Con “distacco di placenta” (anche chiamato “distacco intempestivo di placenta” o “distacco anticipato di placenta” o “abruptio placentae” o con l’acronimo “DIPNI“, derivato da “distacco intempestivo di placenta normalmente impiantata“; in inglese “placental abruption” o “abruptio placentae”) in medicina si indica una complicanza della gravidanza caratterizzata dal distacco parziale o completo della placenta dall’utero prima dell’espletamento del parto.
La placenta – raffigurata nella immagine in alto – è un organo vascolare temporaneo che si forma nell’utero durante la gravidanza, che è deputato a nutrire, proteggere e sostenere la crescita del feto. La placenta si stacca fisiologicamente dalla sua sede di inserzione DOPO che è stato espulso il feto: se tale distacco avviene PRIMA del parto, si verifica appunto il distacco anticipato di placenta: in questo caso il feto si ritrova in una situazione pericolosa e potenzialmente fatale, perché non viene più raggiunto da nutrienti e sangue ossigenato.
Il distacco di placenta può essere di due tipi principali:

• distacco di placenta precoce: se il distacco anticipato avviene durante il travaglio;
• distacco di placenta prematuro: se il distacco anticipato avviene durante la gravidanza.

Il distacco di placenta è considerato una emergenza ostetrica in quanto può condurre ad emorragia materna massiva, a diversi gradi di sofferenza fetale e – nei casi più gravi – al decesso del feto e/o della madre. La condizione è stata descritta approfonditamente per la prima volta nel 1664.

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Epidemiologia

Il distacco della placenta si verifica in circa 1 gravidanza su 200. Insieme alla placenta previa e alla rottura uterina, è una delle cause più comuni di sanguinamento vaginale nell’ultima parte della gravidanza. Il distacco della placenta è la causa di circa il 15% dei decessi infantili intorno al momento della nascita.

Cause e fattori di rischio

Le cause esatte del distacco della placenta non sono ancora del tutto chiare. I fattori di rischio principali includono il fumo di sigaretta durante la gravidanza, la preeclampsia, il precedente distacco (fattore di rischio più importante e predittivo), il trauma durante la gravidanza, l’uso di cocaina e il precedente taglio cesareo. Altri fattori predisponenti, sono:

• ipertensione arteriosa gravidica o pre-gravidica;
• diabete gestazionale;
• anemia;
  
• brevità del funicolo ombelicale per trazione reiterata sulla placenta durante i movimenti fetali;
• inserzione velamentosa del funicolo ombelicale;
• rottura delle membrane con travaglio maggiore di 24 ore;
• leiomiomi uterini retro-placentari;
• età materna inferiore a 20 anni o superiore a 35 anni;
• infezioni materne;
  
• trombofilia;
• multiparietà;
• gravidanze multiple;
• parto pretermine.

Tali patologie materne o del complesso funicolo-placentare si traducono in alterazioni macroscopiche o microscopiche della placenta, in particolare dei villi ancoranti, con possibile distacco del disco corionico/trofoblastico dalla decidua basale. A tale evento consegue lo stravaso emorragico nello spazio in cui la decidua si è separata dai villi coriali, con formazione di un ematoma retro placentare che perpetua e peggiora lo scollamento. Lo stravaso emorragico può rimanere confinato allo spazio retro placentare provocando ipoperfusione fetale e/o debordare verso il segmento uterino inferiore, scollando parzialmente o totalmente la placenta fino a provocare una grave metrorragia. In caso di placenta previa, il distacco di placenta provoca invariabilmente metrorragia.

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Segni e sintomi

Nelle prime fasi del distacco della placenta, potrebbero non esserci sintomi e/o segni. Quando i sintomi e segni si sviluppano, tendono a svilupparsi improvvisamente. I sintomi e segni comuni, sono:

• dolore addominale ad esordio improvviso;
• contrazioni che sembrano continue e non si fermano;
• sanguinamento vaginale;
• utero allargato (sproporzionato rispetto all’età gestazionale del feto);
• diminuzione del movimento fetale;
• diminuzione della frequenza cardiaca fetale;
• sanguinamento vaginale rosso vivo o scuro.

FOTO DI PLACENTA DOPO IL PARTO

Conseguenze

Un distacco di placenta causato da sanguinamento arterioso al centro della placenta porta allo sviluppo improvviso di sintomi gravi e condizioni potenzialmente letali tra cui anomalie della frequenza cardiaca fetale, grave emorragia materna e coagulazione intravascolare disseminata (CID). Se non trattato tempestivamente, il distacco di placenta può provocare anemizzazione, apoplessia utero-placentare, shock emorragico, sofferenza fetale, morte fetale e/o morte materna.

Diagnosi

Il distacco della placenta viene sospettato quando una madre incinta ha un improvviso dolore addominale con o senza sanguinamento. Un’ecografia può essere utilizzata per escludere la placenta previa, ma non è diagnostica per il distacco. La diagnosi è di esclusione, il che significa che altre possibili fonti di sanguinamento vaginale o dolore addominale devono essere escluse per diagnosticare il distacco della placenta. Da notare che l’uso della risonanza magnetica è risultato essere altamente sensibile nel rappresentare il distacco della placenta e può essere preso in considerazione se non è presente alcuna evidenza ecografica di distacco della placenta, specialmente se la diagnosi di distacco della placenta cambierebbe la gestione. Nel sospetto di distacco placentare, gli esami di primo livello sono:

• Emocromo per valutare l’entità del sanguinamento e quadro emostatico (fibrinogeno, PT e PTT) per valutare l’eventuale consumo dei fattori della coagulazione
• Visita ostetrica per valutare rapidamente l’entità di un sanguinamento riferito
• Ecografia. Quest’ultima metodica tuttavia può non essere sufficiente nei casi in cui l’emorragia sia modesta o, in particolare nei casi di placenta posteriore, sia mascherata dal volume fetale. In questi casi, in presenza obiettivabile di sanguinamento e/o di tracciato cardiotocografico non rassicurante, può rendersi necessario l’esecuzione di un taglio cesareo di urgenza. La diagnosi certa può essere posta solo in seguito alla valutazione intra-operatoria o in evidenza ecografica di emorragia organizzata retro-placentare.
• Cardiotocografia per la valutazione benessere fetale.

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Classificazione e gravità

Sulla base della presentazione clinica, si distinguono quattro classi di gravità di distacco di placenta:

• Classe 0: distacco di placenta asintomatico. La diagnosi è posta ecograficamente durante un controllo ultrasonografico. Si può visualizzare un coagulo retroplacentare organizzato o un’area placentare depressa.
• Classe 1: distacco di placenta lieve. Caratterizzato da:
  • Assente sanguinamento uterino o tracce
  • Utero lievemente dolente
  • Pressione arteriosa e frequenza cardiaca materna nella norma
  • Assenza di coagulopatia materna
  • Tracciato cardiotocografico reattivo
• Classe 2: distacco di placenta moderato. Caratterizzato da:
  • Assente o modesto sanguinamento uterino
  • Utero dolente con possibili contrazioni parossistiche continue
  • Tachicardia materna e/o ipotensione ortostatica
  • Tracciato cardiotocografico non rassicurante
  • Ipofibrinogenemia
• Classe 3: distacco di placenta grave. Caratterizzato da:
  • Sanguinamento uterino da assente a massivo
  • Contrazioni uterine parossistiche, continue e dolorose
  • Shock emorragico materno
  • Ipofibrinogenemia
  • Coagulopatia
  • Sofferenza o morte fetale.

Prevenzione

Sebbene il rischio di distacco della placenta non possa essere eliminato, può essere ridotto, riducendo i fattori di rischio evitabili prima elencati. In particolare evitare tabacco, alcol e cocaina durante la gravidanza riduce il rischio. È anche importante stare lontano da attività (ad esempio sport o professioni) che comportano un alto rischio di traumi fisici. Le donne che hanno la pressione alta o che hanno avuto un precedente distacco della placenta e vogliono concepire devono essere strettamente controllate da un medico. Il rischio di distacco della placenta può essere ridotto mantenendo una buona dieta che includa l’assunzione di acido folico, il sonno regolare e la correzione dell’ipertensione indotta dalla gravidanza. Anche l’uso di aspirina prima delle 16 settimane di gravidanza per prevenire la pre-eclampsia sembra efficace nel prevenire il distacco della placenta.

Gestione

Il trattamento dipende dalla quantità di perdita di sangue e dallo stato del feto. Se il feto ha meno di 36 settimane e né la madre né il feto sono in difficoltà, possono essere semplicemente monitorati in ospedale fino a un cambiamento delle condizioni o della maturità fetale, a seconda di quale evento si verifichi per primo. Il parto immediato del feto può essere indicato se il feto è maturo o se il feto o la madre sono in difficoltà. Potrebbe essere necessaria la sostituzione del volume sanguigno per mantenere la pressione sanguigna e la sostituzione del plasma sanguigno per mantenere i livelli di fibrinogeno. Il parto vaginale è generalmente preferito al taglio cesareo a meno che non vi sia sofferenza fetale: in quest’ultimo caso si pratica un taglio cesareo d’emergenza. Il taglio cesareo comporta un aumento del rischio nei casi di coagulazione intravascolare disseminata. La madre deve essere monitorata per 7 giorni per emorragia postpartum. L’eccessivo sanguinamento dall’utero può richiedere l’isterectomia (la rimozione dell’utero). In caso di emorragia che perduri dopo l’espletamento, può essere necessaria la somministrazione di metilergometrina, carbetocina e/o sulprostone o, nei casi di emorragia inarrestabile, si ricorre a manovre operative tipo la sutura di B-Lynch o la legatura arteriosa selettiva. Un distacco di placenta che insorga tra la 22ª e la 37ª settimana di amenorrea richiede una maggiore cautela a causa del possibile sviluppo di malattia da membrane ialine polmonari nel neonato; in questi casi è necessario monitorare il benessere fetale e materno continuamente, indurre preventivamente la maturità polmonare e, quando non possibile ritardare, procedere con un parto cesareo d’emergenza.

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Prognosi e mortalità

La prognosi dipende da numerosi fattori, tra cui trattamento ricevuto dal paziente, suo stato di salute, età gestazionale e gravità del distacco. Nel mondo occidentale, le morti materne dovute al distacco della placenta sono rare. La prognosi fetale è peggiore di quella materna; circa il 12% dei feti affetti da distacco di placenta muore. Il 77% dei feti che muoiono per distacco di placenta muore prima della nascita; i restanti muoiono a causa delle complicazioni del parto pretermine. Senza alcuna forma di intervento medico, come spesso accade in alcune regioni del mondo non industrializzate, il distacco della placenta ha purtroppo un alto tasso di mortalità materna.

Rischi per la madre

In caso di distacco di placenta, possibili rischi per la donna in gravidanza, sono:

• Una grande perdita di sangue può richiedere una trasfusione di sangue: se non eseguita la morte può sopraggiungere per shock ipovolemico ipotensivo. Se la perdita di sangue della madre non può essere controllata, può rendersi necessaria un’isterectomia di emergenza.
• L’utero potrebbe non contrarsi correttamente dopo il parto, quindi la madre potrebbe aver bisogno di farmaci per aiutare il suo utero a contrarsi.
• La madre può sviluppare un disturbo della coagulazione del sangue, coagulazione intravascolare disseminata.
• Un grave caso di shock può colpire altri organi, come il fegato, i reni e la ghiandola pituitaria. La necrosi corticale diffusa nel rene è una complicanza grave e spesso fatale.
• Il distacco della placenta può causare sanguinamento attraverso il muscolo uterino e nella cavità addominale della madre, una condizione chiamata Couvelaire uterus.
• Morte materna.

Rischi per il feto e per il neonato

In caso di distacco di placenta, possibili rischi per il feto, per il neonato e per il bambino, sono:

• Il bambino può nascere con un basso peso alla nascita.
• Il bambino può nascere pretermine (prima della 37a settimana di gestazione).
• Il bambino può essere privato dell’ossigeno e quindi sviluppare una pericolosa asfissia.
• Il distacco della placenta può anche provocare la morte del bambino o la nascita di un feto morto.
• Il bambino può avere problemi di apprendimento nelle fasi successive dello sviluppo, spesso richiedendo un aiuto pedagogico professionale.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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