L’inserzione (o “inserimento”) velamentosa del cordone ombelicale (in inglese “velamentous cord insertion”) è una complicanza della gravidanza in cui il cordone ombelicale viene inserito nelle membrane fetali. È una delle principali cause di emorragia antepartum che porta alla perdita di sangue fetale ed è associata a un’elevata mortalità perinatale. Nelle gravidanze normali, il cordone ombelicale si inserisce nel mezzo della massa placentare ed è completamente racchiuso dal sacco amniotico: i vasi sono quindi normalmente protetti dalla gelatina di Wharton, che previene la rottura durante la gravidanza e il travaglio. Nell’inserimento del cordone velamentoso, i vasi del cordone ombelicale sono inseriti in modo improprio nella membrana corioamniotica e quindi i vasi attraversano tra l’amnio e il corion verso la placenta. Senza la gelatina di Wharton che protegge i vasi, i vasi esposti sono suscettibili di compressione e rottura. La causa esatta dell’inserimento del cordone velamentoso è sconosciuta, sebbene i fattori di rischio includano la nulliparità l’uso della tecnologia di riproduzione assistita, l’obesità materna e la gravidanza con altre anomalie placentari. L’inserimento del cordone velamentoso viene spesso diagnosticato mediante un’ecografia addominale. Se alla donna viene diagnosticato un inserimento del cordone velamentoso, la gravidanza è strettamente monitorata, soprattutto perché l’inserimento del cordone velamentoso è un fortissimo fattore di rischio per i vasa previa, dove i vasi esposti attraversano la cervice e sono ad alto rischio di rottura durante la rottura della membrana all’inizio del travaglio. Le strategie di gestione per l’inserimento del cordone velamentoso comportano anche la determinazione della presenza di vasa previa. L’inserimento del cordone velamentoso influisce sullo sviluppo fetale durante la gravidanza, alterando lo sviluppo della placenta e modificando l’efficienza della funzione placentare: ciò può manifestarsi in una serie di esiti perinatali avversi, come la limitazione della crescita fetale, distacco della placenta, modelli di frequenza cardiaca fetale anormali e morte fetale.

Epidemiologia

L’inserimento del cordone velato si verifica tra lo 0,1% e l’1,8% di tutte le gravidanze ed è da otto a dieci volte più frequente nelle gravidanze multiple. Questo rischio è raddoppiato nel caso di gemelli monocoriali e triplicato nel caso di ritardo della crescita fetale. Si pensa che il sesso possa essere un determinante dell’inserimento anormale del cordone, tuttavia ci sono prove contrastanti sul fatto che i feti maschi o femmine siano collegati a un rischio maggiore di inserimento del cordone velamentoso.

Cause

I meccanismi esatti che portano all’inserimento del cordone ombelicale nelle membrane fetali sono sconosciuti, anche se è probabile che si verifichino nel primo trimestre. Una teoria è che l’inserimento del cordone velamentoso possa derivare dal processo di trofotropismo placentare, che è il fenomeno in cui la placenta migra verso aree che hanno un migliore flusso sanguigno con l’avanzare della gestazione. La placenta cresce nelle regioni con un migliore apporto di sangue e porzioni di atrofia nelle regioni con scarso flusso sanguigno. Questo processo di atrofia può comportare l’esposizione dei vasi sanguigni ombelicali, causando nel tempo l’evoluzione dell’inserimento placentare marginale o periferico in un inserimento velamentoso. Le placente con inserzione del cordone velamentoso hanno una densità vascolare inferiore. Poiché la crescita del feto dipende dall’organizzazione, dalla massa e dalla capacità di trasferimento dei nutrienti della placenta, lo sviluppo fetale è quindi ostacolato nell’inserimento del cordone velamentoso. Ciò può portare a malformazioni fetali e basso peso alla nascita. I vasi ombelicali possono anche essere più lunghi rispetto al normale, in particolare quando il sito di inserimento del cordone velamentoso si trova nella sezione uterina inferiore poiché l’estensione dell’istmo uterino con l’avanzare della gravidanza provoca l’allungamento del vaso. Ciò si traduce in una maggiore resistenza vascolare, che impedisce il trasferimento dei nutrienti al feto. I vasi ombelicali subiscono un aumento della pressione e della compressione poiché non sono protetti dalla gelatina di Wharton. Ciò può causare una diminuzione o una cessazione acuta del flusso sanguigno, una diminuzione della gittata cardiaca e complicazioni polmonari nel neonato. I vasi allungati ed esposti nei casi di inserimento del cordone velamentoso inferiore sono più facilmente compressi dal feto, quindi c’è un rischio ancora maggiore di ritmo cardiaco fetale non rassicurante e taglio cesareo d’urgenza. L’impatto della limitazione della crescita dell’insufficienza placentare derivante dall’inserimento del cordone velamentoso può anche aumentare gli effetti dell’aumento della pressione sui vasi ombelicali. Normalmente nella seconda metà della gravidanza, un terzo della gittata cardiaca fetale è diretto verso la placenta. Questa frazione si riduce a circa un quinto nelle ultime settimane di gravidanza, mentre il sangue ombelicale rimanente viene fatto ricircolare nel corpo fetale, in corrispondenza di una diminuzione delle riserve fetali di ossigeno. Nelle gravidanze con ritardo di crescita, la frazione della gittata cardiaca fetale distribuita alla placenta diminuisce, abbassando ulteriormente le riserve fetali. Ciò può comportare un aumento del rischio di parto cesareo, ipossia fetale e morte perinatale nelle gravidanze con inserimento del cordone velamentoso. Il danneggiamento dei vasi del cordone ombelicale può verificarsi quando le membrane amniotiche si rompono, in particolare nel caso di vasa previa, portando potenzialmente al dissanguamento fetale. Se i vasi ombelicali sono posizionati in modo tale che sia probabile che si rompano durante il travaglio, può essere pianificato un parto operatorio elettivo a 35-36 settimane di gestazione e possono essere somministrati corticosteroidi per favorire la maturazione polmonare del feto. Nel complesso, l’inserimento del cordone velamentoso raddoppia il rischio sia di parto pretermine che di taglio cesareo acuto.

Fattori di rischio

I seguenti sono stati identificati come fattori di rischio per l’inserimento del cordone velamentoso:

• Nulliparità;
• Storia di infertilità;
• L’uso della tecnologia di riproduzione assistita;
• Gestazione multipla;
• Fumo materno;
• Asma materno;
• Obesità materna;
• Ipertensione cronica;
• Diabete di tipo 1;
• Diabete gestazionale;
• Anomalie placentari, inclusa placenta bassa, placenta bilobata, placenta con lobo/i accessorio/i;
• Gravidanza precedente con inserimento anormale del cordone;
• Avere un cordone ombelicale con una sola arteria ombelicale;
• Età materna avanzata.

Segni e sintomi

Segni e sintomi dell’inserimento del cordone velamentoso durante la gravidanza includono compressione dei vasi sanguigni, diminuzione dell’afflusso di sangue al feto, e crescita e sviluppo alterati del feto. Gli esami del sangue eseguiti nel secondo trimestre possono rivelare livelli sierici aumentati di gonadotropina corionica umana e livelli ridotti di alfa-fetoproteina. La madre può anche sperimentare sanguinamento vaginale, in particolare nel terzo trimestre. Le donne con inserimento del cordone velamentoso potrebbero non manifestare alcun sintomo durante la gravidanza. Durante il parto, potrebbero verificarsi modelli di frequenza cardiaca fetale lenti o anormali e potrebbero esserci sanguinamenti o emorragie eccessivi, in particolare se i vasi fetali si rompono.

Inserzione velamentosa del cordone ombelicale nei gemelli

Nei gemelli, uno o entrambi i feti possono avere un inserimento del cordone velamentoso, che può portare a una discordanza tra peso alla nascita, in cui un gemello pesa significativamente di più alla nascita rispetto all’altro, e restrizione selettiva della crescita fetale. Queste complicazioni sorgono in particolare nel caso di gemelli monocoriali, dove i gemelli identici condividono la stessa placenta.

Diagnosi

L’ecografia addominale può essere utilizzata per visualizzare il sito di inserimento del cordone ombelicale. Nel complesso, la visualizzazione ha maggior successo nel secondo trimestre, tuttavia l’esame ecografico di routine nel secondo trimestre potrebbe non rilevare l’inserimento del cordone velamentoso se la condizione si sviluppa dopo il rimodellamento della placenta con l’avanzare della gestazione. La visualizzazione diventa sempre più difficile nel terzo trimestre poiché il feto può oscurare il sito di inserimento. Il cordone ombelicale e il suo sito di inserimento possono essere oscurati dal feto, come nella placenta posteriore o nella placenta bassa, o possono essere difficili da visualizzare a causa di condizioni come l’obesità materna. In questi casi, l’uso dell’ecografia con colordoppler o dell’ecografia transvaginale può migliorare la visualizzazione del cordone ombelicale e sono in grado di diagnosticare l’inserimento del cordone velamentoso a 18-20 settimane. L’uso di radiografie e TC sono da relegare in casi eccezionali a causa del contenuto di radiazioni ionizzanti che hanno un possibile effetto teratogeno sul feto.

Gestione e terapie

Se viene diagnosticata l’inserzione del cordone velamentoso, la crescita fetale viene valutata ogni quattro settimane mediante ecografia a partire dalla 28a settimana. Se si osserva una restrizione della crescita intrauterina, viene valutata anche la presenza di segni di compressione nel cordone ombelicale. I test senza stress possono essere eseguiti due volte a settimana per garantire un adeguato flusso sanguigno al feto. Il liquido amniotico può essere frequentemente valutato per alti livelli di marcatori infiammatori come l’interleuchina-6 che possono indicare un’infiammazione intra-amniotica. Dopo la diagnosi di inserzione del cordone velamentoso, è possibile eseguire anche l’ecografia transvaginale con Color Doppler per determinare se uno qualsiasi dei vasi esposti si trova entro due centimetri dall’ostio cervicale interno. Se vengono identificati tali vasi, possono essere presenti vasa previa e la lunghezza cervicale viene misurata ogni settimana per determinare il rischio di rottura prematura delle membrane. Le donne con diagnosi di inserimento del cordone velamentoso possono anche ricevere consulenza sulla condizione, i suoi rischi e potenziali linee d’azione, incluso il parto pretermine o il parto cesareo. Il neonato può essere partorito tramite il normale travaglio vaginale se non ci sono segni di sofferenza fetale. La frequenza cardiaca fetale viene continuamente monitorata per rilevare modelli di frequenza cardiaca lenti o anormali che possono indicare sofferenza fetale durante il travaglio. Se i vasi sanguigni esposti si trovano vicino alla cervice o sono a rischio di rottura, il neonato può essere partorito tramite taglio cesareo già alla 35ª settimana di gestazione.

Rischi e complicanze per la madre

Le possibili complicanze materne, sono:

• Vasa previa;
• Rottura dei vasi e delle membrane;
• Placenta piccola;
• pH del cordone arterioso basso;
• Trombosi vascolare;
• Sanguinamento intrapartum;
• Avulsione del cordone ombelicale;
• Necessità di parto cesareo, curettage, estrazione manuale della placenta;
• Distacco della placenta;
• Emorragia postpartum;
• Decesso.

Rischi e complicanze per il bambino

Le possibili complicanze fetali, sono:

• Prematurità;
• Pattern di frequenza cardiaca anormali;
• Basso peso alla nascita;
• Neonato/i piccolo/i per età gestazionale;
• Punteggio di Apgar basso;
• Ipossia fetale;
• Complicanze polmonari;
• Malformazioni fetali;
• Sanguinamento fetale;
• Decesso.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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