confusione, in quanto spesso lo scompenso cardiaco biventricolare si verifica perché un ventricolo diviene insufficiente e porta all’insufficienza anche l’altro. Le fasi precoci del cuore polmonare sono difficili da riconoscere clinicamente in quanto il quadro sintomatologico è quasi sempre dominato dalla pneumopatia cronica (per approfondire, leggi questo articolo). Le manifestazioni cliniche non solo variano con le principali forme di scompenso cardiaco, ma anche con la capacità del paziente di compensare le modificazioni cardiocircolatorie oppure con la sua risposta alla terapia.
L’elevata morbidità e mortalità associate allo scompenso cardiaco richiedono un precoce riconoscimento clinico del quadro patologico ed un suo adeguato trattamento. Molto utili nel determinare se lo scompenso è primitivo oppure se vi sono fattori che contribuiscono alla sintomatologia del paziente, sono i rilievi anamnestici circa la presenza di uno o più fattori scatenanti. La iniziale osservazione del paziente rivela, spesso, la presenza di dispnea, astenia generalizzata, delirio, ansia ed occasionalmente psicosi. Nell’insufficienza cardiaca moderata/severa, l’aumento dell’attività simpatica ed il rilascio di norepinefrina associate ad una ridotta gittata cardiaca portano ad una alterazione della circolazione periferica, che si manifesta clinicamente sotto forma di estremità fredde, diaforesi, cianosi delle dita e pallore periferico. Anche però la
distensione venosa giugulare e l’edema molle delle caviglie costituiscono segni distintivi di frequente riscontro dello scompenso cardiaco.
Durante uno scompenso cardiaco di entità significativa è possibile poi osservare la presenza di dispnea a riposo o per minimi sforzi. Tale sintomo, comunemente, peggiora quando il paziente giace disteso (ortopnea) e di notte (dispnea notturna). Per tale motivo, questi pazienti spesso riferiscono di dormire meglio con la testa sollevata da numerosi cuscini. La tachipnea è un sintomo comune e spesso si intensifica in presenza di una severa ipossiemia, oppure di acidosi metabolica, o di entrambe. Nei pazienti affetti da forme severe di scompenso è possibile, infine, la comparsa del respiro di Cheyne-Stokes che può essere legato alla elevata durata del tempo di circolo tra i polmoni ed i chemiorecettori del sistema nervoso centrale.
La tachicardia costituisce un reperto clinico di comune riscontro e rappresenta un meccanismo compensatorio atto a mantenere una adeguata gittata cardiaca nonostante una ridotta gittata pulsatoria. È possibile, in tal caso, osservare una alterazione della ampiezza del polso arterioso da un battito all’altro (pulsus alternans), indice questo di una grave compromissione miocardica. La presenza di un polso irregolare e molto frequente (superiore a 130 battiti/minuto) può contribuire al grado di scompenso cardiaco ed essere segno di squilibrio elettrolitico, ipossiemia e tossicità da farmaci e porre indicazione ad un monitoraggio elettrocardiografico (ECG).
La vasocostrizione simpatica compensatoria può consentire il mantenimento di una normale pressione arteriosa, sebbene nelle forme severe di scompenso cardiaco la pressione arteriosa sistolica e media tenderanno a ridursi. La
temperatura cutanea periferica del paziente è frequentemente ridotta, mentre quella centrale è in realtà aumentata in conseguenza di una alterazione della capacità di termodispersione.
L’auscultazione del torace durante l’insufficienza cardiaca rivela spesso la presenza di fini rantoli inspiratori e sibili espiratori polifonici (cardiogeni). I rantoli si verificano allorquando le piccole vie aeree di regioni atelettasiche “schioccano” in apertura durante l’inspirazione. I sibili sono, invece, determinati dal flusso di aria attraverso vie aeree ristrette dall’accumulo di fluidi nel circostante spazio extracellulare. Questi reperti semeiologici vengono spesso uditi alle basi polmonari del pazienti in moderato scompenso cardiaco e, in seguito, nei campi polmonari medio ed apicale, al peggiorare dello scompenso cardiaco. Reperti comuni cardiaci sono, invece, il ritmo di galoppo ed i soffi, segni questi che peggiorano durante lo sforzo fisico.
L’edema periferico, la distensione addominale e la dilatazione delle vene addominali superficiali costituiscono, invece, reperti clinici comuni nello scompenso cardiaco cronico. La congestione epatica (epatomegalia) e l’eccessiva ritenzione di liquidi a livello peritoneale (ascite) causano una abnorme distensione addominale che è secondaria ad una ipertensione venosa cronica e ad una alterazione del drenaggio linfatico. In molti adulti è comunque necessaria una ritenzione di circa 5 litri prima che possa essere identificabile l’edema periferico. Il liquido edemigeno si raccoglie nelle regioni più declivi del corpo come le caviglie dei pazienti che restano a lungo in stazione eretta. La formazione dell’edema può divenire così imponente che la compressione della cute determina la comparsa di un incavo o una fossetta. Nei pazienti incapaci di alzarsi dal letto l’edema si raccoglie, invece, nella parte posteriore delle braccia, delle coscie e delle gambe.
Nello scompenso cardiaco destro, la radiografia del torace è spesso normale, a meno che non sia presente una patologia polmonare. Le modificazioni radiografiche che compaiono, invece, durante l’insufficienza ventricolare sinistra possono essere distinte a seconda del grado di scompenso, che può essere lieve, moderato e severo.

Radiografia del torace nello scompenso cardiaco lieve

In questa fase si osserva una stasi venosa polmonare con allargamento delle arterie polmonari e ridistribuzione del flusso polmonare verso i campi polmonari alti.

Radiografia del torace nello scompenso cardiaco moderato

Questa fase dello scompenso è caratterizzata dalla presenza di cardiomegalia (diametro cardiaco superiore alla metà di quello del torace), ingorgo arterioso polmonare, ed edema interstiziale polmonare: presenza di strie di Kerley di tipo A (linee di 1-2 cm di edema interstiziale che si estendono dalla regione ilare) e strie di Kerley di tipo B (linee brevi, sottili di edema interstiziale che delineano i vasi linfatici delle regioni subsegmentali del polmone e si estendono verso l’interno dalla superficie pleurica).

Radiografia del torace nello scompenso cardiaco severo

Questa fase dello scompenso porta alla comparsa di cardiomegalia, ingorgo arterioso polmonare, edema interstiziale polmonare, edema alveolare cotonoso ed a chiazze (spesso con aspetto ad “ali di farfalla” che si irradia all’esterno della regione peri-ilare) e versamento pleurico.

Elettrocardiogramma

La tachicardia sinusale costituisce la più comune anomalia elettrocardiografica riscontrabile nello scompenso cardiaco congestizio. La presenza di frequenti contrazioni ventricolari premature e della fibrillazione atriale può contribuire essa stessa allo scompenso, oppure essere una conseguenza dello stesso. Di comune riscontro, in caso di eziologia ischemica dello scompenso cardiaco, sono i blocchi di branca, mentre la deviazione dell’asse elettrico cardiaco è frequentemente riscontrata nell’ipertrofia ventricolare. Frequentemente presenti sono, poi, le modificazioni del segmento ST-T, le quali suggeriscono una ipossia miocardica oppure un infarto, o entrambi. Nel corso dello scompenso ventricolare destro sono di comune riscontro, infine, le onde R alte, la deviazione assiale destra oppure il blocco di branca destra.

Emogasanalisi

L’emogasanalisi (ABG) è utile nel determinare il grado di alterazione dello scambio gassoso e la tendenza evolutiva delle condizioni polmonari del paziente:

MEDICINA ONLINE INSUFFICIENZA CARDIACA SHOCK CARDIACO CARDIOGENO Disfunzioni polmonari durante lo scompenso cardiaco ventricolare sinistro

 

La riduzione della PaO2 e l’aumento della differenza alveolo-arteriosa della pressione parziale di ossigeno P(A-a)Oz2 oppure la riduzione del rapporto PaO2/FiO2 possono costituire i segni più pratici e sensibili di una alterazione respiratoria, conseguenza dell’edema polmonare e dello squilibrio [V/Q].
L’alcalosi respiratoria viene frequentemente evidenziata nelle fasi iniziali dello scompenso e spesso continua fino a che la capacità compensatoria del paziente si esaurisce. Con l’aggravamento dell’insufficienza ventricolare sinistra e la comparsa di un franco edema polmonare è probabile l’insorgenza di una insufficienza respiratoria e l’instaurarsi della combinazione di severa ipossiemia ed acidosi respiratoria. Nella fasi avanzate dello scompenso cardiaco non infrequente è, invece,
la presenza di una acidosi mista respiratoria e metabolica conseguente alla attivazione del metabolismo anaerobio determinata dalla ridotta circolazione arteriosa periferica e dalla insufficienza ventilatoria.

Esami di laboratorio di routine

Gli esami laboratoristici di routine sono raramente importanti nel porre diagnosi di scompenso cardiaco come causa dei sintomi riferiti dal paziente, sebbene alcuni test risultino utili. Nel caso di cuore polomonare cronico, infatti, l’ematocrito, la concentrazione di emoglobina e la conta eritrocitaria sono frequentemente elevate, fino al 10-25% al di sopra dei valori normali, in conseguenza dell’ipossiemia cronica. Nei pazienti con scompenso cardiaco è spesso di frequente osservazione la presenza di iponatriemia ed ipokaliemia e tali modificazioni possono derivare da un’eccessiva ritenzione di liquidi oppure essere secondarie alla terapia diuretica. Lo scompenso ventricolare destro con un sufficiente grado di stasi epatica può determinare, invece, la comparsa di iperbilirubinemia ed aumento dei livelli sierici degli enzimi epatici .

Ecocolordoppler

L’ecocardiogramma, la flussimetria Doppler e gli studi radionuclidici sono utili nel valutare le modificazioni anatomiche della struttura e della contrattilità cardiaca, spesso evidenziate in caso di scompenso cardiaco. Reperti tipici sono, infine, costituiti dall’aumento delle dimensioni telediastoliche ventricolari, dalla comparsa di modificazioni di tipo ipertrofico, da disfunzioni valvolari e dalla riduzione della cinesi ventricolare e della frazione di eiezione ventricolare sinistra.

Cateterismo cardiaco

Il cateterismo cardiaco dell’arteria polmonare è utile nel valutare il grado di ipertensione polmonare, la severità della disfunzione ventricolare sinistra e la gittata cardiaca. Esso è, inoltre, utile anche nel guidare la terapia dei pazienti con le forme più gravi di scompenso cardiaco. La tabella che vedete qui in basso mostra che l’associazione dei reperti fisici e dei dati emodinamici risulta utile nel predire la severità dello scompenso cardiaco e la prognosi del paziente dopo un infarto miocardico.

MEDICINA ONLINE INSUFFICIENZA CARDIACA SCOMPENSO SHOCK Reperti clinici emodinamici insufficienza cardiaca da infarto miocardico acuto mortalità

Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco congestizio cronico, la capacità aerobica da sforzo è frequentemente ridotta e tale alterazione dipende dall’inadeguato apporto di ossigeno ai muscoli scheletrici, con conseguente spostamento del metabolismo verso l’anaerobiosi ed evidenza di facile affaticabilità. All’aumentare dello scompenso cardiaco si osserva la riduzione della capacità di sforzo e del massimo consumo di ossigeno, secondariamente alla riduzione della massima gittata cardiaca ottenibile.  La combinazione della valutazione fisica, della radiografia del torace, dell’emogasanalisi, dell’ECG e del monitoraggio emodinamico, formano il fulcro della diagnostica precoce, della diagnosi differenziale e del trattamento di questa condizione patologica.

Diagnosi

La diagnosi di scompenso cardiaco è basata sulla valutazione clinica che si fonda sulla storia clinica, l’esame fisico e su appropriate indagini strumentali.
Le più importanti di queste sono:

  • ecocardiografia con colordoppler;
  • elettrocardiogramma;
  • radiografia del torace;
  • prelievo per dati ematochimici;
  • holter ECG 24 ore;
  • test sotto sforzo.

In alcuni casi si rende necessario effettuare cateterismo cardiaco e coronarografia.

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