Controllo dei sintomi del malato terminale: nausea, vomito, stipsi, piaghe, confusione

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Molti pazienti terminali avvertono nausea, frequentemente senza vomito. I fattori che contribuiscono alla nausea comprendono i problemi gastrointestinali come la stipsi e la gastrite; le anomalie metaboliche tipo l’ipercalcemia e l’uremia; gli effetti collaterali dei farmaci; l’aumento della pressione endocranica secondaria a neoplasie cerebrali e lo stress psicosociale. Il trattamento deve essere guidato dall’eziologia probabile, come l’interruzione dei FANS e la somministrazione di antagonisti H2 in un paziente con gastrite. Viceversa, un paziente con metastasi cerebrale nota o sospetta può avere nausea dovuta all’aumento della pressione endocranica ed è meglio trattata mediante un tentativo con corticosteroidi. La metoclopramide, PO o SC, è utile per la nausea causata da distensione e reflusso gastrico, dal momento che essa incrementa il tono e le contrazioni gastriche mentre rilassa lo sfintere pilorico. Se non è identificabile la causa di una nausea lieve, può essere somministrato un trattamento aspecifico con una fenotiazina come la prometazina 25 mg PO qid o la proclorperazina 10 mg PO prima dei pasti (o 25 mg per via rettale bid se incapace di prendere farmaci per via orale). I farmaci anticolinergici come la scopolamina e l’antistaminico meclizina prevengono la nausea ricorrente in molti pazienti.

Farmaci di seconda scelta per la nausea non trattabile comprendono l’aloperidolo (iniziato a 1 mg PO o SC ogni 6-8 h, poi dosato a 15 mg/die) e gli antagonisti del recettore della 5-HT3, ondansetron (PO o SC) e granisetron, che, sebbene costosi, spesso garantiscono un notevole sollievo della nausea. La nausea e il dolore da occlusione intestinale maligna sono frequenti nei pazienti con estensione addominale del cancro. Per il trattamento in lungodegenza generalmente si evita l’uso di liquidi EV e di suzione nasogastrica. I sintomi di nausea, dolore e spasmo intestinale possono essere controllati da scopolamina 1-2 mg/die, in dosi frazionate, somministrata per via sublinguale, topica o SC; morfina somministrata SC o per via rettale e qualunque degli altri antiemetici elencati sopra. I corticosteroidi, come il desametasone 4-6 mg EV o IM tid, possono ridurre l’infiammazione ostruttiva nella sede del tumore. I liquidi EV, tuttavia, possono contribuire all’edema ostruttivo. Il dolore e la nausea derivanti dall’occlusione intestinale si risolvono nella maggior parte dei pazienti con un trattamento conservativo.

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STIPSI

La stipsi è frequente nei pazienti terminali a causa dell’inattività, dei farmaci oppiacei e anticolinergici e del ridotto introito di liquidi e di fibre nella dieta. I lassativi aiutano a prevenire il fecaloma, soprattutto in coloro che ricevono oppiacei e tutti i pazienti devono essere interrogati sulle loro abitudini intestinali. La maggior parte dei pazienti risponde bene alla somministrazione di un emolliente delle feci (docusato) per due volte al giorno, associato a un lassativo stimolante debole come il casantranolo o la senna. I pazienti che avvertono fastidio da crampi con i lassativi stimolanti possono rispondere a maggiori dosi di solo docusato o a un lassativo osmotico come il lattuloso o il sorbitolo (che è molto meno costoso e ugualmente efficace), iniziato a 15-30 ml bid e titolato fino all’effetto.

Ai pazienti con fecaloma morbido può essere somministrata una supposta di bisacodile o un clistere di soluzione fisiologica. Per il fecaloma duro, prima della frantumazione digitale, può essere somministrato un clistere di olio minerale, possibilmente con una benzodiazepina a breve azione (p. es., lorazepam) o con un analgesico. Dopo la frantumazione, ai pazienti deve essere imposto un regime intestinale vigoroso per evitare la recidiva. I movimenti intestinali regolari sono di vitale importanza per il benessere di un paziente terminale.

PIAGHE DA DECUBITO

Molti pazienti terminali sono immobilizzati, scarsamente nutriti e cachettici e pertanto ad alto rischio di sviluppare piaghe da decubito. La prevenzione richiede l’alleggerimento della pressione facendo girare nel letto il paziente ogni 2 h, utilizzando materassi particolari o un letto a sospensione d’aria gonfiato continuamente. Un catetere urinario deve essere utilizzato come ultima risorsa; solitamente, esso è giustificato solo quando il dolore si verifica con i cambi del letto o quando il paziente o la famiglia esprimono una forte preferenza.

CONFUSIONE MENTALE

Le modificazioni mentali che possono accompagnare lo stadio terminale della malattia possono preoccupare sia il paziente che la famiglia, sebbene molti pazienti non siano consapevoli di esse. La confusione è frequente e riconosce diverse cause, che includono farmaci, ipossia, disturbi metabolici e patologie intrinseche del SNC. Se può essere determinata la causa, è indicato il semplice trattamento, purché esso permetta al paziente di comunicare in maniera più significativa con la famiglia e gli amici. Altrimenti, può essere meglio non trattare un paziente tranquillo e poco consapevole delle circostanze. Quando possibile, il medico deve conoscere le preferenze del paziente e della famiglia per condurre il trattamento. Devono essere prese in considerazione le cause semplici di confusione e agitazione. L’agitazione e l’irrequietezza spesso derivano da una ritenzione urinaria che si risolve prontamente con un cateterismo urinario. La confusione nel paziente debilitato è resa peggiore dalla perdita del sonno. I pazienti agitati possono beneficiare delle benzodiazepine; tuttavia, le benzodiazepine possono anche causare confusione. Lo scarso controllo del dolore può essere la causa dell’insonnia o dell’agitazione. Se il paziente sta ricevendo un’analgesia appropriata, può essere d’aiuto la sedazione notturna. Gli antiistaminici sedativi come la difenidramina 25-50 mg possono essere utilizzati al momento di coricarsi, sebbene negli anziani questi possano determinare effetti collaterali anticolinergici non desiderati. Gli antidepressivi triciclici sono anche efficaci. L’amitriptilina 25 mg al momento di coricarsi è utilizzata frequentemente; la doxepina 10-30 mg al momento di coricarsi ha minore attività anticolinergica rispetto all’amitriptilina e pertanto è più sicura negli anziani. Basse dosi di aloperidolo (0,25-1 mg) possono aiutare un paziente con allucinazioni inquietanti o paranoidi. Per il paziente che può deglutire, la tioridazina 25-50 mg è più sedativa e provoca meno facilmente effetti collaterali extrapiramidali rispetto all’aloperidolo.

La terapia aspecifica della confusione comprende frequenti strette di mano e richiami alla memoria, da parte della famiglia e dei visitatori del paziente, riguardo il luogo nel quale si trova il paziente e riguardo ciò che sta accadendo. I pazienti con grave agitazione terminale resistente alle altre misure possono aver bisogno di barbiturici; la famiglia del paziente deve essere coinvolta nella decisione dell’uso di questi farmaci. Il pentobarbital, un barbiturico ad azione rapida e a breve durata di azione, può essere somministrato a 100-200 mg IM ogni 4 h secondo necessità. Il fenobarbital, che ha durata di azione più prolungata, può essere somministrato PO, SC o per via rettale. Il midazolam, una benzodiazepina a breve durata d’azione, è anche spesso efficace.

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