L’avvelenamento da cobalto” (anche detto “intossicazione da cobalto”; in inglese “cobalt poisoning“, “cobalt intoxication“) è una rara malattia potenzialmente grave dovuta all’esposizione accidentale o volontaria, acuta o (più spesso) cronica, al cobalto. Il cobalto è un elemento essenziale per la salute degli animali in piccole quantità come componente della vitamina B12 (o “cobalamina”). Un livello di cobalto nel sangue (cobaltemia) < 1,8 μg/L indica una quantità normale di esposizione al cobalto. Una concentrazione di cobalto nel sangue ≥ 1,8 μg/L indica un’elevata esposizione al cobalto e il rischio di intossicazione da cobalto. La potenziale esposizione al cobalto può avvenire per via orale, respiratoria e cutanea.

Sintomi e segni

Di solito è necessario essere esposti ad alti livelli di cobalto per settimane o mesi per manifestare sintomi e segni (intossicazione cronica), tuttavia è possibile che si manifestino alcuni sintomi se si ingerisce una grande quantità di cobalto in una sola volta (intossicazione acuta). La forma più preoccupante di avvelenamento da cobalto si verifica quando lo si inala nei polmoni. Questo di solito accade solo in ambienti industriali dove grandi quantità di perforazione, lucidatura o altri processi rilasciano nell’aria particelle fini contenenti cobalto. Respirare questa polvere di cobalto può portare a problemi polmonari cronici. Respirare questa sostanza per lunghi periodi, porta ad un maggior rischio di dispnea, asma, fibrosi polmonare ed insufficienza respiratoria anche grave. L’avvelenamento da cobalto che si verifica per una prolungata permanenza sulla pelle, causerà irritazioni ed eruzioni cutanee che scompaiono lentamente. Ingerire una grande quantità di cobalto assorbibile in una sola volta è molto raro e probabilmente non è molto pericoloso, entro quantità di cobalto elevate, ma non eccessive. L’intossicazione acuta da cobalto ingerito, può causare nausea, dolore addominale e vomito. L’assorbimento di una grande quantità di cobalto per periodi di tempo più lunghi può portare a seri problemi di salute, come:

• ipertrofia cardiaca;
• sordità parziale o completa;
• problemi nervosi;
• acufene (fischio nell’orecchio);
• ronzio nelle orecchie (tinnito);
• aumento della densità del sangue;
• patologie della tiroide (ipotiroidismo);
• patologie della vista;
• perdita della vista.

Diagnosi

L’intossicazione da cobalto è una diagnosi rara e i segni e i sintomi clinici si sovrappongono in modo significativo a malattie più comuni: ciò la rende molto complessa da diagnosticare se il medico non ha esperienza.Prima di qualsiasi valutazione strumentale, è importantissima una attenta anamnesi.

Anamnesi ed esame obiettivo

Un’anamnesi completa, comprendente l’anamnesi professionale e nutrizionale, è di vitale importanza per diagnosticare l’avvelenamento da cobalto e per identificare la potenziale fonte di esposizione al cobalto. Nei pazienti con cardiomiopatia indotta da cobalto, i risultati dell’insufficienza cardiaca sono importanti, tra cui tachicardia, dispnea e segni di sovraccarico di liquidi. Le occupazioni nella produzione di metalli duri e nella lucidatura dei diamanti avranno un rischio molto più elevato di sviluppare tossicità, in particolare la malattia polmonare da metalli duri (HMLD). Questi pazienti presenteranno disturbi di dispnea, tosse e respiro sibilante. La tossicità da cobalto associata alla protesi d’anca può presentarsi con disfunzione neurologica, inclusa neuropatia periferica, tossicità oculare, declino cognitivo, nonché reperti di ipotiroidismo e cardiomiopatia. Prima dell’inizio della tossicità grave, questi pazienti possono lamentare disturbi generali di dolore, gonfiore e difficoltà a camminare, di solito ben dopo l’intervento chirurgico iniziale. Reperti di dermatite possono essere riscontrati anche nei pazienti, in particolare in ambito lavorativo, poiché il cobalto è un noto sensibilizzante. Sulla base dei casi clinici e delle prove attuali, il cobalto non sembra causare tossicità renale, teratogenicità nel feto o compromissione della fertilità.

Esami strumentali

Il team sanitario in caso di sospetto avvelenamento da cobalto, in genere esegue esami del sangue, esame delle urine, radiografie (in particolare del torace, se c’è stata inalazione di cobalto), ecografia cardiaca ed ECG (elettrocardiogramma). La diagnosi rapida di avvelenamento da cobalto è importante per limitare la morbilità e la mortalità. L’analisi dei fluidi corporei per il cobalto non è ampiamente disponibile, quindi l’uso in ambito acuto è limitato. L’uso di test aggiuntivi che possono segnalare segni o sintomi di tossicità deve essere utilizzato per indirizzare la terapia acuta, compreso l’emocromo completo (CBC), la conta dei reticolociti, l’eritropoietina e i livelli dell’ormone stimolante la tiroide (TSH). I pazienti con malattie più gravi possono presentare acidosi metabolica e livelli elevati di lattato, che devono essere trattati. Elettrocardiogrammi, ecocardiogrammi e troponina possono aiutare a identificare i pazienti con cardiomiopatia. Le radiografie del torace e la TC aiuteranno a identificare i pazienti con malattie polmonari, in particolare nel contesto delle esposizioni professionali, sebbene la tossicità polmonare possa essere riscontrata nel contesto di altre vie di esposizione. In ambito ambulatoriale, i test di funzionalità polmonare possono mostrare una diminuzione della capacità vitale. Nei pazienti in cui il fallimento artroprotesico rappresenta un problema, l’imaging può essere utile per identificare coloro che sono ad alto rischio di sviluppare tossicità. L’ecografia e la risonanza magnetica sono studi più specifici e sensibili per gli impianti protesici contenenti cobalto. È importante notare che l’imaging non può diagnosticare la tossicità del cobalto ma può identificare le reazioni dei tessuti locali e il fallimento dell’impianto. I livelli di cobalto nelle urine sono più comunemente utilizzati per il monitoraggio occupazionale. A causa della normale variazione della cinetica di eliminazione, è importante determinare la dose e la durata dell’esposizione per interpretare correttamente i livelli di urina. Si ritiene che i livelli nel sangue intero riflettano in modo più accurato il carico corporeo complessivo. Più recentemente, la risonanza magnetica cardiaca è stata utilizzata per diagnosticare la cardiomiopatia indotta da cobalto nelle protesi dell’anca metallo su metallo.

Diagnosi differenziale

La tossicità acuta del cobalto è rara e molto si verifica nella maggioranza dei casi tramite ingestione. Come per la maggior parte dei metalli pesanti, i sintomi di presentazione consistono solitamente in disturbi gastrointestinali, che presentano una differenza significativa. Senza un’anamnesi appropriata, la diagnosi di avvelenamento da cobalto può essere difficile da diagnosticare per il medico meno esperto. Gli avvelenamenti con altri metalli possono provocare sintomi simili, il che rende più difficile la diagnosi e sottolinea l’importanza di un’anamnesi dettagliata. In un contesto lavorativo appropriato, come la produzione di carburo di tungsteno, o un paziente che si presenta per la valutazione di disturbi respiratori, la pneumoconiosi dovrebbe essere valutata. Nell’elenco delle possibili cause dovrebbero essere incluse le malattie legate al cobalto o ai metalli duri. L’anamnesi professionale aiuterà a restringere rapidamente la potenziale eziologia. In un paziente che presenta policitemia o gozzo, deve essere presa in considerazione l’esposizione ai sali di cobalto. La cardiomiopatia ha un’ampia diagnosi differenziale, ma un’anamnesi chirurgica di artroplastica dell’anca dovrebbe sollevare il sospetto di una potenziale tossicità da cobalto. In parole semplici: se il paziente ha una protesi d’anca ed una malattia cardiaca, va valutata la presenza di una intossicazione da cobalto.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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