Differenza tra nutrizione enterale, parenterale, assistita, artificiale

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Sul lato destro il sondino nasogastrico, gastrostomia e digiunostomia (nutrizione enterale), mentre sul lato sinistro la nutrizione parenterale periferica (o PPN da “peripheral parental nutrition”) e la nutrizione parenterale totale o (TPN da “total parental nutrition”)

Nutrizione normale, assistita e nutrizione artificiale

I cibi e le bevande che ogni giorno assumiamo per via orale tramite l’alimentazione, vengono digeriti e trasformati in componenti semplici che, a livello dell’intestino, entrano nel nostro circolo sanguigno e tramite esso raggiungono ogni cellula del corpo. Quella appena descritta è la

nutrizione normale, che presuppone un corretto funzionamento di

  • apporto di alimenti alla bocca;
  • masticazione;
  • deglutizione;
  • transito del cibo;
  • digestione;
  • assorbimento dei nutrienti.

La nutrizione può essere autonoma, quando il soggetto è in grado di portare da solo cibi e bevande alla bocca, ma può essere anche “assistita”: l’alimentazione assistita consiste nell’imboccare una persona, o nel frullarle il cibo per sopperire alla sua incapacità di masticare adeguatamente, come ad esempio spesso capita fisiologicamente negli anziani o in alcune patologie neurologiche o psichiatriche.
Nei soggetti che, per svariati motivi, non siano in grado di alimentarsi in modo sufficiente, momentaneamente o permanentemente, per tale via naturale – sia in modo autonomo che assistito – si applica la nutrizione artificiale, un complesso di procedure mediante le quali è possibile comunque soddisfare i fabbisogni nutrizionali, sopperendo al mancato funzionamento dei meccanismi fisiologici prima elencati.

Quando si ricorre alla nutrizione artificiale?

Le condizioni per cui si ricorre alla nutrizione artificiale sono molte e variegate, tra cui:

  • impossibilità di alimentarsi:
    • pazienti in stato di coma
  • rifiuto di alimentarsi:
    • pazienti con vario tipo di demenza
    • pazienti anoressici
  • difetti di masticazione e/o deglutizione:
    • alterazioni odonto-stomatologiche: impossibilità di masticare o deglutire i cibi, per danni ossei e/o muscolari
    • alterazioni neurologiche dei meccanismi della masticazione/deglutizione
    • alterazioni ortopediche dei meccanismi della masticazione/deglutizione
  • difetti di digestione:
    • alterazioni gastroenterologiche: vomito o diarrea incoercibili; alterazioni dei processi di assorbimento
    • traumi addominali
  • condizioni generali di malnutrizione o denutrizione:
    • cachessia
    • pazienti che necessitano una veloce reintegrazione di liquidi e/o nutrienti
    • cicli di chemioterapia
    • interventi chirurgici (soprattutto se coinvolgono parti dell’apparato digerente)
  • prevenzione di uno stato iper-catabolico:
    • pazienti con traumi o ustionati gravi
    • pazienti in terapia intensiva.

La nutrizione artificiale può essere di due tipi: nutrizione artificiale parenterale e nutrizione artificiale enterale, scelti dal medico in base alla situazione del paziente.

Punti in comune tra nutrizione enterale e parenterale

Sia la nutrizione parenterale che la nutrizione enterale servono ad apportare sostanze nutritive in pazienti che non possono attuare una nutrizione normale, inoltre:

  • entrambe devono essere prescritte, attuate e monitorate dal medico secondo precisi protocolli, necessari per assicurare che il trattamento sia appropriato, sicuro ed efficace per il paziente;
  • entrambe le metodologie possono essere praticate in ospedale ma anche a domicilio (nutrizione artificiale domiciliare), se le condizioni cliniche e metaboliche del malato lo consentono;
  • entrambe possono essere usate per periodi più o meno lunghi;
  • entrambe sostituiscono funzioni fisiologiche che nel paziente sono venute a mancare e sono trattamenti medici sostitutivi, come la ventilazione meccanica e l’emodialisi, il paziente cioè necessità di tali sistemi per sopravvivere, altrimenti morirebbe in breve tempo.

La differenza sostanziale tra le due tecniche è che mentre nella nutrizione enterale i nutrienti vengono somministrati nelle vie digerenti tramite sondino, mentre in quella parenterale direttamente nel circolo sanguigno tramite catetere venoso o cannule.

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Nutrizione parenterale totale e periferica

Con la nutrizione parenterale i nutrienti (acqua, glucosio, amminoacidi, lipidi, elettroliti, vitamine, oligoelementi), preparati dall’industria farmaceutica e adeguatamente miscelati, sono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna attraverso una vena periferica o attraverso una vena centrale di grosso calibro, mediante l’impiego di cannule o cateteri venosi: la scelta dipende essenzialmente dal tempo in cui si prevede la nutrizione parenterale dovrà continuare:

  • se si prevede un’alimentazione parenterale di breve durata, si infondono le opportune soluzioni in una vena periferica (catetere venoso periferico), di solito del braccio (nutrizione parenterale periferica, o PPN da “peripheral parental nutrition”). Il catetere venoso periferico viene solitamente inserito in una vena superficiale del braccio (cefalica, mediana, basilica, radiale, ulnare).
  • se si prevede che l’alimentazione parenterale debba invece prolungarsi per lungo tempo o per un tempo indeterminato, è necessario introdurre un catetere venoso centrale, per superare le limitazioni del circolo periferico; infatti la somministrazione prolungata di soluzioni concentrate può danneggiare la parete venosa, provocando una flebite chimica (nutrizione parenterale totale o TPN da “total parental nutrition”). Il catetere venoso centrale viene inserito a livello di una vena centrale (succlavia, giugulare interna, femorale).

Per approfondire, leggi anche: Differenza tra nutrizione parenterale totale e periferica

La nutrizione parenterale soddisfa interamente il fabbisogno del paziente. In alcuni casi tale metodica può associarsi all’assunzione normale di cibi, per favorire un ritorno veloce alla normalità nutrizionale in alcuni pazienti, ad esempio sottoposti a interventi chirurgici o a trattamenti intensivi. La nutrizione parenterale viene scelta quando l’apparato digerente non è funzionante e perfino la nutrizione enterale con sondino non è possibile: si ricorre a questa via in pratica per “oltrepassa” le vie digestive. Per approfondire, leggi anche:

Nutrizione parenterale: soluzioni usate

Le soluzioni vanno scelte in base alle necessità del paziente. Quelle più comunemente somministrate sono le soluzioni glucosate (soluzioni di glucosio in acqua, a concentrazioni variabili dal 5 al 50%) e le saline, contenenti varie concentrazioni di sali minerali. Nella nutrizione parenterale vengono inoltre somministrate – se necessario – soluzioni di lipidi, aminoacidi essenziali o aminoacidi a catena ramificata BCAA, vitamine, proteine (come ad esempio l’albumina) o farmaci.

Nutrizione parenterale: effetti collaterali

I rischi dell’alimentazione parenterale sono essenzialmente di due tipi:

  • infettivi: sepsi a partire da un catetere venoso infetto;
  • metabolici: iperglicemie anche in pazienti non diabetici e steatosi epatica.

Come già prima accennato, può verificarsi anche una flebite nella sede dell’iniezione (flebite chimica).

Nutrizione enterale

Con la nutrizione enterale, i nutrienti (da alimenti naturali o a preparazione industriale) sono somministrati direttamente nella via digestiva, a livello dello stomaco, mediante l’impiego di apposite sonde inserite generalmente dal naso (sondino nasogastrico) o dalla bocca. Se il sondino introdotto nel naso supera lo stomaco ed arriva fino al duodeno, si parla di sondino nasoduodenale, se raggiunge il digiuno (parte dell’intestino tenue) allora si parla di sondino nasodigiunale.
Ove, per vari motivi, la sonda non possa essere inserita tramite naso o bocca (come nel caso vi siano ostruzioni non superabili, ad esempio tumori dell’esofago), si può effettuare una gastrostomia o una digiunostomia ed introdurre la sonda per via percutanea (PEG) rispettivamente nello stomaco e nel digiuno, evenienza certamente più invasiva ma a volte necessaria. In questo caso le stomie prendono il nome di “stomie nutrizionali” (gastrostomia nutrizionale e digiunostomia nutrizionale). Per approfondire, leggi anche:

La nutrizione enterale è possibile solo se gli organi del sistema digerente sono sani/funzionanti, altrimenti si ricorre a quella parenterale con catetere venoso o cannula. Quando il medico prevede un percorso di nutrizione artificiale superiore ai 30 giorni, questa via è sempre quella da preferire quando possibile; si preferisce perché è la nutrizione più simile a quella fisiologica. La nutrizione enterale viene talvolta usata da individui sani, per scopi dimagranti (“dieta del sondino”).

Nutrizione enterale: soluzioni usate

L’alimentazione enterale si avvale di soluzioni apposite, prodotte dall’industria farmaceutica o confezionate dai servizi farmaceutici ospedalieri,curate in modo attento dalla elevata competenza del farmacista ospedaliero esse devono essere bilanciate dal punto di vista nutritivo e arricchite di vitamine e sali minerali. L’impiego di pompe per infusione permette di evitare l’eventuale insorgenza di dumping syndrome o di coliche addominali con diarrea.

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