Il disturbo post-traumatico da stress complesso (in inglese “complex post-traumatic stress disorder“, da cui l’acronimo “CPTSD” che per praticità verrà usato da ora in poi in questo articolo) è un disturbo di interesse psichiatrico correlato allo stress che generalmente si verifica in risposta a traumi complessi, ovvero esposizioni prolungate e/o ripetitive ad una serie di eventi fortemente traumatici, vissuti generalmente in tenera età, che determinano nell’individuo la tragica percezione di avere poche possibilità di fuga o addirittura di non aver alcuna possibilità di fuga dagli eventi traumatici. Eventi traumatici ripetuti con limitate o nulle possibilità di fuga, sono ad esempio gli abusi sessuali subiti da bambini da parte di un famigliare o altro frequentatore abituale del nucleo famigliare, o gli abusi fisici e/o psicologici domestici subiti da parte di un partner violento/a o ancora torture prolungate subite dai prigionieri di guerra. I sintomi includono: stress, ansia, pensieri intrusivi, sentimenti di colpa e vergogna, ipervigilanza, bassa autostima, difficoltà interpersonali e spesso anche difficoltà di attenzione, depressione, somatizzazione, dissociazione. I sintomi del CPTSD condividono alcune somiglianze con i sintomi osservati nel disturbo borderline di personalità, nel disturbo dissociativo dell’identità e nel disturbo di somatizzazione. Il trattamento si avvale di farmaci e psicoterapia.

Diagnosi

Il CPTSD è stato considerato per l’inclusione nel DSM-IV (la penultima versione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), ma è stato infine escluso dalla versione pubblicata nel 1994. Il CPTSD è stato anche escluso dal DSM-5, che elenca al contrario il disturbo da stress post-traumatico “classico”. In controtendenza, l’ICD-11 (l’ultima versione della Classificazione internazionale delle malattie) ha incluso il CPTSD sin dalla sua pubblicazione iniziale nel 2018 ed esiste una psicometria ufficiale per valutare l’ICD-11 CPTSD, che è l’International Trauma Questionnaire (ITQ). Nell’ICD-11, il CPTSD fa parte dei Disturbi specificamente associati allo stress (Disorders specifically associated with stress) che a sua volta fa parte dei Disturbi mentali, comportamentali o dello sviluppo neurologico (Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders).

Diagnosi nell’ICD-11

Per la diagnosi di CPTSD, l’ICD-11 richiede una serie di requisiti diagnostici. Le caratteristiche essenziali (necessarie per la diagnosi), sono:

• Esposizione a un evento o una serie di eventi di natura estremamente minacciosa o orribile, più comunemente eventi prolungati o ripetitivi da cui è difficile o impossibile sfuggire. Tali eventi includono, ma non sono limitati a, tortura, campi di concentramento, schiavitù, campagne di genocidio e altre forme di violenza organizzata, violenza domestica prolungata e abusi sessuali o fisici ripetuti durante l’infanzia.
• In seguito all’evento traumatico, lo sviluppo di tutti e tre gli elementi fondamentali del Disturbo Post-Traumatico da Stress, che durano per almeno diverse settimane:
  • • Rivivere l’evento traumatico dopo che l’evento traumatico si è verificato, in cui l’evento o gli eventi non sono solo ricordati, ma sono vissuti come se si verificassero di nuovo nel qui e ora. Ciò si verifica tipicamente sotto forma di vividi ricordi o immagini invadenti; flashback, che possono variare da lievi (c’è una sensazione transitoria dell’evento che si ripete nel presente) a gravi (c’è una completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante), o sogni o incubi ripetitivi che sono tematicamente correlati all’evento traumatico (S). La ri-esperienza è tipicamente accompagnata da emozioni forti o travolgenti, come paura o orrore, e forti sensazioni fisiche. Rivivere nel presente può anche comportare sentimenti di essere sopraffatti o immersi nelle stesse intense emozioni vissute durante l’evento traumatico, senza un aspetto cognitivo prominente, e può verificarsi in risposta a ricordi dell’evento. Riflettere o rimuginare sull’evento/i e ricordare le sensazioni provate in quel momento non sono sufficienti per soddisfare il requisito di rivivere.
    • Evitamento deliberato di promemoria che possono produrre rivivere l’evento/i traumatico/i. Ciò può assumere la forma di un evitamento interno attivo di pensieri e ricordi relativi all’evento (i), o di un evitamento esterno di persone, conversazioni, attività o situazioni che ricordano l’evento (i). In casi estremi la persona può cambiare il proprio ambiente (ad esempio, cambiare casa o cambiare lavoro) per evitare i promemoria.
    • Percezioni persistenti di un’accresciuta minaccia attuale, ad esempio come indicato dall’ipervigilanza o da una maggiore reazione di trasalimento a stimoli come rumori inaspettati. Le persone ipervigilanti si guardano costantemente dal pericolo e sentono se stesse o gli altri a loro vicini sotto minaccia immediata sia in situazioni specifiche che più in generale. Possono adottare nuovi comportamenti volti a garantire la sicurezza (non sedersi con le spalle alla porta, controllare ripetutamente nello specchietto retrovisore dei veicoli). Nel Disturbo Post-Traumatico Complesso da Stress, a differenza del Disturbo Post-Traumatico da Stress, la reazione di trasalimento può in alcuni casi essere diminuita anziché potenziata.
• Problemi gravi e pervasivi nella regolazione degli affetti. Gli esempi includono una maggiore reattività emotiva a fattori di stress minori, esplosioni violente, comportamento sconsiderato o autodistruttivo, sintomi dissociativi sotto stress e intorpidimento emotivo, in particolare l’incapacità di provare piacere o emozioni positive.
• Convinzioni persistenti su se stessi come sminuiti, sconfitti o privi di valore, accompagnati da sentimenti profondi e pervasivi di vergogna, colpa o fallimento legati al fattore stressante. Ad esempio, l’individuo può sentirsi in colpa per non essere sfuggito o soccombere alla circostanza avversa, o per non essere stato in grado di impedire la sofferenza degli altri.
• Difficoltà persistenti nel sostenere le relazioni e nel sentirsi vicini agli altri. La persona può costantemente evitare, deridere o avere scarso interesse per le relazioni e l’impegno sociale più in generale. In alternativa, possono esserci occasionali relazioni intense, ma la persona ha difficoltà a sostenerle.
• Il disturbo provoca una compromissione significativa del funzionamento personale, familiare, sociale, educativo, lavorativo o di altre aree importanti. Se il funzionamento viene mantenuto, è solo attraverso un significativo sforzo aggiuntivo.

Caratteristiche cliniche aggiuntive che possono essere presenti, sono:

• possono essere presenti ideazione e comportamento suicidario, abuso di sostanze, sintomi depressivi, sintomi psicotici e disturbi somatici.

Altre caratteristiche utili per la diagnosi, sono:

• L’insorgenza dei sintomi del Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso può verificarsi nel corso della vita, in genere dopo l’esposizione a eventi traumatici cronici e ripetuti e/o vittimizzazione che si sono protratti per un periodo di mesi o anni alla volta.
• I sintomi del Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso sono generalmente più gravi e persistenti rispetto al Disturbo Post-Traumatico da Stress.
• L’esposizione a traumi ripetuti, specialmente nelle prime fasi dello sviluppo, è associata a un rischio maggiore di sviluppare un Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso piuttosto che un Disturbo Post-Traumatico da Stress.
• Il Disturbo da Stress Post-Traumatico Complesso può verificarsi a tutte le età, ma le risposte a un evento traumatico, ovvero gli elementi centrali della sindrome caratteristica, possono manifestarsi in modo diverso a seconda dell’età e dello stadio di sviluppo. Poiché il Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso e il Disturbo Post-Traumatico da Stress condividono entrambi gli stessi elementi fondamentali, le informazioni fornite nella sezione Presentazioni Evolutive per il Disturbo Post-Traumatico da Stress si applicano anche ai bambini e agli adolescenti affetti da Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso.
• I bambini e gli adolescenti sono più vulnerabili degli adulti allo sviluppo di un Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso se esposti a traumi gravi e prolungati come l’abuso cronico sui minori o la partecipazione al traffico di droga o come bambini soldato. Molti bambini e adolescenti esposti a traumi sono stati esposti a traumi multipli, il che aumenta il rischio di sviluppare un Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso.
• I bambini e gli adolescenti con Disturbo Post-Traumatico Complesso da Stress hanno maggiori probabilità rispetto ai loro coetanei di dimostrare difficoltà cognitive (per esempio problemi di attenzione, pianificazione, organizzazione) che possono a loro volta interferire con il funzionamento scolastico e lavorativo.
• Nei bambini, problemi pervasivi di regolazione degli affetti e difficoltà persistenti nel sostenere le relazioni possono manifestarsi come regressione, comportamento sconsiderato o comportamenti aggressivi verso se stessi o gli altri e difficoltà relazionali con i coetanei. Inoltre, i problemi di regolazione affettiva possono manifestarsi come dissociazione, soppressione dell’esperienza e dell’espressione emotiva, così come evitamento di situazioni o esperienze che possono suscitare emozioni, incluse emozioni positive.
• Nell’adolescenza, l’uso di sostanze, i comportamenti a rischio (ad esempio, sesso non sicuro, guida non sicura, autolesionismo non suicidario) e comportamenti aggressivi possono essere particolarmente evidenti come espressioni di problemi di disregolazione affettiva e difficoltà interpersonali.
• Quando i genitori o i caregiver sono la fonte del trauma (per esempio abuso sessuale), i bambini e gli adolescenti spesso sviluppano uno stile di attaccamento disorganizzato che può manifestarsi come comportamenti imprevedibili nei confronti di questi individui (per esempio alternanza tra bisogno, rifiuto e aggressività). Nei bambini di età inferiore a 5 anni, i disturbi dell’attaccamento correlati al maltrattamento possono includere anche il Disturbo Reattivo dell’Attaccamento o il Disturbo da Impegno Sociale Disinibito, che possono coesistere con il Disturbo Complesso Post-Traumatico da Stress.
• I bambini e gli adolescenti con Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso spesso riferiscono sintomi compatibili con Disturbi Depressivi, Disturbi dell’Alimentazione e dell’Alimentazione, Disturbi Sonno-Veglia, Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività, Disturbo Oppositivo Provocatorio, Disturbo della Condotta Dissociale e Disturbo d’Ansia di Separazione. La relazione delle esperienze traumatiche con l’insorgenza dei sintomi può essere utile per stabilire una diagnosi differenziale. Allo stesso tempo, anche altri disturbi mentali possono svilupparsi a seguito di esperienze estremamente stressanti o traumatiche. Ulteriori diagnosi concomitanti dovrebbero essere fatte solo se i sintomi non sono pienamente giustificati dal Disturbo Complesso Post-Traumatico da Stress e tutti i requisiti diagnostici per ciascun disturbo sono soddisfatti.
• Negli anziani, il Disturbo Complesso Post-Traumatico da Stress può essere dominato dall’evitamento ansioso di pensieri, sentimenti, ricordi e persone, così come dai sintomi fisiologici dell’ansia (per es., aumentata reazione di trasalimento, iperreattività autonomica). Le persone colpite possono provare un intenso rimpianto legato all’impatto delle esperienze traumatiche sulle loro vite.
• Le femmine corrono un rischio maggiore di sviluppare un Disturbo Complesso Post-Traumatico da Stress rispetto ai maschi.
• Le femmine con Disturbo Complesso Post-Traumatico da Stress hanno maggiori probabilità di mostrare un livello maggiore di disagio psicologico e compromissione funzionale rispetto ai maschi con Disturbo Complesso Post-Traumatico da Stress

Diagnosi differenziale

Il CPTSD deve essere distinto da una serie di altre patologie e condizioni che presentano simili sintomi.

Disturbo post traumatico da stress (PTSD)

E’ importante distinguere il CPTSD dal disturbo da stress post-traumatico “classico”. Il disturbo da stress post-traumatico (di seguito denominato “PTSD“, acronimo ottenuto da “post traumatic stress disorder“) è stato incluso nel DSM-III (1980), principalmente a causa del numero relativamente elevato di veterani americani della guerra del Vietnam che cercavano cure per gli effetti persistenti dello stress da combattimento. Negli anni ’80, vari ricercatori e clinici suggerirono che il disturbo da stress post-traumatico potesse anche descrivere con precisione le sequele di traumi come abusi sessuali su minori e abusi domestici. Tuttavia, è stato presto suggerito che il disturbo da stress post-traumatico da stress non riusciva a spiegare il gruppo di sintomi che venivano spesso osservati nei casi di abuso prolungato, in particolare quello perpetrato contro i bambini dai caregiver durante le molteplici fasi di sviluppo dell’infanzia e dell’adolescenza. Tali pazienti erano spesso estremamente difficili da trattare con metodi consolidati. Le descrizioni del disturbo da stress post-traumatico non riescono a catturare alcune delle caratteristiche fondamentali del disturbo da stress post-traumatico. Questi elementi includono la prigionia, la frammentazione psicologica, la perdita di un senso di sicurezza, fiducia e autostima, nonché la tendenza a essere vittimizzati di nuovo. Ancora più importante, c’è una perdita di un coerente senso di sé: questa perdita, e il conseguente profilo dei sintomi, differenzia in modo più netto il CPTSD dal PTSD. Il CPTSD è anche caratterizzato da un disturbo dell’attaccamento, in particolare l’attaccamento pervasivo insicuro o disorganizzato. I disturbi dissociativi e il disturbo da stress post-traumatico del DSM-IV (1994) non includono l’attaccamento insicuro nei loro criteri. Come conseguenza di questo aspetto del CPTSD, quando alcuni adulti con CPTSD diventano genitori e si confrontano con i bisogni di attaccamento dei propri figli, possono avere particolare difficoltà a rispondere in modo sensibile, specialmente al disagio di routine dei loro neonati e bambini piccoli – come durante le separazioni di routine, nonostante le migliori intenzioni e gli sforzi di questi genitori.  Anche se la grande maggioranza dei sopravvissuti non abusa degli altri, questa difficoltà nella genitorialità può avere ripercussioni negative sullo sviluppo sociale ed emotivo dei propri figli se i genitori con questa condizione e i loro figli non ricevono cure adeguate. Pertanto, è stata suggerita una differenziazione tra la categoria diagnostica di CPTSD e quella di PTSD. Il CPTSD descrive meglio l’impatto negativo pervasivo del trauma cronico ripetitivo rispetto al solo PTSD. Il disturbo da stress post-traumatico può coesistere insieme al CPTSD; tuttavia una sola diagnosi di PTSD spesso non incapsula sufficientemente l’ampiezza dei sintomi vissuti da coloro che hanno vissuto un’esperienza traumatica prolungata, e quindi il CPTSD si estende oltre i parametri di PTSD.

Disturbo da stress traumatico continuo (CTSD)

Il disturbo da stress traumatico continuo (CTSD, acronimo ottenuto da “continuous traumatic stress disorder“), che è stato introdotto nella letteratura sul trauma da Gill Straker nel 1987, deve essere distinto dal CPTSD. Il CTSD è causato dall’impatto psicologico del vivere in condizioni in cui esiste una minaccia realistica di pericoli presenti e futuri, piuttosto che dal ricordo di eventi traumatici passati come avviene nel CPTSD. Il CTSD è stato originariamente utilizzato dai medici sudafricani per descrivere gli effetti dell’esposizione a frequenti e alti livelli di violenza solitamente associati a conflitti civili e repressione politica. Il termine è applicabile agli effetti dell’esposizione a contesti in cui la violenza e la criminalità di gruppo sono endemiche, nonché agli effetti dell’esposizione continua a minacce per la vita in occupazioni ad alto rischio come polizia, vigili del fuoco e servizi di emergenza. È stato anche usato per descrivere il trauma relazionale frequentemente vissuto da persone che lasciano relazioni che hanno comportato violenza da parte del partner.

Lutto traumatico

Il lutto traumatico (traumatic grief) è una condizione in cui trauma e lutto coincidono. Esistono collegamenti concettuali tra trauma e lutto poiché la perdita di una persona cara è intrinsecamente traumatica. Se un evento traumatico è stato pericoloso per la vita, ma non ha provocato la morte, è più probabile che il sopravvissuto sperimenti sintomi di stress post-traumatico. Se una persona muore e il sopravvissuto era vicino alla persona che è morta, è più probabile che si sviluppino anche sintomi di dolore. Quando la morte è di una persona cara, ed è stata improvvisa o violenta, allora entrambi i sintomi spesso coincidono. Questo è probabile nei bambini esposti alla violenza della comunità. Affinché il CPTSD manifesti un dolore traumatico, la violenza si verificherebbe in condizioni di prigionia, perdita di controllo e impotenza, in coincidenza con la morte di un amico o di una persona cara in circostanze potenzialmente letali. Anche questo è più probabile per bambini e figliastri che subiscono violenze domestiche prolungate o croniche nella comunità che alla fine si traducono nella morte di amici e persone care. Il fenomeno dell’aumento del rischio di violenza e morte dei figliastri è indicato come effetto Cenerentola.

Disturbo borderline di personalità

Il CPTSD può condividere alcuni sintomi sia con il PTSD che con il disturbo borderline di personalità (BPD, acronimo che si ottiene da “borderline personality disorder“). Tuttavia, ci sono prove sufficienti per differenziare anche il CPTSD dal disturbo borderline di personalità. Può aiutare a comprendere l’intersezione della teoria dell’attaccamento con CPTSD e BPD se si legge la seguente opinione di Bessel A. van der Kolk insieme a una comprensione tratta da una descrizione del BPD:

Interruzioni o distorsioni incontrollabili dei legami di attaccamento precedono lo sviluppo di sindromi da stress post-traumatico. Le persone cercano un maggiore attaccamento di fronte al pericolo. Gli adulti, così come i bambini, possono sviluppare forti legami emotivi con persone che a intermittenza li molestano, li picchiano e li minacciano. La persistenza di questi legami di attaccamento porta alla confusione tra dolore e amore. Il trauma può essere ripetuto a livello comportamentale, emotivo, fisiologico e neuroendocrino. La ripetizione su questi diversi livelli provoca una grande varietà di sofferenze individuali e sociali.

Tuttavia, CPTSD e BPD sono stati trovati da alcuni ricercatori come disturbi distintivi con caratteristiche diverse. Quelli con CPTSD non temono l’abbandono o hanno modelli di relazioni instabili; anzi, si ritirano. Ci sono differenze distinte e notevolmente grandi tra BPD e CPTSD e mentre ci sono alcune somiglianze – prevalentemente in termini di problemi con l’attaccamento (sebbene questo si svolga in modi diversi) e difficoltà nella regolazione di forti affetti emotivi – i disturbi sono di natura diversa.

Mentre gli individui nel BPD riportavano molti dei sintomi di PTSD e CPTSD, la classe BPD era chiaramente distinta nella sua approvazione dei sintomi unici del BPD. I rapporti RR presentati nella Tabella 5 hanno rivelato che i seguenti sintomi erano altamente indicativi del posizionamento nella classe BPD piuttosto che nella classe CPTSD: (1) sforzi frenetici per evitare l’abbandono reale o immaginario, (2) relazioni interpersonali instabili e intense caratterizzate dall’alternanza tra estremi di idealizzazione e svalutazione, (3) immagine di sé o senso di sé marcatamente e persistentemente instabili e (4) impulsività. Data la gravità dei comportamenti suicidari e autolesivi, è importante notare che c’erano anche differenze marcate in presenza di comportamenti suicidari e autolesionistici con circa il 50% degli individui nella classe BPD che riportava questo sintomo, ma molto meno e un numero equivalente nelle classi CPTSD e PTSD (rispettivamente 14,3 e 16,7%). L’unico sintomo di BPD che gli individui nella classe BPD non differivano dalla classe CPTSD erano i sentimenti cronici di vuoto, suggerendo che in questo campione, questo sintomo non è specifico né per BPD né per CPTSD e non li discrimina.

Nel complesso, i risultati indicano che ci sono diversi modi in cui il PTSD complesso e il BPD differiscono, coerentemente con la formulazione diagnostica proposta del CPTSD. La BPD è caratterizzata da paure di abbandono, senso di sé instabile, relazioni instabili con gli altri e comportamenti impulsivi e autolesivi. Al contrario, nel CPTSD come nel PTSD, c’era poco sostegno agli elementi relativi all’instabilità nella rappresentazione di sé o nelle relazioni. È probabile che il concetto di sé sia costantemente negativo e le difficoltà relazionali riguardano principalmente l’evitamento delle relazioni e il senso di alienazione. Inoltre, il 25% di coloro con diagnosi di BPD non ha una storia nota di abbandono o abuso infantile e gli individui hanno una probabilità sei volte maggiore di sviluppare BPD se hanno un parente a cui è stata diagnosticata così rispetto a quelli che non lo fanno. Una conclusione è che esiste una predisposizione genetica alla BPD non correlata al trauma. I ricercatori che hanno condotto un’indagine longitudinale su gemelli identici hanno scoperto che “i fattori genetici giocano un ruolo importante nelle differenze individuali delle caratteristiche del disturbo borderline di personalità nella società occidentale”. PTSD, disturbo borderline di personalità e ha scoperto che poteva distinguere tra singoli casi di ciascuno e quando era co-morboso, sostenendo un caso di diagnosi separate per ciascuno. BPD può essere confuso con CPTSD da alcuni senza un’adeguata conoscenza delle due condizioni perché anche quelli con BPD tendono ad avere PTSD o ad avere una storia di trauma. In Trauma and Recovery, Herman esprime la preoccupazione aggiuntiva che i pazienti con CPTSD rischiano spesso di essere fraintesi come intrinsecamente “dipendenti”, “masochisti” o “autolesionisti”, confrontando questo atteggiamento con la diagnosi storica errata dell’isteria femminile. Tuttavia, coloro che sviluppano CPTSD lo fanno a causa dell’intensità del legame traumatico – in cui qualcuno diventa strettamente legato biochimicamente a qualcuno che abusa di loro e le risposte che hanno imparato per sopravvivere, navigare e affrontare l’abuso che hanno subito diventano automatiche risposte, radicate nella loro personalità nel corso degli anni di traumi – una reazione normale a una situazione anomala.

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Per approfondire: Disturbo post-traumatico da stress: rivivere ogni giorno una esperienza drammatica

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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