L’encefalopatia ipossico-ischemica del neonato (da cui l’acronimo “EII“, anche chiamata “asfissia neonatale”), è una condizione grave per cui una mancanza di ossigeno al cervello del feto causa morte cellulare e danneggiamento del sistema nervoso centrale del feto, compreso il cervello. Questa privazione dell’ossigeno è in genere dovuta alla mancanza di ossigeno nel sangue del bambino (ipossia) e alla riduzione dell’apporto di sangue (ischemia) al tessuto cerebrale, a sua volta causati da complicanze legate al cordone ombelicale e/o l’utero.

Epidemiologia

L’encefalopatia ipossico-ischemica è una delle maggiori cause di morte neonatale e disabilità
neurologica nel bambino. L’incidenza stimata è di circa 1-2/1000 nati a termine e fino al 60% nei neonati prematuri di peso inferiore a 1500 grammi. Ogni anno sono colpiti più di 1 milione di neonati nel mondo.

Cause

Qualsiasi complicanza riguardante il cordone ombelicale e/o la placenta è causa comune di lesioni ipossico-ischemiche nel neonato. Il cordone ombelicale prolassato o avvolto intorno al collo, la placenta previa, i vasa previa sono cause o fattori di rischio dell’encefalopatia ipossico-ischemica. Ipossia ed ischemia del feto possono essere favorite da asfissia da compressione, distress respiratorio, shunt destro-sinistro, insufficienza cardiocircolatoria ed insufficienza polmonare.

Fattori di rischio

I fattori pre-parto che aumentano per il feto il rischio di soffrire di encefalopatia ipossico-ischemica, sono:

• prematurità: epoca gestionale inferiore alle 32 settimane;
• bradicardie fetali (60 battiti al minuto e valori inferiori);
• infezioni del corion;
• basso peso della placenta;
• qualsiasi patologia che interessi il cordone ombelicale (ad esempio compressione del cordone);
• vasa previa;
• placenta previa;
• distacco intempestivo di placenta normalmente inserita;
• ritardo mentale materno;
• deficit motorio di un fratello;
• ipertiroidismo;
• sindrome convulsiva materna precedente la gravidanza;
• anamnesi remota positiva per due o più morti endouterine e un ritardo di crescita nella gravidanza corrente;
• insufficienza respiratoria acuta;
• insufficienza cardiocircolatoria;
• emorragia periintraventricolare;
• proteinuria (> 5g/25 h) nella seconda metà della gravidanza;
• ipertensione arteriosa marcata della madre;
• metrorragie nel terzo trimestre.

I fattori di rischio durante il parto sono:

• basso peso neonatale;
• ritardo di 5 minuti o più del primo atto respiratorio neonatale;
• basso indice di Apgar;
• riflesso di Moro asimmetrico;
• parto difficoltoso;
• emorragia;
• microcefalia.

I fattori di rischio che possono comparire nei primi giorni dopo il parto sono:

• convulsioni del neonato;
• pneumotorace;
• ipotensione arteriosa;
• acidosi;
• disturbi della coagulazione;
• espansione della volemia;
• emorragia;
• presenza di malformazioni non coinvolgenti il sistema nervoso centrale.

Danni risultanti

L’encefalopatia ipossico-ischemica del neonato può verificarsi prima, durante o dopo la nascita e può determinare nel neonato danni permanenti, compresi disabilità di apprendimento e ritardi nello sviluppo, convulsioni, paralisi cerebrale infantile e leucomalacia periventricolare (LPV). Anche alcuni minuti di mancanza di ossigeno nel bambino possono causare gravi problemi. In generale, quanto più a lungo il bambino è privato dell’apporto necessario di ossigeno, tanto più più grave e permanente è il conseguente danno. L’entità di quest’ultimo dipende inoltre:

• dall’area del cervello interessata dall’ischemia;
• dalla causa che ha determinato l’ischemia;
• dall’età e maturità del feto;
• dalla nascita a termine o pretermine;
• dalla stadiazione;
• da eventuali fattori contingenti, come: ipoglicemia, sepsi, malnutrizione, presenza di altre patologie nervose, circolatorie e/o polmonari.

In generale le lesioni anatomo-patologiche (e i conseguenti esiti a distanza) sono differenti nel neonato
a termine rispetto al pretermine. Nel primo prevale l’interessamento della sostanza grigia cerebrale
(corteccia cerebrale, ippocampo, gangli della base, emisferi cerebellari), nel secondo è interessata
prevalentemente la sostanza bianca. L’encefalopatia ipossico ischemico può purtroppo causare molte conseguenze neurologiche di tipo permanente, sia motorio che a livello di apprendimento. I danni cerebrali possono non apparire fino a diversi anni dopo l’insulto ipossico-ischemico. In uno studio su bambini in età scolastica con una storia di EII moderata o grave, il 15% -20% ha avuto significative difficoltà di apprendimento, anche in assenza di evidenti segni di lesioni cerebrali.

Sintomi e segni

I segni clinici tipici dell’encefalopatia ipossico-ischemica, sono:

• anomalie posturali;
• scomparsa dei riflessi arcaici;
• convulsioni;
• tensione della fontanella anteriore;
• alterazioni dello stato di coscienza (ipereccitabilità, letargia, coma);
• anomalie del ritmo cardiorespiratorio (apnee, bradicardia).

A volte i neonati appaiono relativamente normali nelle prime ore di vita per poi peggiorare rapidamente quando insorgono le crisi convulsive. L’attività convulsiva compare nel 50-70% dei neonati asfittici, specialmente a termine, e nella maggior parte dei casi nelle prime 24 ore con un esordio tanto più precoce quanto più è grave l’asfissia. Quelli che sopravvivono mostrano un miglioramento nei giorni o nelle settimane seguenti, il tempo impiegato per il recupero delle normali funzioni neurologiche è anch’esso un fattore prognostico a lungo termine. Oltre alle disfunzioni neurologiche, in circa il 50% dei casi l’asfissia determina alterazioni multi-organo riguardanti il rene, il cuore, i polmoni, l’intestino, con conseguenti alterazioni metaboliche quali:

• ipoglicemia;
• ipocalcemia;
• alterazioni idro-elettrolitiche;
• iperammoniemia.

Tali fattori contribuiscono ad aggravare la situazione.

Stadi di gravità

La sintomatologia neurologica del neonato a termine asfittico è stata classificata da Sarnat e Sarnat nel 1976 in tre stadi di gravità:

• Stadio I (asfissia lieve): ipereccitabilità, esame neurologico ed EEG normali, veglia protratta, riflessi vivaci, tono normale o aumentato, midriasi e tachicardia
• Stadio II (asfissia moderata): letargia, apatia, ipotonia, riflessi neonatali torpidi, convulsioni, miosi, bradicardia, EEG con punte/onde
• Stadio III (asfissia grave): coma, riduzione o assenza di riflessi, flaccidità, raramente convulsioni, variabilità della dilatazione pupillare, variabilità della frequenza cardiaca, EEG inattivo o abnorme.

La stadiazione clinica alla nascita o subito dopo è fondamentale per determinare la severità del danno ipossico-ischemico, per iniziare il trattamento più appropriato e per stabilire la prognosi. Per quanto riguarda la prognosi questa è favorevole per il grado 1, gravissima per il grado 3.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’esame obiettivo, sull’elettroencefalografia (EEG), sulla valutazione dell’encefalo attraverso la fontanella bregmatica.  L’ecografia cerebrale transfontanellare è molto utile per individuare le lesioni dei gangli della base, del talamo, la leucomalacia periventricolare, e danni ischemici focali e multifocali.

L’identificazione clinica del neonato prematuro asfittico è più difficile rispetto al neonato a termine a causa dell’immaturità funzionale del sistema nervoso centrale, tanto che segni clinici che indicano depressione del sistema nervoso centrale del neonato a termine possono rappresentare il normale livello di maturazione di un pretermine. In particolare tanto più un neonato è prematuro, tanto più sarà ipotonico, meno vigile e meno saranno sviluppati i riflessi arcaici. Sulla base di scale di valutazione neurologica dei neonati prematuri il clinico può stabilire se il tono muscolare attivo e passivo, gli stati comportamentali, e i riflessi siano o meno adeguati all’età gestazionale, identificando così anche nel pretermine i segni precoci di una encefalopatia ipossico-ischemica.

L’elettroencefalogramma (EEG) dovrebbe essere eseguito in ogni neonato con sospetto di encefalopatia ipossico-ischemica. In particolare è utile per confermare o escludere la presenza di crisi convulsive e attraverso lo studio dell’attività di fondo di stabilire la prognosi a distanza. In assenza di crisi elettriche o cliniche infatti un tracciato tipo burst-suppression o di basso voltaggio è foriero di un outcome neurologico sfavorevole; alterazioni meno importanti dell’attività di fondo che persistono meno di una settimana sono invece associate ad una prognosi più benigna.

L’ecografia cerebrale transfontanellare offre il vantaggio di poter essere eseguita agevolmente al letto
del bimbo, di essere in grado di studiare adeguatamente proprio quelle zone ove per ragioni anatomiche si manifesta maggiormente il danno ipossico-ischemico e di usare gli ultrasuoni e non le radiazioni ionizzanti. Alcune limitazioni sono date dalla difficoltà di distinguere piccole emorragie subependimali da emorragie della matrice germinativa, di diagnosticare piccole quantità di sangue nei ventricoli laterali, soprattutto se si mantengono di dimensioni normali e dalla qualità dell’immagine ottenibile.

La TC può essere utile per distinguere la natura emorragica o ischemica delle lesioni iperecogene adiacenti ai ventricoli laterali ed al terzo ventricolo anche se il tempo di comparsa, soprattutto nel neonato pretermine, ci può essere di aiuto, essendo probabilmente emorragica una lesione che compare nei primi due giorni di vita ed ischemica quella che compare da giorni fino a settimane dopo la nascita.

L’ecografia cardiaca rileva alterazioni a livello del cuore. L’entità del danno neurologico è valutabile con una risonanza magnetica in spettroscopia (H-MRS).

Prognosi

La prognosi varia in funzione di numerosi fattori, come tempo di ischemia, causa dell’ischemia, condizioni generali del feto o del neonato, velocità di intervento del medico, stadiazione. Neonati con sindrome neurologica lieve (stadio I) hanno in genere un recupero completo, quelli con la forma grave (stadio III) o muoiono prima o durante la nascita (80%) o presentano deficit permanenti (20%). La presenza di convulsioni aumenta di 2-5 volte le possibilità di avere danni cerebrali permanenti. Se il neonato presenta sintomi neurologici che durano meno di 1-2 settimane dalla nascita, ha migliori probabilità di avere uno sviluppo normale nei primi anni di vita. Una durata dei sintomi superiore a 3 settimane, aumenta il rischio di deficit permanenti.

Terapia

A causa dell’impatto devastante che ha encefalopatia ipossico-ischemica – specie quella grave – nel neonato e, più in generale, nella sua famiglia, è indispensabile che ogni sforzo venga fatto dai medici per prevenire, nel feto, l’ipossia e l’ischemia, ed a trattarle tempestivamente qualora si presentino. Quest’ultimo obiettivo si raggiunge mantenendo per prima cosa adeguate perfusione e ventilazione. Tutti gli sforzi vanno diretti al rapidissimo mantenimento di valori normali di PaO2, PaCO2, pH,
osmolarità, glicemia e pressione arteriosa. Questo comporta l’uso di colloidi ed il cercare di ridurre al minimo tutti quegli eventi che causano fluttuazioni della pressione arteriosa quali apnee, pneumotorace, agitazione, procedure dolorose, manovre di accudimento, infusioni endovenose. La terapia dipende dalla presenza o meno di varie patologie e condizioni. L’emorragia intraventricolare di per sé non richiede nessun trattamento. Il trattamento dell’idrocefalo post-emorragico progressivo include, l’esecuzione di punture lombari, la somministrazione di farmaci che riducono la produzione di liquor, la ventricolostomia e lo shunt ventricoloperitoneale. La risposta a questi trattamenti dipende essenzialmente dal tipo di idrocefalo. Nel caso dell’idrocefalo non comunicante o ostruttivo con rapida dilatazione ventricolare e ipertensione endocranica le punture lombari non sono risolutive. Benché in questi casi la terapia definitiva sia rappresentata dalla derivazione ventricolo-peritoneale, se il bambino è troppo piccolo o non è in condizioni di subire questo intervento si può temporaneamente inserire un reservoir ventricolare da cui eseguire punture quotidianamente.
Nell’idrocefalo comunicante la dilatazione è lenta e progressiva e non comporta ipertensione endocranica: in questi casi è raccomandata l’esecuzione di punture lombari e il tentativo con farmaci che riducono la produzione di liquor. Durante il trattamento è necessario un controllo con ecografia cerebrale settimanale per verificare il buon esito della terapia, al termine del trattamento il monitoraggio va proseguito per diverse settimane. L’ipotermia si è dimostrata in grado di migliorare la prognosi nei bimbi con encefalopatia ipossico-ischemica. Tra i nuovi trattamenti proposti, la somministrazione di allopurinolo, melatonina, gas nobili (xenon e argon) e magnesio è risultata efficace nel ridurre il danno della fase acuta, mentre cannabinoidi e doxiciclina sembrano limitare la fase subacuta. L’utilizzo di eritropoietina, cellule mesenchimali e topiramato potrebbe invece ridurre il danno nelle fasi tardive dell’asfissia; l’interesse dei ricercatori è anche rivolto agli inibitori di Ossido Nitrico Sintetasi (NOS), quali neuroprotettivi.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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