Il disturbo post-traumatico da stress complesso (in inglese “complex post-traumatic stress disorder“, da cui l’acronimo “CPTSD” che per praticità verrà usato da ora in poi in questo articolo) è un disturbo di interesse psichiatrico correlato allo stress che generalmente si verifica in risposta a traumi complessi, ovvero esposizioni prolungate e/o ripetitive ad una serie di eventi fortemente traumatici, vissuti generalmente in tenera età, che determinano nell’individuo la tragica percezione di avere poche possibilità di fuga o addirittura di non aver alcuna possibilità di fuga dagli eventi traumatici. Eventi traumatici ripetuti con limitate o nulle possibilità di fuga, sono ad esempio gli abusi sessuali subiti da bambini da parte di un famigliare o altro frequentatore abituale del nucleo famigliare, o gli abusi fisici e/o psicologici domestici subiti da parte di un partner violento/a o ancora torture prolungate subite dai prigionieri di guerra. I sintomi includono: stress, ansia, pensieri intrusivi, sentimenti di colpa e vergogna, ipervigilanza, bassa autostima, difficoltà interpersonali e spesso anche difficoltà di attenzione, depressione, somatizzazione, dissociazione. I sintomi del CPTSD condividono alcune somiglianze con i sintomi osservati nel disturbo borderline di personalità, nel disturbo dissociativo dell’identità e nel disturbo di somatizzazione. Il trattamento si avvale di farmaci e psicoterapia.

Trattamento

Mentre i trattamenti standard basati sull’evidenza possono essere efficaci per il trattamento del disturbo da stress post traumatico, il trattamento del disturbo da stress post-traumatico complesso spesso implica affrontare le difficoltà relazionali interpersonali e un diverso insieme di sintomi che lo rendono più difficile da trattare. Secondo il Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti:

L’attuale diagnosi di disturbo da stress post-traumatico spesso non coglie completamente il grave danno psicologico che si verifica con traumi prolungati e ripetuti. Le persone che subiscono traumi cronici spesso riportano sintomi aggiuntivi oltre ai sintomi formali di PTSD, come cambiamenti nel loro concetto di sé e nel modo in cui si adattano a eventi stressanti.

Terapia in bambini e adolescenti

L’utilità delle psicoterapie derivate da PTSD per assistere i bambini con CPTSD è incerta. Quest’area di diagnosi e trattamento richiede cautela nell’uso della categoria CPTSD. Julian Ford e Bessel van der Kolk hanno suggerito che il CPTSD potrebbe non essere una categoria utile per la diagnosi e il trattamento dei bambini come una categoria proposta di disturbo da trauma dello sviluppo (DTD).  Secondo Courtois e Ford, per DTD a essere diagnosticato richiede:

una storia di esposizione a traumi interpersonali avversi per lo sviluppo della prima infanzia come abusi sessuali, abusi fisici, violenze, perdite traumatiche o altre interruzioni significative o tradimenti delle relazioni del bambino con i caregiver primari, che è stato postulato come base eziologica per disturbi da stress traumatico complesso. La diagnosi, la pianificazione del trattamento e l’esito sono sempre relazionali.

Poiché il CPTSD o DTD nei bambini è spesso causato da maltrattamento cronico, negligenza o abuso in una relazione di cura, il primo elemento del sistema biopsicosociale da affrontare è quella relazione. Ciò comporta invariabilmente una sorta di agenzia di protezione dei minori. Ciò amplia sia la gamma di sostegno che può essere fornita al bambino, ma anche la complessità della situazione, poiché potrebbe essere necessario far rispettare gli obblighi legali statutari dell’agenzia.

Una serie di principi pratici, terapeutici ed etici per la valutazione e l’intervento sono stati sviluppati ed esplorati sul campo:

• Identificare e affrontare le minacce alla sicurezza e alla stabilità del bambino o della famiglia sono la prima priorità.
• Deve essere sviluppato un ponte relazionale per coinvolgere, trattenere e massimizzare i benefici per il bambino e il caregiver.
• La diagnosi, la pianificazione del trattamento e il monitoraggio dei risultati sono sempre basati sui punti di forza (e) relazionali.
• Tutte le fasi del trattamento dovrebbero mirare a migliorare le competenze di autoregolamentazione.
• Determinare con chi, quando e come affrontare i ricordi traumatici.
• Prevenire e gestire le discontinuità relazionali e le crisi psicosociali.

Terapia negli adulti

Modello di recupero dal trauma

Judith Lewis Herman, nel suo libro, Trauma and Recovery, ha proposto un complesso modello di recupero dal trauma che avviene in tre fasi:

• Stabilire la sicurezza
• Ricordo e lutto per ciò che è stato perso
• Riconnessione con la comunità e, più in generale, la società

Herman crede che il recupero possa avvenire solo all’interno di una relazione di guarigione e solo se il sopravvissuto è potenziato da quella relazione. Tuttavia, questa relazione di guarigione non deve necessariamente essere romantica o sessuale nel senso colloquiale di “relazione” e può includere anche relazioni con amici, colleghi di lavoro, parenti o figli e la relazione terapeutica. Tuttavia, la prima fase per stabilire la sicurezza deve sempre includere una valutazione approfondita dell’ambiente circostante, che potrebbe includere relazioni abusive. Questa fase potrebbe comportare la necessità di importanti cambiamenti di vita per alcuni pazienti.

Garantire un ambiente sicuro richiede un’attenzione strategica all’ecosistema economico e sociale del paziente. La paziente deve diventare consapevole delle proprie risorse per il supporto pratico ed emotivo, nonché dei pericoli e delle vulnerabilità realistici nella sua situazione sociale. Molti pazienti non sono in grado di andare avanti nella loro guarigione a causa del loro attuale coinvolgimento in relazioni non sicure o oppressive. Per ottenere la loro autonomia e la loro tranquillità, i sopravvissuti possono dover fare scelte di vita difficili e dolorose. Le donne maltrattate possono perdere la casa, gli amici e il sostentamento. I sopravvissuti agli abusi infantili possono perdere le loro famiglie. I rifugiati politici possono perdere le loro case e la loro patria. Gli ostacoli sociali alla ripresa non sono generalmente riconosciuti, ma devono essere identificati e adeguatamente affrontati affinché la ripresa proceda.

Trauma complesso significa reazioni complesse e questo porta a trattamenti complessi. Quindi, il trattamento per CPTSD richiede un approccio multimodale.

È stato suggerito che il trattamento per il disturbo da stress post-traumatico complesso dovrebbe differire dal trattamento per il disturbo da stress post-traumatico concentrandosi sui problemi che causano un danno funzionale maggiore rispetto ai sintomi del disturbo da stress post-traumatico. Questi problemi includono disregolazione emotiva, dissociazione e problemi interpersonali. I sei componenti principali suggeriti per il trattamento di traumi complessi includono:

• Sicurezza;
• Autoregolamentazione;
• Elaborazione delle informazioni autoriflessive;
• Integrazione delle esperienze traumatiche;
• Coinvolgimento relazionale;
• Miglioramento dell’affetto positivo.

I componenti di cui sopra possono essere concettualizzati come un modello con tre fasi. Ogni caso non sarà uguale, ma ci si può aspettare che la prima fase consista nell’insegnare adeguate strategie di coping e nell’affrontare i problemi di sicurezza. La fase successiva si concentrerà sulla diminuzione dell’evitamento degli stimoli traumatici e sull’applicazione delle abilità di coping apprese nella prima fase. L’operatore sanitario può anche iniziare a sfidare le ipotesi sul trauma e introdurre narrazioni alternative sul trauma. La fase finale consisterebbe nel consolidare ciò che è stato precedentemente appreso e trasferire queste strategie a futuri eventi stressanti.

Interventi neuroscientifici e informati sul trauma

In pratica, le forme di trattamento e intervento variano da individuo a individuo poiché esiste un ampio spettro di esperienze infantili di traumi e sintomatologia dello sviluppo e non tutti i sopravvissuti rispondono positivamente, uniformemente, allo stesso trattamento. Pertanto, il trattamento è generalmente adattato all’individuo. Recenti ricerche neuroscientifiche hanno fatto luce sull’impatto che il grave abuso infantile e l’abbandono (trauma) hanno sul cervello in via di sviluppo di un bambino, in particolare per quanto riguarda lo sviluppo delle strutture cerebrali, la funzione e la connettività tra i bambini dall’infanzia all’età adulta. Questa comprensione della base neurofisiologica dei fenomeni traumatici complessi è ciò che attualmente viene definito nel campo della traumatologia come “trauma informato”, che è diventata la logica che ha influenzato lo sviluppo di nuovi trattamenti mirati specificamente a coloro che hanno subito traumi dello sviluppo infantile. Martin Teicher, psichiatra e ricercatore di Harvard, ha suggerito che lo sviluppo di una specifica sintomatologia complessa correlata al trauma (e di fatto lo sviluppo di molte psicopatologie ad esordio in età adulta) può essere collegato alle differenze di genere e a quale stadio dello sviluppo infantile trauma, abuso o trascuratezza avvenuto. Ad esempio, è ben noto che lo sviluppo del disturbo dissociativo dell’identità tra le donne è spesso associato ad abusi sessuali nella prima infanzia.

Uso del trattamento basato sull’evidenza e dei suoi limiti

Una delle attuali sfide affrontate da molti sopravvissuti a traumi complessi (o disturbo traumatico dello sviluppo) è il supporto per il trattamento poiché molte delle attuali terapie sono relativamente costose e non tutte le forme di terapia o intervento sono rimborsate dalle compagnie assicurative che utilizzano pratiche basate sull’evidenza come criterio di rimborso. La terapia cognitivo comportamentale, la terapia dell’esposizione prolungata e la terapia comportamentale dialettica sono forme ben consolidate di intervento basato sull’evidenza. Questi trattamenti sono approvati e approvati dall’American Psychiatric Association, dall’American Psychological Association e dalla Veteran’s Administration.

Mentre i trattamenti standard basati sull’evidenza possono essere efficaci per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico standard, il trattamento del disturbo da stress post-traumatico complesso spesso implica affrontare le difficoltà relazionali interpersonali e un diverso insieme di sintomi che lo rendono più difficile da trattare. Il Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti riconosce che:

l’attuale diagnosi di disturbo da stress post-traumatico spesso non cattura completamente il grave danno psicologico che si verifica con traumi prolungati e ripetuti. Le persone che subiscono un trauma cronico spesso riportano sintomi aggiuntivi oltre ai sintomi formali di PTSD, come cambiamenti nel loro concetto di sé e nel modo in cui si adattano a eventi stressanti.

Ad esempio, “Prove limitate suggeriscono che i trattamenti prevalentemente di terapia cognitivo comportamentale sono efficaci, ma non sono sufficienti per raggiungere stati finali soddisfacenti, specialmente nelle popolazioni di PTSD complesso”.

Sfide terapeutiche

È ampiamente riconosciuto da coloro che lavorano nel campo del trauma che non esiste un trattamento unico, standard, “taglia unica” per il disturbo da stress post-traumatico complesso. comunità di professionisti sanitari che comprendeva psicologi clinici, assistenti sociali, terapisti autorizzati (MFT) e psichiatri. Sebbene la maggior parte dei professionisti informati in neuroscienze sul trauma comprenda l’importanza di utilizzare una combinazione di interventi “dall’alto verso il basso” e “dal basso verso l’alto”, nonché di includere interventi somatici (psicoterapia sensomotoria o esperienza somatica o yoga) ai fini dell’elaborazione e dell’integrazione dei ricordi del trauma.

I sopravvissuti con traumi complessi spesso faticano a trovare un professionista della salute mentale adeguatamente formato nelle pratiche informate sui traumi. Possono anche essere difficili da ricevere cure e servizi adeguati per trattare una condizione di salute mentale che non è universalmente riconosciuta o ben compresa dai medici generici.

Allistair e Hull fanno eco al sentimento di molti altri ricercatori di neuroscienze del trauma (tra cui Bessel van der Kolk e Bruce D. Perry) che sostengono:

Le presentazioni complesse sono spesso escluse dagli studi perché non si adattano perfettamente alle semplici categorizzazioni nosologiche richieste per il potere della ricerca. Ciò significa che i disturbi più gravi non vengono studiati adeguatamente e che i pazienti più colpiti da traumi precoci spesso non vengono riconosciuti dai servizi. Sia storicamente che attualmente, sia a livello individuale che sociale, “la dissociazione dal riconoscimento del grave impatto dell’abuso infantile sul cervello in via di sviluppo porta a una fornitura inadeguata di servizi. L’assimilazione nei modelli di trattamento dell’emergente neuroscienza affettiva dell’esperienza avversa potrebbe aiutare a ristabilire l’equilibrio spostando l’attenzione dalla regolamentazione dall’alto verso il basso all’elaborazione dal basso verso l’alto, basata sul corpo”.

Il disturbo da stress post traumatico complesso è una condizione di salute mentale a lungo termine che è spesso difficile e relativamente costosa da trattare e spesso richiede diversi anni di psicoterapia, modalità di intervento e trattamento da parte di professionisti della salute mentale altamente qualificati specializzati in modalità informate sul trauma progettate per elaborare e integrare i ricordi del trauma infantile allo scopo di mitigare i sintomi e migliorare la qualità della vita del sopravvissuto. Ritardare la terapia per le persone con PTSD complesso, intenzionalmente o meno, può esacerbare la condizione.

Modalità di trattamento e interventi consigliati

Non esiste un trattamento che sia stato progettato specificamente per l’uso con la popolazione adulta con disturbo da stress post-traumatico complesso (ad eccezione della psicoterapia basata sui componenti), ci sono molti interventi terapeutici utilizzati dai professionisti della salute mentale per trattare il disturbo da stress post-traumatico. A partire da febbraio 2017, l’American Psychological Association PTSD Guideline Development Panel (GDP) raccomanda vivamente quanto segue per il trattamento del PTSD:

• Terapia cognitivo comportamentale (CBT) e CBT focalizzata sul trauma;
• Terapia di elaborazione cognitiva (CPT);
• Terapia cognitiva (CT);
• Terapia di esposizione prolungata (EP).

Anche l’American Psychological Association raccomanda condizionatamente

• Psicoterapia eclettica breve (BEP);
• Desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari (EMDR);
• Terapia dell’esposizione narrativa (NET).

Sebbene questi trattamenti siano stati raccomandati, c’è ancora una mancanza di ricerca sui trattamenti migliori e più efficaci per il disturbo da stress post-traumatico complesso. Terapie psicologiche come la terapia cognitivo comportamentale, la desensibilizzazione dei movimenti oculari e la terapia di rielaborazione sono efficaci nel trattamento dei sintomi di CPTSD come PTSD, depressione e ansia. Sono particolarmente efficaci per traumi complessi legati alla violenza domestica e meno efficaci quando la condizione è correlata a esperienze di guerra o abusi sessuali infantili. Per il disturbo da stress post-traumatico dovuto a guerra o abuso sessuale infantile, mescolare elementi di diverse terapie sembra funzionare meglio. La consapevolezza e il rilassamento sono efficaci per i sintomi di disturbo da stress post-traumatico, la regolazione delle emozioni e i problemi interpersonali per le persone il cui trauma complesso è correlato all’abuso sessuale.

I farmaci antipsicotici possono aiutare a ridurre i sintomi di PTSD per i veterani.

Molti trattamenti comunemente usati sono considerati complementari o alternativi poiché mancano ancora ricerche per classificare questi approcci come basati sull’evidenza. Alcuni di questi interventi e modalità aggiuntivi includono:

• biofeedback;
• risorse diadiche (utilizzate con EMDR);
• terapia focalizzata sulle emozioni;
• tecnica della libertà emotiva (EFT) o tapping;
• terapia assistita da animali (pet therapy);
• terapia artistica espressiva;
• terapia dei sistemi familiari interni;
• terapia comportamentale dialettica (DBT);
• terapia dei sistemi familiari;
• terapia di gruppo;
• neurofeedback;
• terapia psicodinamica;
• psicoterapia sensomotoria;
• esperienza somatica;
• yoga, in particolare yoga sensibile al trauma.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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