Insufficienza renale cronica: stadi, dieta, sintomi, diagnosi e terapia

MEDICINA ONLINE RENE RENI ANATOMIA FUNZIONI PATOLOGIE SINTESI SANGUE FILTROI reni e le loro unità funzionali chiamati “nefroni”, in sinergia con le vie urinarie, svolgono numerose funzioni, tra cui:

  • filtrare ogni minuto 1200 ml di sangue (1700 litri in un giorno) con lo scopo di separare i prodotti di scarto del metabolismo ed espellerli tramite l’urina.
  • gestire l’equilibrio idro-salino nel corpo umano regolando la concentrazione di Na+, K+, Cl-, HCO3-, PO43-, Ca2+, glucosio, aminoacidi, acido urico, urea, mediante complessi processi di filtrazione, riassorbimento, secrezione ed escrezione a livello del nefrone;
  • regolare il contenuto idrico dell’organismo, modificando volemia e pressione arteriosa;
  • regolare il pH ematico tramite riassorbimento ed eliminazione di bicarbonato HCO3- ed agendo sulla secrezione di H+;
  • partecipare al metabolismo dei carboidrati essendo una sede della gluconeogenesi;
  • secernere diversi ormoni (funzione endocrina) come renina, eritropoietina (eritropoiesi), prostaglandine e la sintesi, a partire dalla vitamina D, di 1,25-diidrossicolecalciferolo, necessario per la regolazione ed il trasporto del calcio.

Quando la funzionalità renale è compromessa ed il rene non riesce ad espletare in modo adeguato i suoi numerosi compiti, si parla di “insufficienza renale”, che può essere acuta – se l’insufficienza compare improvvisamente – o cronica, se l’insufficienza si instaura lentamente e progressivamente.

Cos’è l’insufficienza renale cronica?

L’insufficienza renale cronica (IRC) è la perdita progressiva e irreversibile della funzione renale, determinata da una patologia cronica che ha colpito il rene direttamente o indirettamente. Il rene con IRC è caratterizzato soprattutto da un deficit della funzione di filtrazione dei reni (clearance della creatinina). La perdita completa della funzione renale rende necessario un trattamento sostitutivo, rappresentato dalla dialisi o dal trapianto.

Fisiopatologia

Indipendentemente dalla malattia che la provoca, alla base della IRC c’è una progressiva riduzione del numero di nefroni funzionanti. Nelle prime fasi di questo processo i nefroni residui vanno incontro a ipertrofia e tendono a filtrare di più: per questo si osserva un transitorio aumento della velocità di filtrazione glomerulare (iperfiltrazione). Il fattore maggiormente responsabile di questo meccanismo di adattamento è l’angiotensina II, che esercita un’azione di vasocostrizione sull’arteriola efferente del glomerulo; ciò comporta un aumento della pressione idrostatica nel glomerulo, favorendo il processo di filtrazione. Lo svantaggio dell’iperfiltrazione è che essa tende a usurare i nefroni ancora funzionanti, sovraccaricandoli. Un ulteriore meccanismo di compenso che può instaurarsi a questo punto è l’aumento della secrezione tubulare, che rappresenta un estremo tentativo da parte del rene per eliminare sostanze di scarto come la creatinina, un prodotto del metabolismo muscolare. Questa, in condizioni normali, è eliminata quasi completamente per filtrazione glomerulare. Quando però la VFG si riduce sotto i 50 mL/min, la creatinina comincia a essere secreta in quantità significativa dal tubulo. Quando la riduzione di numero dei nefroni supera le capacità di compenso del rene, si manifestano i primi segni laboratoristici dell’insufficienza renale. L’aumento della creatinina sierica oltre i valori “normali” (1,2-1,3 mg/dL) indica che la VFG si è già ridotta del 40-50%. Per questo motivo non è raccomandabile usare il solo dosaggio della creatinina sierica come indice della funzionalità renale. Nelle fasi più avanzate dell’IRC si osserva inoltre un aumento dei livelli plasmatici di urea; essa rappresenta il prodotto terminale del catabolismo delle proteine e, in condizioni fisiologiche, viene filtrata dal glomerulo e in parte riassorbita dalle cellule del tubulo prossimale. Poiché la funzione tubulare (e quindi il processo di riassorbimento) è conservata nelle prime fasi della malattia, l’aumento dei livelli di urea sarà molto tardivo.

Cause di insufficienza renale cronica

L’insufficienza renale cronica può essere causata da:

  • ostruzione prolungata del tratto urinario, dovuta a tumori, calcolosi renale o ipertrofia prostatica benigna;
  • diabete di tipo 1 e di tipo 2;
  • ipertensione arteriosa;
  • depositi di colesterolo nei vasi renali (aterosclerosi);
  • glomerulonefriti e vasculiti Malattia policistica renale e altre malattie genetiche (ad esempio Malattia di Fabry e sindrome di Alport);
  • reflusso vescico-uretrale, una condizione che causa il reflusso dell’urina all’interno dei reni;
  • pielonefrite, una infezione cronica del rene;
  • mieloma multiplo (una malattia del sangue);
  • farmaci;
  • tossicità da farmaci chemioterapici.

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Sintomi di insufficienza renale cronica

Data la sua insorgenza lenta e graduale e l’instaurarsi di meccanismi di adattamento, l’insufficienza renale cronica può non dare alcun sintomo fino agli stadi più avanzati (insufficienza renale asintomatica). La diagnosi in questo caso viene quindi posta in base alle alterazioni degli esami di laboratorio. I sintomi dell’insufficienza renale cronica possono inoltre essere confusi con quelli di altre patologie. Solitamente diventano evidenti e specifici solo quando i danni sviluppati sono difficilmente reversibili, e possono comportare:

  • nausea e vomito;
  • perdita di appetito;
  • affaticamento e debolezza;
  • difficoltà nel prendere sonno;
  • riduzione nella quantità di urina prodotta (soprattutto quando la malattia è già avanzata);
  • confusione mentale;
  • contrazioni muscolari involontarie;
  • gonfiore a piedi e caviglie;
  • prurito persistente;
  • fiato corto, se i liquidi si accumulano nei polmoni (edema polmonare);
  • ipertensione arteriosa.

Diagnosi di insufficienza renale cronica

La diagnosi dell’insufficienza renale può essere effettuata attraverso:

  • esami del sangue (funzionalità renale) e delle urine;
  • ecografia;
  • scintigrafia;
  • biopsia renale.

La funzione renale si misura in particolare valutando la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) espressa in millilitri al minuto (in inglese GFR, da “Glomerular Filtration Rate”). La VFG si può stimare valutando la clearance della creatinina. La clearance renale di una sostanza è rappresentata dalla quantità di plasma che viene “ripulita” da quella sostanza nell’unità di tempo per opera del rene. La creatinina è eliminata dal rene in massima parte per filtrazione, perciò normalmente la sua clearance ha un valore molto simile a quello della VFG. Per misurare direttamente la clearance della creatinina occorre dosarla nel siero e nelle urine raccolte nelle 24 ore. La diagnosi di IRC nelle fasi precoci può essere difficile, dal momento che spesso è totalmente asintomatica o presenta sintomi lievi ed aspecifici.

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Insufficienza renale cronica di un solo rene

Ove dovesse essere necessario misurare separatamente l’escrezione dei due reni (ad esempio negli esiti di patologie che possono colpire un singolo rene, come la pielonefrite cronica), si ricorre alla scintigrafia renale funzionale. Questo esame è basato sull’iniezione di un tracciante radioattivo costituito da DTPA marcato con Tc 99. La radioattività emessa viene misurata tramite appositi rilevatori a livello dei singoli reni, consentendo di calcolarne il contributo in percentuale alla funzione renale.

Stadiazione dell’insufficienza renale cronica e linee guida

La definizione di malattia renale cronica attualmente utilizzata in tutto il mondo è quella proposta dalla National Kidney Foundation ed espressa nelle linee guida K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative). La relativa stadiazione prende in considerazione due fattori: il danno renale e la riduzione della funzione renale, intesa come velocità di filtrazione glomerulare (VFG o GFR). Il primo è diagnosticato a partire da reperti di laboratorio (presenza di albumina, proteine o tracce di sangue di origine renale nelle urine), strumentali (alterazioni patologiche individuabili con l’ecografia renale) o istologiche (biopsia renale), persistenti da almeno tre mesi. La presenza di tali segni consente di porre diagnosi di malattia renale cronica anche quando la velocità di filtrazione glomerulare è ancora normale o aumentata (stadio 1) o solo lievemente ridotta (stadio 2).

  • stadio 1: segni di danno renale con GFR normale o aumentato (GFR > 90 ml/min);
  • stadio 2: segni di danno renale con lieve riduzione del GFR (GFR tra 60 e 89 ml/min);
  • stadio 3: riduzione moderata del GFR (GFR tra 59 e 30 ml/min);
  • stadio 4: grave riduzione del GFR (GFR tra 29 e 15 ml/min);
  • stadio 5: insufficienza renale terminale o uremia (GFR < 15 ml/min o paziente in terapia sostitutiva).

Tale classificazione è stata modificata nel 2004 dalla KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), aggiungendo un riferimento all’eventuale terapia sostitutiva in corso con l’aggiunta di una lettera T per trapianto, D per dialisi.

Fase uremica (fase terminale dell’insufficienza renale cronica)

Il quinto stadio dell’IRC è detta anche fase uremica o terminale, ad indicare il fatto che i reni hanno perso quasi interamente tutto la loro funzione. Ciò comporta ritenzione di acqua e di altre sostanze che accumulandosi danno luogo alla cosiddetta sindrome uremica. A essa conseguono manifestazioni ematologiche, cardiocircolatorie, nervose, endocrine, ossee, eccetera. In questa fase il paziente dovrà essere assolutamente inviato dal nefrologo che deciderà, sulla base del quadro clinico, la strategia terapeutica migliore, con particolare riguardo alla preparazione alla terapia sostitutiva della funzione renale (dialisi o trapianto renale).

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Trattamento dell’insufficienza renale cronica

In caso di paziente con insufficienza renale cronica è importante rallentare il decorso della malattia stessa, controllando una serie di fattori che si sono dimostrati responsabili di un accelerata progressione. Tra questi:

  • diagnosi, controllo e terapia della malattia di base (ad esempio la glomerulonefrite);
  • controllo della pressione arteriosa;
  • controllo della glicemia nei pazienti diabetici;
  • controllo dell’acidosi;
  • dieta ipoproteica in casi selezionati;
  • controllo dei farmaci assunti dal paziente, con l’attenzione volta ad evitare i cosiddetti farmaci nefrotossici (come, ad esempio, i farmaci anti-infiammatori) che possono far peggiorare la funzione renale;
  • prevenzione della nefrotossicità da mezzo di contrasto in occasione di alcune procedure radiologiche.

In quest’ambito, il medico è tenuto a riconoscere e trattare altre complicanze dell’insufficienza renale cronica, fra cui:

  • anemia: con la supplementazione di ferro e, eventualmente, l’utilizzo di eritropoietina;
  • malattia minerale-ossea: tramite il controllo del bilancio calcio-fosforo e dell’acidosi.

Nei casi molto gravi di insufficienza renale, in cui la terapia medica non è più sufficiente a garantire l’equilibrio dell’organismo, diventa necessario il ricorso alla dialisi extracorporea (emodialisi), alla dialisi peritoneale, o al trapianto di reni.

Dieta per insufficienza renale cronica

Una corretta alimentazione può essere efficace sia nelle forme di IRC iniziali sia quando si è stabilita una vera e propria insufficienza renale cronica.
Gli obiettivi della dietoterapia nella fase preventiva sono:

  • mantenimento o raggiungimento del peso ideale;
  • riduzione dell’assunzione di sodio e di alimenti che lo contengono per mantenere stabile e sotto controllo la pressione arteriosa;
  • prevenzione o trattamento di eventuali dislipidemie come colesterolo e trigliceridi alti;
  •  controllo dei livelli di glicemia nei pazienti affetti da diabete di tipo 2.

Nelle fasi più avanzate della patologia, la dietoterapia può essere d’aiuto anche nel:

  • ridurre l’apporto proteico per evitare un sovraccarico di scorie azotate che il rene non è più in grado di eliminare in maniera efficiente e un “superlavoro renale”
  • ridurre l’apporto di quei sali minerali come sodio, potassio e fosforo che il rene fatica a eliminare e che si accumulano nel sangue, con aumentato rischio di creare aritmie cardiache e altre conseguenze pericolose sulla salute
  • evitare al contempo che una dieta eccessivamente ristretta possa causare uno stato di malnutrizione

Per controllare l’insufficienza renale è importante modificare la propria dieta abituale con una dieta a ridotto tenore in proteine, potassio, sodio, fosforo .
Un adeguato introito di proteine (conseguentemente di fosfati), riveste un ruolo importante nella terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica perché permette:

  1. il controllo dei livelli di urea, fosforo e paratormone;
  2. il controllo dell’equilibrio acido-base (in particolare dello stato di acidosi metabolica);
  3. il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente;
  4. un possibile rallentamento della progressione dell’insufficienza renale verso l’uremia terminale.

L’incremento dell’azotemia è uno dei segni cardinali dell’insufficienza renale cronica.
In presenza di livelli cronicamente elevati di azotemia si determina quella che viene chiamata sindrome uremica , caratterizzata da riduzione anche marcata dell’appetito, nausea, vomito, astenia e facile affaticabilità. L’acidosi metabolica è determinata dall’incapacità del rene di eliminare il carico di una parte di acidi introdotti con la dieta o prodotti dal metabolismo. La dieta ipoproteica porta a un miglioramento dei sintomi della sindrome uremica. La restrizione delle proteine e del fosforo comporta un miglioramento dei sintomi della sindrome uremica e la riduzione della produzione di acidi. E’ fondamentale inoltre curare molto l’alimentazione per evitare che si verifichi una malnutrizione causata da inadeguato introito di proteine e calorie, dall’esaurirsi dei depositi proteici dell’organismo, dall’aumentata degradazione degli aminoacidi  e delle proteine del muscolo a causa dell’acidosi metabolica, soprattutto in presenza di infezioni o malattie infiammatorie  Per la gestione ottimale della persona affetta da IRC è opportuno che il paziente sia seguito da un medico esperto.

RACCOMANDAZIONI DIETETICHE GENERALI

  • Ridurre la quantità di proteine rispetto ai soggetti sani. Consumare circa 0.7 g di proteine per kg (riferirsi al peso ideale). Le proteine alimentari devono essere per il 75% ad alto valore biologico.
  • L’apporto calorico deve essere di circa 35 Kcal per kg (peso ideale)/die per i soggetti di età < 60 anni e di circa 30 Kcal per kg (peso ideale)/die per i soggetti di età > 60 anni. L’apporto calorico è di fondamentale importanza in quanto se risulta inferiore a 30-35 Kcal/kg, il paziente in dieta ipoproteica va incontro, nel tempo, a malnutrizione. Un simile apporto calorico deve essere garantito aumentando, rispetto alla dieta di un soggetto sano, le percentuali di carboidrati e di lipidi nella dieta. Tali percentuali non vanno sostanzialmente modificate nel paziente diabetico.
  • L’apporto proposto di fosforo è di 8-10mg/Kg peso corporeo.
  • Fare attenzione anche al sodio, presente in grandi quantità in diversi alimenti.

Alimenti non consentiti

A parte alcolici e superalcolici, NON consentiti, esistono molti altri alimenti sconsigliati.

Alimenti da evitare per ridurre il sodio:

  • Dadi per brodo, estratti di carne
  • Alimenti in salamoia, sotto sale, sott’olio (capperi, olive, carni o pesci in scatola)
  • Margarina, maionese, senape, altre salse
  • Latte in polvere
  • Snack salati, noccioline, pop corn

Alimenti da evitare per ridurre il fosforo:

  • Insaccati in genere ed affettati
  • Formaggi ad esclusione di ricotta e mozzarella
  • Cioccolato
  • Lievito di birra
  • Frattaglie (fegatini, rognone, cuore, cervello, ecc…) e le carni grasse: agnello, oca, anitra, gallina, selvaggina.
  • Tuorlo d’uovo
  • Legumi secchi
  • Frutta secca
  • Gamberi
  • Farine
  • Crusca

Alimenti da evitare per ridurre il potassio:

  • Frutta tipo uva, banane, castagne, noci di cocco, kiwi, frutta secca
  • Succhi di frutta
  • Carciofi e spinaci
  • Patate
  • Crusca
  • Prodotti integrali
  • Sali dietetici
  • Legumi
  • Funghi
  • Insaccati
  • Prosciutto
  • Soia
  • Cacao amaro e cioccolato
  • Latte in polvere
  • Prezzemolo
  • Sardine, sarde, stoccafisso
  • Lievito di birra

Alimenti consentiti ma con moderazione:

  • Sale. E’ buona regola ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la cottura e limitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità (alimenti in scatola o salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia). Il sale comune non deve essere sostituito con i “sali dietetici” perché ricchi in potassio.
  • Vino cc 100 a pranzo e cc 100 a cena oppure birra cc 150 a pranzo e cc 150 a cena, previa autorizzazione del medico.
  • Caffè. Limitare il consumo, se il medico non lo vieta del tutto, a due tazzine al giorno.
  • Miele, marmellata, zucchero. Privi di fosforo ma da consumare con moderazione per il contenuto di zuccheri semplici.

Alimenti da evitare per ridurre il sodio:

  • Pizza, pane, cracker e i grissini.

Alimenti da evitare per ridurre il fosforo:

  • Latte, yogurt, panna
  • Pasta, riso, orzo
  • Legumi freschi
  • Cioccolato
  • Pesce
  • Formaggi freschi come ricotta e mozzarella

Alimenti consentiti e consigliati

  • Pasta, pana, riso
  • Pane toscano. Il pane toscano può essere sostituito con grissini senza sale o fette biscottate senza sale
  • Alimenti aproteici appositamente prodotti senza proteine, come pane, pasta, riso, farina, crackers, fette biscottate, biscotti, e consentire porzioni più accettabili di pietanze che contengono proteine animali. Questi alimenti sono disponibili anche nei supermercati.
  • Carne, tutti i tipi ad eccezione di quelle molto grasse. Scegliere le parti più magre e meno venate. La pelle del pollame deve essere scartata.
  • Pesce, fresco o surgelato ad eccezione delle varietà grasse. Il pesce fresco deve essere lavato in abbondante acqua corrente, perché talora viene conservato in acqua e sale oppure sotto ghiaccio e sale prima della vendita.
  • Verdura, sia fresca che surgelata esclusi i legumi (fagioli, ceci, lenticchie, fave, piselli). Funghi e carciofi si possono consumare solo saltuariamente.
  • Frutta, ad eccezione di quella precedentemente citata, può essere consumata sia fresca che cotta, in macedonia o frullata senza l’aggiunta di latte.
  • Condimenti, privilegiare l’uso di olio extravergine di oliva oppure scegliere olio di semi (non di semi vari ma di un seme solo, per es. olio di mais, olio di arachidi, olio di girasole).
  • Acqua naturale o minerale.
  • Spezie ed erbe aromatiche.

Consigli

  • In caso di sovrappeso o obesità si raccomanda la riduzione del peso e del “giro vita” ossia la circonferenza addominale, indicatore della quantità di grasso depositata a livello viscerale. Valori di circonferenza vita superiori a 94 cm nell’uomo e ad 80 cm nella donna si associano ad un rischio cardiovascolare “moderato”, valori superiori a 102 cm nell’uomo e ad 88 cm nella donna sono associati ad un “rischio elevato”. L’obesità è una causa di insufficienza renale.
  • Mantenere uno stile di vita attivo compatibilmente con il grado della malattia (abbandona la sedentarietà! Vai al lavoro a piedi, in bicicletta o parcheggia lontano, se puoi evita l’uso dell’ascensore e fai le scale a piedi)
  • Leggere le etichette dei prodotti, soprattutto per accertarsi del loro contenuto in micronutrienti.
  • Adeguato controllo della pressione arteriosa. Mantenere valori di pressione arteriosa ottimali riducendo l’apporto di sale e alcol e/o usando farmaci antipertensivi.
  • Controllare il peso corporeo al mattino prima della colazione. L’aumento di 1 Kg di peso corporeo o più in breve tempo (pochi giorni), la comparsa di gonfiore, o la riduzione della diuresi, non devono essere sottovalutati, si deve ricorrere al medico specialista.
  • Se siete diabetici controllate accuratamente la glicemia.
  • Attenzione ai farmaci. Non assumere antinfiammatori senza il parere del medico nefrologo.
  • Non fumare. Il fumo danneggia i reni.
  • Per ridurre ulteriormente il quantitativo di potassio degli alimenti è consigliabile mettere a bagno in acqua fredda le verdure e la frutta 8-9 ore prima della loro consumazione e lessarle poi in acqua abbondante.
  • Per ridurre ulteriormente il quantitativo di fosforo degli alimenti è consigliato metterli   a bagno in un recipiente e tenuti in frigo 8-9 ore prima della cottura.
  • Preferire cotture come la bollitura in abbondante acqua, si consiglia anche di cambiarla a metà cottura

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