Encefalopatia epatica: terapia, morte, sopravvivenza, dieta, prognosi

MEDICINA ONLINE COMA STATO COMATOSO MINIMA COSCIENZA VEGETATIVO PERSISTENTE PERMANENTE SOPOROSO SONNO CERVELLO ICTUS CEREBRALE RIABILITAZIONE DIFFERENZE CURA FAMIGLIA RIPRESA RISVEGLIO SPERANZA LETTO MORTE MORIRE Con “encefalopatia epatica” (o encefalopatia porto-sistemica) ci si riferisce alla presenza di sintomi correlati al sistema nervoso (confusione mentale, un alterato livello di coscienza, problemi di memoria/concentrazione e coma) causati da insufficienza epatica, a sua volta provocata da vari tipi di epatopatie, come ad esempio la cirrosi epatica. Negli stadi avanzati prende il nome di coma epatico o coma hepaticum e, nei casi più gravi e non trattati, può determinare il decesso del paziente. Tale condizione è causata dall’accumulo nel sangue di sostanze tossiche che normalmente verrebbero rimosse dal fegato ma che, in assenza di adeguata funzionalità epatica, rimangono in circolo e giungono al sistema nervoso, danneggiandolo. La diagnosi di encefalopatia epatica richiede la presenza di insufficienza epatica con l’esclusione di una spiegazione alternativa per i sintomi; gli esami di laboratorio (in particolare i livelli di ammoniaca) possono aiutare nella diagnosi. L’encefalopatia epatica è una situazione che può essere permanente oppure in alcuni casi reversibile se opportunamente trattata. Il trattamento si basa sulla soppressione della produzione delle sostanze tossiche nell’intestino, il più frequentemente delle volte grazie all’impiego di lassativo lattulosio o con antibiotici non assorbibili. Inoltre, la gestione della sottostante patologia epatica può ovviamente diminuire l’ammoniemia e migliorare i sintomi. In casi particolari, come nell’insufficienza epatica acuta, l’insorgenza dell’encefalopatia può indicare la necessità di un trapianto di fegato.

Segni e sintomi

La forma più lieve di encefalopatia epatica è difficile da rilevare clinicamente, ma può essere dimostrata in test neuropsicologici. Essa si manifesta come smemoratezza, una lieve confusione e irritabilità. La prima fase dell’encefalopatia epatica è caratterizzata da un modello di sonno-veglia invertito (dormire di giorno ed essere vegli la notte). La seconda fase invece comporta letargia e cambiamenti di personalità. La terza fase da confusione mentale aggravata e la quarta da una progressione verso il coma.Le più gravi forme di encefalopatia epatica portano ad un peggioramento del livello di coscienza, dalla letargia alla sonnolenza e, infine, al coma. Nelle fasi intermedie si osserva un caratteristico tremore “a battito d’ali” degli arti (asterissi), questo scompare mentre peggiora la sonnolenza. Vi è disorientamento e amnesia e si può osservare un comportamento disinibito. Nella terza fase l’esame neurologico può rivelare mioclonie e un segno di Babinski positivo. Coma e convulsioni costituiscono la fase più avanzata. L’edema cerebrale (rigonfiamento del tessuto cerebrale) porta alla morte. L’encefalopatia si presenta spesso insieme ad altri sintomi e segni di insufficienza epatica. Questi possono includere:

ittero (colorazione gialla della pelle e della sclera degli occhi);
ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale);
edema periferico (gonfiore delle gambe a causa dell’accumulo dei liquidi nella pelle);
foetor hepaticus: (particolare odore dell’alito tipico dell’insufficienza epatica).

I riflessi tendinei possono essere esagerati e il riflesso plantare, in una grave forma di encefalopatia, può essere anormale, cioè con una estensione invece che di una flessione (segno di Babinski).

Cause

In una piccola percentuale di casi, l’encefalopatia è causata direttamente dall’insufficienza epatica. Ciò si verifica più spesso nei casi di insufficienza epatica acuta. Più comunemente, soprattutto nelle malattie epatiche croniche, l’encefalopatia epatica è causata o si aggrava per via di una ulteriore causa di cui la sua identificazione può essere importante per trattare efficacemente l’episodio.

Tipi	Cause
Eccessivo consumo di azoto	Consumo di grandi quantità di proteine, emorragia gastrointestinale ad esempio da varici esofagee (il sangue è ricco di proteine che vengono riassorbite dall’intestino), insufficienza renale (incapacità di espellere i prodotti di scarto contenenti azoto, come l’urea), stitichezza.
Disturbi metabolici o squilibrio elettrolitico	Iponatremia (basso livello di sodio nel sangue) e ipokaliemia (basso livello di potassio) – ciò è molto frequente in coloro che assumono diuretici, spesso utilizzati come trattamento dell’ascite, inoltre alcalosi (decremento del livello di acidità), ipossia (insufficienti livelli di ossigeno) e disidratazione.
Droghe e farmaci	Sedativi come le benzodiazepine (spesso utilizzate per trattare l’alcolismo o il disturbo d’ansia generalizzato), narcotici (usati come analgesici o come sostanze stupefacenti) e antipsicotici sedativi, alcolismo.
Infezioni	Polmonite, infezione delle vie urinarie, peritonite batterica spontanea, altre infezioni.
Altro	Chirurgia, progressione di malattia epatica, ulteriori cause di danno epatico (ad esempio epatite alcolica, epatite A).
Sconosciute	Nel 20–30% dei casi, non si trova una chiara causa dell’attacco.

L’encefalopatia epatica può verificarsi anche a seguito della creazione di uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPSS). Esso viene realizzato nel trattamento di ascite refrattaria, sanguinamento da varici esofagee e sindrome epato-renale. L’encefalopatia TIPSS-correlata si verifica in circa il 30% dei casi, con il rischio di essere più frequente nei soggetti con precedenti episodi di encefalopatia, età avanzata, sesso femminile e malattie del fegato dovute a cause diverse dall’alcool.

Classificazione

Tipi

L’encefalopatia epatica si divide in:

tipo A, che insorge in corso di insufficienza epatica acuta; è molto rapida (ore);
tipo B, che può insorgere dopo interventi chirurgici di inserimento di shunt portosistemico;
tipo C, che deriva da una cirrosi epatica cronica. È la forma più lenta, può presentarsi anche dopo giorni.

In quest’ultimo caso, le cause scatenanti possono essere diverse: infezioni (urinarie, polmoniti, peritonite, altre), emorragie gastrointestinali, ipovolemie, iponatriemie. farmaci psicotropi (ad esempio sedativi come le benzodiazepine), carichi proteici. Lo sviluppo di encefalopatia epatica in pazienti cirrotici si ha in circa il 25% dei casi a 5 anni. Il termine encefalopatia minima (MHE) è definito come una encefalopatia che non porta a disfunzioni cognitive clinicamente evidenti, ma può essere dimostrata con test neuropsicologici. È stato dimostrato che l’encefalopatia minima può peggiorare la qualità della vita e aumentare il rischio di coinvolgimento in incidenti stradali.

Criteri di West Haven

La valutazione della gravità della encefalopatia è basata sui criteri di West Haven che formulano una classificazione semiquantitativa dello stato mentale, riferendosi al livello di diminuita autonomia, ai cambiamenti nello stato di coscienza, alle funzioni intellettuali, al comportamento e alla dipendenza dalla terapia.

grado I: lieve confusione e disorientamento, disturbi della personalità e improvvisi cambiamenti dell’umore. Alterazione del ritmo sonno-veglia, difficoltà nello scrivere e nel parlare (lento e impacciato). Sporadico tremore alle mani (flapping tremor);
grado II: sonnolenza, comportamento improprio, disorientamento nello spazio e nel tempo, flapping tremor;
grado III: profonda alterazione dello stato di coscienza con confusione e persistente disorientamento;
grado IV: coma senza risposta agli stimoli verbali o dolorifici.

Diagnosi

Essendo i suoi sintomi simili a quelli riscontrati in altre encefalopatie, la diagnosi di encefalopatia epatica può essere effettuata solo in presenza di una malattia epatica confermata (tipi A e C) o dalla presenza di uno shunt porto sistemico (tipo B). Per fare la distinzione sono necessarie alterazioni dei test di funzionalità epatica e/o un’ecografia che suggeriscano la presenza di patologie a carico del fegato. Inoltre, idealmente, sarebbe necessaria una biopsia epatica. I sintomi di encefalopatia epatica possono derivare anche da altre condizioni, come l’emorragia cerebrale e le convulsioni. Un’indagine TAC del cervello può rendersi necessaria al fine di escludere sanguinamenti e se si sospetta una epilessia può essere indicato un elettroencefalogramma (EEG). Patologie rare che mimano l’encefalopatia possono essere la meningite, l’encefalite, l’encefalopatia di Wernicke e la malattia di Wilson. Queste possono essere sospettate sulla base clinica e confermate con gli esami strumentali. Una volta che le altre cause di stato confusionale e coma sono state escluse, la diagnosi di encefalopatia epatica è prettamente clinica: nessun test, infatti, è in grado di confermare o escludere completamente una diagnosi. I livelli di ammoniaca nel siero appaiono elevati nel 90% dei pazienti, ma l’iperammoniemia (elevati livelli di ammoniaca) non può essere sempre associata all’encefalopatia. Una TAC del cervello di solito non mostra alcuna anomalia se non nell’encefalopatia di livello IV, quando l’edema cerebrale può rendersi visibile. Altre modalità di neuroimaging, come la risonanza magnetica (MRI), non sono attualmente considerate utili, anche se possono mostrare alcune anomalie. L’elettroencefalogramma non mostra alterazioni evidenti nella fase 0, anche se è presente una encefalopatia epatica minima. Nelle fasi I, II e III, si riscontrano onde trifasiche nei lobi frontali che oscillano a 5 Hz e nello stadio IV non vi è attività ad onde delta lente. Tuttavia, i cambiamenti riscontrabili nell’EEG non sono abbastanza tipici per essere utili per distinguere l’encefalopatia epatica da altre condizioni simili.Una volta che è stata formulata la diagnosi di encefalopatia, gli sforzi vengono indirizzati ad escludere le cause sottostanti. Ciò richiede l’esecuzione di esami del sangue (urea ed elettroliti, emocromo completo, test di funzionalità epatica), una radiografia del torace e le analisi delle urine. Se vi è ascite, un’eventuale paracentesi diagnostica (rimozione di un campione di fluido tramite un ago) può rendersi necessaria per identificare una eventuale peritonite batterica spontanea.

Encefalopatia epatica minima

La diagnosi di encefalopatia epatica minima richiede l’esecuzione di test neuropsicologici. Vecchi test comprendono la “prova di collegamento dei numeri” (che misura la velocità con cui si riesce a collegare dei numeri sparsi casualmente da 1-20), il “test di disegno a blocchi” e il “test cifra-simbolo”. Nel 2009 un gruppo di esperti ha concluso che le serie di test neuropsicologici volti a misurare più domini della funzione cognitiva sono generalmente più affidabili dei test singoli e tendono ad essere più fortemente correlati con lo stato funzionale. Sia le serie ripetibile per la valutazione neuropsicologica di stato (RBANS) e il test PSE possono essere utilizzati per questo scopo. Il test PSE, sviluppato in Germania e validato in diversi altri paesi europei, incorpora strumenti di valutazione più vecchi, come il test di collegamento dei numeri.

Diagnosi differenziale

Vi sono alcune patologie che possono essere considerate nella diagnosi differenziale dell’encefalopatia epatica.

Encefalopatie metaboliche: ipoglicemia, iponatremia, ipossia, uremia
Encefalopatie tossiche: alcool, psicofarmaci, intossicazione da metalli pesanti
Lesioni intracraniche: emorragia cerebrale, infarto cerebrale, neoplasie cerebrali, ascessi cerebrali, meningite, encefalite, epilessia
Disordini neuropsichiatrici

Terapia

I pazienti con encefalopatia severa (stadio 3 e 4) sono a rischio di ostruzione delle vie aeree a causa della diminuzione dei riflessi protettivi, come il riflesso del vomito. Ciò può portare ad arresto respiratorio. Il ricovero del paziente in un reparto ospedaliero con un elevato livello di assistenza, come ad esempio un reparto di terapia intensiva, si rende pertanto consigliabile e l’intubazione endotracheale è spesso necessaria per evitare complicanze potenzialmente letali (ad esempio la polmonite ab ingestis o l’insufficienza respiratoria). Il posizionamento di un sondino nasogastrico permette una somministrazione sicura di nutrienti e farmaci. Il trattamento dell’encefalopatia epatica dipende dalla causa sottostante sospetta (tipo A, B o C) o l’assenza di esse. Se l’encefalopatia si sviluppa in seguito a insufficienza epatica acuta (tipo A), anche in forma lieve (grado 1-2), potrebbe esservi l’indicazione per un trapianto di fegato e pertanto si consiglia il trasferimento in un centro specializzato. Encefalopatia epatica di tipo B può insorgere in coloro che hanno subito una procedura di TIPS, la maggior parte di questi casi si risolve spontaneamente o con i trattamenti qui di seguito esposti, tuttavia per una piccola parte di essi, circa il 5%, è necessario ricorrere ad una occlusione dello shunt per risolvere i sintomi.Nel caso di encefalopatia epatica di tipo C, l’identificazione e il trattamento delle cause alternative o sottostanti è fondamentale per la gestione iniziale. Data la frequenza delle infezioni come causa di fondo, gli antibiotici sono spesso somministrati empiricamente (senza conoscere l’esatta origine e la natura dell’infezione). Una volta che l’episodio di encefalopatia è stato efficacemente trattato, può rendersi necessaria una valutazione sull’indicazione per un trapianto di fegato.

Prognosi ed aspettativa di vita

La prognosi è fortemente condizionata da svariati fattori, tra cui:

età del paziente;
eventuali altre patologie (diabete mellito, ipertensione arteriosa, obesità…);
tipologia e grado dell’encefalopatia;
tipologia e gravità della patologa a monte che ha determinato encefalopatia;
gravità dell’insufficienza epatica;
capacità del paziente di seguire terapia e dieta consigliata;
capacità del paziente di rispondere alle cure;
tempestività delle cure;
bravura del medico.

Risulta quindi estremamente difficile, se non addirittura fuorviante, fornire al lettore dei dati precisi sulla aspettativa di vita, dal momento che questa può essere estremamente diversa in base ai fattori prima elencati. In generale, per valutare lo stadio di evoluzione della epatopatia che più frequentemente determina encefalopatia, cioè la cirrosi epatica, e di conseguenza le aspettative di vita, si può utilizzare lo “score di Child“. Questo sistema prevede la raccolta di una serie di parametri, tra cui:

bilirubina totale
coagulazione del sangue
albumina plasmatica
presenza o meno di ascite
presenza di encefalopatia epatica.

In base a tali fattori, il paziente con cirrosi viene classificato in stadio Child A, Child B o Child C. Statisticamente la mortalità a 5 anni è rispettivamente del: 12%, 50% e 87%, il che significa che:

su 100 pazienti cirrotici Child A, 12 sono ancora vivi a 5 anni di distanza dalla diagnosi;
su 100 pazienti cirrotici Child B, 50 sono ancora vivi a 5 anni di distanza dalla diagnosi;
su 100 pazienti cirrotici Child C, 87 sono ancora vivi a 5 anni di distanza dalla diagnosi.

Dieta

Tradizionalmente si è ipotizzato che un eccessivo apporto proteico potesse portare all’aumento della produzione dello ione ammonio (proveniente dal catabolismo degli aminoacidi), che se concomitante ad un danno severo della funzionalità epatica, si accumula peggiorando l’encefalopatia epatica. Questo si è poi dimostrato incorretto e anzi, si è notato che molte persone con malattie epatiche croniche risultano malnutrite e richiedono una quantità adeguata di proteine per mantenere un peso corporeo stabile. Si raccomanda quindi una alimentazione corretta sia di proteine che di calorie.Una supplementazione dietetica con amminoacidi ramificati (BCAA) ha mostrato un miglioramento nell’encefalopatia e in altre complicanze della cirrosi. Alcuni studi hanno dimostrato beneficio nella somministrazione di probiotici.