Fleboclisi (terapia endovenosa): significato, procedura, rischi

MEDICINA ONLINE fleboclisi terapia endovenosa Terapia e.v. Flebo in inglese intravenous therapy IV etimologia procedura significato vena nutrizione parenterale sangue arteria catetere deflussore ago braccio a che serve.jpgCon “fleboclisi” (anche chiamata terapia endovenosa o terapia e.v. o semplicemente “flebo ed in inglese “intravenous therapy” o “IV”) in medicina si intende l’infusione di sostanze liquide nell’organismo direttamente in una vaso sanguigno venoso, tramite l’uso di uno strumento costituito da un flacone, un deflussore e un ago collegati tra di loro. La camera di gocciolamento permette una stima del flusso di liquidi (normalmente misurato in ml/ora) e soprattutto impedisce all’aria di entrare nel flusso sanguigno, il che provocherebbe un embolo gassoso potenzialmente mortale.

Etimologia

La parola “fleboclisi” deriva dal greco φλέψ (vena) e κλύσις (lavaggio).

Funzioni

Tramite la fleboclisi possono essere somministrate al paziente vari tipi di sostanze, come ad esempio farmaci. La terapia endovenosa può essere utilizzata per correggere squilibri elettrolitici, somministrare farmaci, trasfondere sangue o rimpiazzare fluidi per correggere, ad esempio, la disidratazione. Rispetto ad altre vie di somministrazione, come ad esempio quella per OS (cioè per via orale), la terapia endovenosa “scavalca” l’apparato digerente ed è il modo più veloce per distribuire fluidi, molecole varie e farmaci in tutto il corpo, quindi è molto utile quando si verificano situazioni di emergenza.

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Struttura e funzionamento del set di infusione

Un set standard di infusione e.v. è costituito da un contenitore sterile (bottiglia di vetro, bottiglia di plastica o sacchetto di plastica) pre-riempito di fluidi con associato un deflussore che consente al fluido di fluire una goccia alla volta, rendendo facile identificare la portata del flusso (e anche ridurre la possibile formazione di bolle d’aria). Il deflussore è a sua volta costituito da un pozzetto (camera di gocciolamento) in plastica trasparente dove gocciola l’infusione, da un connettore a baionetta che permette di perforare la chiusura in gomma della bottiglia di fluido, e da un lungo tubo sterile con un morsetto per regolare o interrompere il flusso. Al termine del deflussore vi è un ultimo connettore che permette il collegamento con un ago o l’accoppiamento con un’altra linea di infusione sulla stessa vena. Per evidenziare il punto in cui inserire l’ago o agocannula, il quale viene inserito in una vena, preferibilmente dell’avambraccio, spesso è necessario un laccio emostatico; realizzato il collegamento tra vaso e flacone, per mezzo di un tubicino di collegamento, si può regolare il gocciolatoio del deflussore secondo necessità. Una pompa da infusione permette un controllo preciso della velocità di infusione e della quantità totale di fluido da infondere all’ora e nell’arco delle 24 ore. Tuttavia in tutti quei casi in cui non è necessario un preciso controllo della velocità di infusione o comunque una qualche variazione della stessa non avrebbe gravi conseguenze, come anche in tutti quei casi in cui la pompa non è disponibile, la flebo è spesso lasciato fluire semplicemente posizionando il sacchetto al di sopra del livello del paziente e utilizzando il morsetto per regolare la velocità. Questa è una tipica infusione con gocciolamento per gravità. Si può ricorrere a una infusione rapida se il paziente necessita di grandi quantità di fluidi in tempi brevi, sempre che il dispositivo di accesso e.v. sia di un diametro sufficiente. Per aumentare la velocità di infusione si può ricorrere a una spremitura manuale della sacca, all’applicazione di un manicotto gonfiabile intorno alla sacca stessa oppure a un dispositivo elettrico che in caso di necessità può anche riscaldare il fluido da infondere.

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Procedura

E’ importante sapere che, sebbene tutti possano avere la curiosità di imparare ad inserire una flebo, per legge solo il personale medico ed infermieristico è autorizzato a farlo, sia in ospedale che a casa.

1) Preparazione

Prima di iniziare, devi avere tutti gli strumenti e tutto il materiale di cui hai bisogno a portata di mano, inoltre tutto ciò che entrerà in contatto con il paziente, soprattutto l’ago, deve essere sterile. Per inserire una flebo intravenosa hai bisogno di:

  • Guanti monouso sterili;
  • Catetere di diametro appropriato al tipo di ago (solitamente un gauge 14-25);
  • Sacca per flebo;
  • Laccio emostatico non in lattice;
  • Fasciatura o medicazione sterile;
  • Garze;
  • Salviettine disinfettanti;
  • Nastro adesivo medicale;
  • Contenitore per rifiuti taglienti e pungenti;
  • Tappetino o traversa sterile (su cui appoggiare tutti i tuoi strumenti e averli a portata di mano).

2) Presentati al paziente

Una parte importante della procedura consiste nel presentarsi al paziente e spiegare cosa sta per accadere. Parlare con il malato e condividere con lui le informazioni di base ti permette di metterlo a suo agio e di evitare che nessuna delle tue azioni lo spaventi o sorprenda. In questo modo, inoltre, otterrai il consenso a procedere. Una volta fatto tutto ciò, chiedi al paziente di sdraiarsi o sedersi nel luogo dove gli verrà somministrata la flebo. Quando i pazienti sono nervosi, le vene sono un po’ contratte. Questo fenomeno si chiama vasocostrizione e rende difficile l’inserimento di un ago; diventa quindi importante cercare di far rilassare il malato. Puoi chiedere al paziente se, in passato, ha mai avuto dei problemi con le flebo. Se la risposta è affermativa, puoi chiedere in quale punto del suo corpo è più facile inserire l’ago.

3) Prepara il tubicino per la flebo

Per prima cosa aggancia la sacca all’asta per flebo, riempi il tubo con soluzione salina e controlla che non ci siano bolle d’aria. Se necessario, clampalo in modo che la soluzione non sgoccioli sul pavimento. Accertati di eliminare ogni bolla picchiettando e schiacciando il tubicino. Se le bolle d’aria entrano nel flusso sanguigno del paziente potrebbero causare una grave patologia chiamata embolia. Una tecnica che consente di rimuovere facilmente le bolle dal tubo è quella di srotolarlo completamente per tutta la sua lunghezza e di far scorrere la valvola a rullo fino alla camera contagocce. Successivamente infila il tubo nella sacca con l’estremità a punta e pizzica la camera contagocce. Apri la valvola e rilascia il tubo, il fluido dovrebbe scorrere per tutto il tubicino senza fare bolle.

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4) Scegli un catetere dal diametro corretto per il tipo di flebo

Solitamente quelli per intravenose sono fissati a un ago che viene a sua volta inserito in vena. Una volta inserito in vena, il catetere viene lasciato in loco per avere un accesso disponibile. Questo strumento è disponibile in diversi calibri detti gauge. Minore è il numero di gauge, maggiore è il diametro e più velocemente il farmaco viene immesso nel flusso sanguigno. Tuttavia dei cateteri grossi sono più dolorosi da inserire, quindi è indispensabile non usarne uno sovradimensionato rispetto allo scopo.
In linea generale, per le flebo, è necessario un catetere con gauge compreso tra 14 e 25. Cerca di usare un catetere di gauge maggiore (più sottile) per i bambini e gli anziani, ma affidati a uno con gauge minore se è necessaria una trasfusione rapida.

5) Indossa dei guanti sterili

Inserire una flebo significa introdurre del materiale estraneo direttamente nel flusso sanguigno. Per evitare il rischio di pericolose infezioni, è vitale lavare le mani e asciugarle con fazzoletti di carta puliti prima di iniziare. Successivamente devi indossare dei guanti sterili prima di maneggiare gli strumenti e toccare il paziente. Se in qualunque fase della procedura i guanti perdono la sterilità, toglili e indossane un altro paio.

6) Cerca le vene più evidenti

Ora devi trovare il punto in cui inserire l’ago nel corpo del paziente. Nella maggior parte dei casi le vene sulla parte interna degli avambracci sono di facile accesso, oppure quelle all’interno del gomito e sul dorso della mano anche se, in linea teorica, ogni vena visibile può essere considerata adatta all’inserimento di una flebo IV (anche quelle dei piedi che spesso sono usate in pediatria). Se il paziente è noto per vene difficili da raggiungere, chiedigli dove gli vengono inserite normalmente le flebo. Ricorda che, nonostante siano ben evidenti, ci sono delle vene in cui non devi inserire una flebo. Queste sono:

  • In punti in cui la flebo interferisce con un accesso chirurgico.
  • Nello stesso punto in cui è già presente una IV (o è stata rimossa da poco).
  • In zone con evidenti segni di infezione (rossore, gonfiore, irritazione cutanea e così via).
  • Nell’arto corrispondente al lato della mastectomia o di impianto vascolare (potrebbero esserci complicazioni).

7) Applica il laccio emostatico

Per rigonfiare la vena che hai scelto e quindi vederla meglio, metti il laccio emostatico sopra il punto di accesso. Ad esempio, se stai per inserire l’ago nel classico incavo del gomito, metti il laccio sul braccio, sopra il gomito. Non legarlo troppo stretto perché causa dei lividi, soprattutto nei soggetti anziani. Deve essere ben aderente ma non tanto da non riuscire a inserirvi un dito sotto. Lascia che l’arto penzoli verso il pavimento mentre metti il laccio così la vena diventerà ancora più evidente aumentando il flusso di sangue nella zona.

8) Palpa la vena se necessario

Se hai dei problemi a individuare una vena adatta, puoi palpare la pelle del paziente nella zona dove intendi inserire l’ago. Allinea un dito secondo la direzione del vaso sanguigno e poi premi sulla pelle. Dovresti sentire le pareti della vena che “spingono indietro” il tuo dito. Continua in questo modo per circa 20-30 secondi, la vena dovrebbe diventare visibilmente più larga.

9) Disinfetta il sito di inserimento

Strofina con delicatezza la zona con una garza accertandoti che tutta la zona sia bagnata di disinfettante.

10) Prepara il catetere per l’inserimento

Rimuovilo dalla sua confezione sterile e controlla che sia intatto e funzionante. Premilo verso la camera di controllo del flusso per essere sicuro che sia ben inserito. Ruota il mandrino centrale per accertarti che non sia stretto sull’ago. Togli il cappuccio protettivo e controlla l’ago, stai molto attento che non tocchi nulla. Se tutto ti sembra in ordine, preparati a inserirlo. Né l’ago né il catetere devono toccare null’altro che la pelle del paziente nel punto di inserimento della flebo. In caso contrario la loro sterilità viene compromessa e potrebbero scatenarsi delle infezioni.

11) Inserisci l’ago

Con la mano non dominante stabilizza l’arto del paziente con una pressione delicata, stai attento a non toccare direttamente la zona di inserimento dell’ago. Con la mano dominante afferra il catetere e inserisci l’ago (con la parte smussata verso l’alto) nella pelle. Riduci l’angolo di inserimento man mano che scorre nella vena.
Guarda la camera di controllo del flusso del catetere per essere sicuro che ci sia sangue. Questo significa che l’ago è in vena. A questo punto puoi inserirlo per un altro centimetro nel vaso sanguigno. Se manchi la vena, spiegalo al paziente e ritenta. Inserire un ago è un’arte delicata; a volte anche i medici e gli infermieri più esperti non riescono al primo tentativo, soprattutto se il paziente ha delle vene “difficili”. Se non vedi sangue nella camera di controllo del catetere, spiega al paziente che non hai “preso la vena” e che dovrai riprovare. Cerca di essere cortese, il processo potrebbe essere doloroso per il malato. Se sbagli ancora una volta, scusati, togli l’ago e il catetere e prova su un arto diverso con materiale nuovo. Fare diversi tentativi di inserimento sulla stessa vena è piuttosto doloroso per il paziente e causa dei lividi.

12) Togli e getta l’ago

Mantieni pressione sulla pelle ed estrai l’ago (solo l’ago, non il catetere) dalla vena del paziente per circa 1 cm. Lentamente fai scorrere il catetere nella vena senza rilasciare la pressione sulla pelle. Quando è perfettamente in loco, togli il laccio emostatico e fissa il catetere con una fasciatura sterile o una medicazione adesiva (come Tegaderm) applicata sulla porzione centrale. Accertati di non bloccare con la fasciatura le connessioni tra il catetere e i tubi.

13) Togli del tutto l’ago e collega i tubi

Mantieni una certa pressione al centro del catetere con il pollice e l’indice, in questo modo non si sposta dalla sua sede in vena. Con l’altra mano estrai l’ago (solo quello). Gettalo nel contenitore per i rifiuti pungenti e taglienti. A questo punto togli il cappuccio protettivo dal tubo della flebo e inseriscilo nella parte centrale del catetere. Fissalo avvitandolo e bloccandolo.

14) Fissa la flebo

Infine assicura la flebo alla pelle del paziente. Metti un pezzo di nastro adesivo medicale sopra la parte centrale del catetere, fai un anello con il tubicino e fissa quest’ultimo con un secondo pezzo di nastro, sopra il primo. Questa operazione riduce la trazione che il tubo esercita sul catetere, rende la procedura meno fastidiosa per il paziente e ci sono meno rischi che la flebo esca dalla vena. Accertati che non ci siano grovigli sul tubicino perché potrebbero interferire con la somministrazione del farmaco.

15) Controlla il flusso di liquidi nella IV

Apri la valvola a rullo e verifica che il farmaco goccioli nella camera contagocce. Verifica che il liquido entri in vena occludendo quest’ultima temporaneamente in un punto distale rispetto all’accesso (premendo su di essa). Se il gocciolamento si ferma o rallenta per poi ricominciare non appena togli pressione alla vena, allora il farmaco raggiunge il flusso sanguigno.

16) Cambia la medicazione se necessario

Se la flebo resta inserita per lungo tempo, c’è un grande rischio di infezione rispetto alle IV momentanee. Per ridurre al minimo tale rischio, è importante rimuovere con cura la medicazione, pulire la zona di inserimento e mettere una nuova fasciatura. In genere le medicazioni trasparenti vanno cambiate una volta a settimana mentre le garze bianche con maggiore frequenza, dato che non consentono l’ispezione diretta della zona.
Non dimenticarti di lavare le mani e di indossare un paio di guanti nuovi ogni volta che tocchi la zona di inserimento della IV. Questo è particolarmente importante se devi cambiare la fasciatura, dato che le connessioni multiple al catetere aumentano il rischio di infezione.

17) Togli la flebo in maniera sicura

Per prima cosa chiudi la valvola a rullo per fermare la somministrazione del fluido. Con delicatezza rimuovi il nastro adesivo e la fasciatura per esporre il catetere e la zona di inserimento. Pulisci l’area con un pezzo di garza e applica una pressione delicata sulla zona mentre estrai il catetere. Informa il paziente che deve mantenere la garza sulla zona applicando pressione per fermare il flusso di sangue.
Puoi fissare la garza sul sito della puntura con del nastro adesivo medicale o una fasciatura. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, il flusso di sangue si ferma abbastanza in fretta e non è necessario alcun cerotto.

18) Smaltisci tutti gli aghi in maniera corretta

Gli aghi per le IV rientrano nella categoria dei dispositivi medici pungenti e taglienti e vanno gettati negli appositi bidoni immediatamente dopo l’uso. Dato che gli aghi possono trasferire agenti infettivi molto pericolosi e malattie del sangue da un individuo all’altro, vanno maneggiati con grande cautela e non vanno mai smaltiti con la normale spazzatura, anche se sei certo che il paziente è perfettamente sano.

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Dispositivi per l’accesso endovenoso

Questi dispositivi possono essere tutti utilizzati sia per ottenere sangue, come campione da inviare in laboratorio per esecuzione dati (flebotomia), sia per la somministrazione di farmaci e/o fluidi.

Ago ipodermico

Il modo più semplice per reperire un accesso venoso è quello di passare un ago cavo attraverso la cute posizionandolo direttamente in vena. Questo ago può essere collegato a una siringa ed essere usato sia per aspirare sangue sia per iniettare il suo contenuto nel torrente venoso. Lo stesso ago può essere collegato a un catetere di varia lunghezza e quindi a qualsiasi sistema desiderato di raccolta o infusione. Il sito più comodo per eseguire la puntura venosa è spesso il braccio, specialmente le vene posizionate sul dorso della mano, o la vena mediana cubitale al gomito. Ma in realtà può essere utilizzata qualsiasi vena identificabile.

Catetere venoso periferico

Questo è il metodo di accesso endovenoso più utilizzato sia in ospedale sia nelle attività sanitarie in ambito pre-ospedaliero. Un catetere venoso periferico (CVP) è costituito da un breve catetere di pochi centimetri di lunghezza, inserito attraverso la cute in una vena periferica, vale a dire una qualsiasi vena non localizzata all’interno del torace o dell’addome. Questo è di solito un dispositivo a forma di cannula sormontante un ago (agocannula), cioè un dispositivo in cui un tubicino di plastica flessibile cannula viene montato sopra un ago di metallo trocar. Una volta che la punta dell’ago e la cannula si trovano all’interno della vena il trocar viene ritirato e scartato in un contenitore rigido per aghi usati, e la cannula viene fatta avanzare all’interno della vena nella posizione considerata più appropriata e sicura. La raccolta di campioni di sangue può essere eseguita al momento dell’inserimento. Con questa tecnica può essere utilizzata ogni vena periferica accessibile, anche se il braccio e la mano sono le sedi di posizionamento più frequente. La gamba e i piedi vengono utilizzati in misura molto minore. Nel neonato può essere indicato il posizionamento nelle vene del cuoio capelluto. Il calibro della cannula infusiva viene comunemente indicato in gauge. L’ago 14-gauge è decisamente una cannula di grandi dimensioni il cui utilizzo è più comune nei reparti di rianimazione. Gli aghi 24-gauge e 26-gauge sono all’altro estremo i più piccoli (utilizzo in ambito pediatrico). I formati più comuni sono l’ago 16-gauge (un calibro di medie dimensioni utilizzato per donazione di sangue e trasfusioni), gli aghi 18 e 20-gauge (per tutti gli utilizzi in particolare per infusioni e prelievi di sangue), e l’ago 22-gauge (utilizzato per adulti con vene di piccolo calibro o in ambito pediatrico). Le agocannule 12-gauge e le linee periferiche di calibro 14-gauge sono in grado di fornire grandi volumi di fluidi in breve tempo e questo rende conto della loro popolarità in medicina d’urgenza. Queste linee sono spesso chiamate “linee infusive per trauma”. Per rendere la procedura più tollerabile per i bambini il personale medico può applicare un anestetico locale (come EMLA, una crema costituita da una emulsione di olio in acqua contenente un anestetico locale come la lidocaina e la prilocaina) circa 45 minuti prima della procedura. La parte di catetere che rimane al di fuori della pelle presenta delle ali di fisaggio. Generalmente alla base della cannula vi è una camera di visualizzazione molto trasparente che permette di vedere il sangue risalire e capire che il catetere è in vena. La cannula può essere collegata a una siringa o una linea di infusione endovenosa, e bloccata con uno specifico tappo a vite. Molte cannule presentano nella parte superiore un sistema a valvola che viene spesso utilizzato per somministrare medicamenti “in bolo”. In caso di shock può essere necessario ricorrere a un’esposizione chirurgica della vena.

Complicazioni

Se la cannula non è posizionata correttamente, o la vena è particolarmente fragile e facile a rompersi, il sangue può fuoriuscire nei tessuti circostanti. Se si utilizza una cannula di questo tipo per somministrare farmaci si provoca inevitabilmente uno stravaso del farmaco che può portare a edema, causando dolore e danni ai tessuti, e nel caso di alcuni farmaci addirittura a necrosi. A questo punto il sanitario che tenta di posizionare una nuova cannula è costretto a trovare un nuovo sito di accesso prossimale rispetto alla zona in cui si è verificata la rottura della vena per evitare lo stravaso dei farmaci attraverso la vena danneggiata. Per questo motivo è consigliabile tentare di posizionare la prima cannula nella vena appropriata più distalmente possibile. Se per un paziente vi è la necessità di reperire con frequenza accessi venosi, le ripetute punture possono determinare cicatrici a carico delle vene e renderle “dure” e strette, il che con il tempo rende i posizionamenti di future linee di flusso estremamente difficili o anche impossibili. Una cannula periferica e.v. non può essere lasciata in sede per un tempo indeterminato, a causa del rischio di infezione nel punto di inserimento della cannula, la qual cosa provoca flebite, cellulite e sepsi. I Centers for Disease Control and Prevention degli USA aggiornano periodicamente le linee guida e consigliano la sostituzione della cannula ogni 96 ore. Questa raccomandazione è basata su studi organizzati per individuare le cause di infezione da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) negli ospedali. Nel Regno Unito, il Dipartimento di Sanità ha pubblicato un report sui fattori di rischio associati a un aumento della infezione da MRSA. Tra questi vengono citati come principali fattori che possono aumentare il rischio di diffusione di ceppi batterici antibiotico resistenti la cannula endovenosa, i cateteri venosi centrali e i cateteri urinari.

Cateteri venosi centrali

Le linee di infusione e.v. centrali sfruttano un catetere posizionato all’interno di una grande vena, di solito la vena cava superiore o la vena cava inferiore, o l’atrio destro del cuore. Questo posizionamento presenta diversi vantaggi rispetto a una linea e.v. periferica:

  • Si possono somministrare liquidi e farmaci che sarebbero troppo irritanti per le vene periferiche a causa della loro concentrazione o della composizione chimica. Questi includono alcuni farmaci chemioterapici e le sostanze utilizzate per la nutrizione parenterale totale.
  • I farmaci raggiungono il cuore immediatamente, e sono distribuiti rapidamente al resto del corpo.
  • Vi è spazio nel lumen del catetere, in modo che i farmaci possano essere somministrati contemporaneamente anche se non sarebbero chimicamente compatibili all’interno di un unico tubo.
  • I sanitari sono in grado di misurare la pressione venosa centrale e altre variabili fisiologiche attraverso la linea di infusione.

Linee infusive endovenose centrali comportano rischi di sanguinamento, infezione,  cancrena, tromboembolia ed embolia gassosa (vedi Rischi di seguito). Sono generalmente di più difficile inserzione in quanto le vene centrali non sono palpabili e richiedono personale infermieristico esperto nel loro posizionamento che conosca i punti di repere adeguati e/o utilizzi una sonda a ultrasuoni per individuare con sicurezza la vena. Strutture circostanti alcune vene centrali, come la pleura e la carotide possono essere danneggiate durante la procedura con il rischio conseguente di pneumotorace o anche di incannulazione dell’arteria.

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Catetere centrale a inserzione periferica (PICC)

Linee infusive basate su un catetere venoso centrale inserito perifericamente (PICC) vengono utilizzate quando è richiesto l’accesso endovenoso per un periodo di tempo prolungato o quando il materiale da infondere potrebbe causare un veloce danneggiamento di una vena periferica o anche quando potrebbe essere troppo pericoloso il ricorso a una linea infusiva centrale convenzionale. Gli usi tipici per un PICC includono: lunghi trattamenti chemioterapici, antibioticoterapia per via infusiva di lunga durata o nutrizione parenterale totale. Una linea PICC viene inserita attraverso una guaina in una vena periferica ricorrendo alla tecnica di Seldinger (una metodica che ricorrendo all’introduzione di una guida nell’ago, consente di impiegare aghi più sottili e, successivamente, di ricorrere a dilatatori e cannule, permettendo il posizionamento di cateteri di grande calibro) o alla tecnica di Seldinger modificata, sotto guida ecografica, solitamente nel braccio. Si avanza attentamente verso l’alto fino a quando il catetere è in vena cava superiore oppure si posiziona nell’atrio destro. Per un più preciso posizionamento si misura la distanza da un punto di riferimento esterno, ad esempio il sovrasternale, per valutare la lunghezza ottimale. A conferma del corretto posizionamento si esegue una radiografia a raggi X, La radiografia è indispensabile se non si è fatto ricorso alla fluoroscopia durante l’inserimento. Una linea PICC può essere dotata di un unico tubo (single-lumen) e connettore, due (doppio-lumen) o tre (triple-lumen) compartimenti, ognuno di questi con il suo connettore esterno di pertinenza. Esternamente un PICC a singolo lume assomiglia a un catetere e.v. periferico, tranne per il fatto che il tubo è leggermente più largo. L’inserzione richiede una protezione migliore rispetto a quella di una e.v. periferica, a causa del maggior rischio di infezioni gravi nel caso di disseminazione batterica attraverso il catetere. D’altro canto un PICC pone in misura minore il rischio di una infezione sistemica rispetto ad altri cateteri venosi centrali, perché il sito di inserzione è di solito più pulito e più asciutto rispetto ai siti tipicamente utilizzati per le altre linee infusive centrali. Questo fatto aiuta a rallentare la crescita di quei batteri che possono raggiungere il flusso sanguigno viaggiando sotto la pelle e lungo la parete esterna del catetere.

PICC: vantaggi e svantaggi

Il vantaggio principale di un PICC rispetto ad altri tipi di linee infusive centrali è che è più sicuro da inserire e con un rischio relativamente basso di sanguinamento incontrollabile. Inoltre è sostanzialmente privo di rischio di danneggiamento dei polmoni e dei vasi sanguigni principali. Anche se è richiesto un minimo di addestramento, un PICC non deve essere necessariamente posizionato da un anestesista-rianimatore o da un chirurgo. Il PICC è anche discreto, non immediatamente identificabile a un’osservazione esterna, e con una corretta igiene, cura, e un po’ di fortuna, può essere lasciato in sede per mesi o anni, se necessario, per i pazienti che richiedono un trattamento prolungato. Lo svantaggio principale del PICC è che deve essere inserito e poi viaggiare attraverso una vena periferica relativamente piccola. Pertanto il suo decorso verso la vena cava superiore può essere in parte imprevedibile e quindi talvolta può essere tecnicamente difficile collocarlo in alcuni pazienti. Inoltre, poiché il PICC viaggia attraverso l’ascella, può piegarsi e divenire poco e per nulla utilizzabile.

Linee infusive venose centrali

Esistono diversi tipi di cateteri che prendono un percorso più diretto verso le vene centrali. Questi cateteri sono chiamati collettivamente linee infusive venose centrali. Nel tipo più semplice di accesso venoso centrale, un catetere viene inserito in una succlavia, in giugulare interna o (meno comunemente) in una vena femorale e avanzato verso il cuore fino a raggiungere la vena cava superiore o l’atrio destro. Poiché tutte queste vene sono di calibro decisamente maggiore rispetto alle vene periferiche, in esse c’è un maggiore flusso di sangue oltre la punta del catetere. Ciò significa che eventuali farmaci irritanti possono essere diluiti più rapidamente e si riduce la possibilità di stravaso. Si ritiene attraverso un catetere venoso centrale vi sia la possibilità di infondere dei fluidi con maggiore velocità. Tuttavia spesso un catetere centrale è diviso in più lumen e quindi il diametro interno di ciascuno di essi è inferiore a quello di una grossa cannula periferica. In base alla legge di Poiseuille, a parità di tutte le altre variabili, il fatto che questi cateteri siano anche complessivamente più lunghi richiede una pressione maggiore per ottenere lo stesso flusso.

Cateteri venosi parzialmente impiantati (a tunnel)

Esiste un altro tipo di linea infusiva centrale, chiamata linea infusiva di Hickman o catetere di Broviac. Questo tipo di cateteri vengono inseriti nella vena di destinazione e quindi emergono a breve distanza dopo un tragitto a “tunnel” sotto la pelle. Questo accorgimento riduce il rischio di infezione, poiché i batteri presenti sulla superficie della pelle non sono in grado di viaggiare direttamente nella vena. Inoltre questi cateteri sono anche realizzati in materiali che hanno una resistenza intrinseca alle colonizzazioni da parte dei batteri e alla tendenza alla coagulazione del sangue.

Sistemi Port impiantabili sottocute

Un dispositivo Port (spesso indicata con il nome di un marchio come Port-a-Cath o MediPort ) è una linea venosa centrale che non dispone di un connettore esterno. Presenta invece un piccolo serbatoio che è rivestito in gomma siliconica che è impiantato sotto la pelle. Il farmaco viene somministrato in modo intermittente inserendo un ago attraverso la pelle e perforando il silicone del serbatoio. Quando l’ago viene ritirato il coperchio in gomma siliconica del serbatoio si richiude. La copertura in silicone è progettata per resistere a centinaia di punture durante la sua vita. Il sistema port può essere lasciato nel corpo del paziente per anni. Se ciò avviene è tuttavia opportuno che il funzionamento del dispositivo sia verificato mensilmente e venga lavato con un anticoagulante, per evitare il rischio di occlusioni. Se il sistema dovesse ostruirsi aumenterebbe in modo esponenziale il rischio di trombosi e il correlato rischio di embolizzazione. La rimozione di un dispositivo port è di solito una procedura semplice che viene effettuata a livello ambulatoriale. Al contrario la messa a dimora di un simile sistema è decisamente più complessa e un buon impianto è dipendente dall’abilità e dimestichezza del radiologo. I sistemi Port causano meno disagi e hanno un minor rischio di infezione rispetto ai sistemi PICC. Sono quindi abitualmente utilizzati per i pazienti in trattamento intermittente a lungo termine.

Prodotti per infusione

Sono disponibili vari prodotti che possono esse somministrati tramite fleboclisi.

Soluzione salina per via endovenosa (e.v.)

Tramite la fleboclisi, si possono infondere svariate sostanze e infusioni: colloidi, emoderivati, plasma, albumina, emazie concentrate, nutrizioni parenterali, cristalloidi, soluzione elettrolitica reidratante, soluzione fisiologica, soluzione Ringer acetato, soluzione Ringer lattato, svariati tipi di farmaci. In alcuni casi particolari si può ricorrere alla alimentazione di un soggetto (nutrizione artificiale) per via endovenosa (nutrizione parenterale), bypassando sia il processo del mangiare sia la digestione e l’assorbimento intestinale. I soggetti in nutrizione parenterale ricevono formule alimentari contenenti glucosio, aminoacidi, lipidi, sali e vitamine.

Plasma expander

Ci sono due tipi principali di plasma expander: le sostanze cristalloidi e le sostanze colloidali. Le sostanze cristalloidi sono soluzioni acquose di sali minerali o di altre molecole solubili in acqua. Le sostanze colloidali sono invece soluzioni che contengono molecole più grandi e insolubili, come ad esempio la gelatina. Il sangueè un colloide.

  • Colloidi: facilitano il mantenimento di un’alta pressione colloide osmotica nel sangue, mentre, al contrario, questo parametro viene a essere diminuito dai cristalloidi per una tendenza alla emodiluizione. Tuttavia in ambito scientifico vi è ancora una vivace polemica per quanto riguarda l’effettiva differenza di efficacia tra le sostanze cristalloidi e quelle colloidali. Dal punto di vista dei costi va ricordato che le soluzioni cristalloidi sono generalmente molto più economiche rispetto a quelle colloidali.
  • Cristalloidi: il fluido più comunemente usato tra le sostanze cristalloidi è certamente la normale soluzione salina (o soluzione fisiologica), una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% di concentrazione, che è isotonica con la concentrazione nel sangue. La soluzione Ringer lattato è un’altra soluzione isotonica spesso utilizzata per rimpiazzare grandi quantità di liquidi perse dal paziente.

Emoderivati

Un emoderivato (o prodotto derivato dal sangue) è un qualsiasi componente del sangue che viene raccolto da un donatore per poter essere poi utilizzato tramite una trasfusione di sangue. Le trasfusioni di sangue possono salvare la vita in alcune situazioni particolari, ad esempio a seguito della perdita massiccia di sangue causata da un evento traumatico, oppure si può ricorrere a esse per sostituire il sangue che viene perso durante un intervento chirurgico. Le trasfusioni di sangue, o solo di alcuni componenti del sangue, possono anche essere utilizzate per curare una grave anemia o una trombocitopenia causata da una malattia del sangue. Le persone con emofilia non necessitano di trasfusioni di sangue intero, ma solo di una parte del sangue, cioè di un fattore della coagulazione, generalmente del fattore VIII o del IX. Le persone affette da malattia a cellule falciformi possono richiedere frequenti trasfusioni di sangue. Le prime trasfusioni di sangue erano costituite da sangue intero. Tuttavia nella pratica medica moderna si preferisce trasfondere solo alcuni componenti del sangue che necessitano al paziente: ad esempio emazie concentrate, plasma fresco congelato, albumina, crioprecipitato.

Sostituti del sangue

I sostituti del sangue sono sostanze artificiali proposte dalle case farmaceutiche che mirano a fornire un’alternativa al sangue umano. Sono soluzioni dalle caratteristiche chimiche quanto mai varie, che mirano comunque a permanere a lungo (in genere oltre le 24 ore) nel letto circolatorio e contribuiscono a espandere la volemia (il liquido circolante all’interno dei vasi). Queste soluzioni si propongono anche come trasportatori di ossigeno (in alternativa alla emoglobina). Il loro studio è correlato al trattamento dell’anemia post-emorragica acuta. Queste sostanze non sono prive di rischio, in particolare di tipo anafilattico.

Soluzioni tampone

Le soluzioni tampone sono usate per correggere l’acidosi o l’alcalosi. La soluzione di Ringer lattato ad esempio ha anche qualche effetto tampone, più in specifico è una soluzione alcalinizzante. La soluzione più usata allo scopo di tamponare è la soluzione di bicarbonato di sodio per via endovenosa.

Farmaci

Ovviamente diversi farmaci possono essere mescolati nei fluidi fino ad ora citati. Alcuni tipi di farmaci possono essere somministrati solo per via endovenosa, ad esempio quando vi è un insufficiente assorbimento nel caso si ricorra ad altre vie di somministrazione, come la via enterale. Tra i farmaci utilizzati esclusivamente per via endovenosa vi sono molte immunoglobuline e il propofol.

Infusione intermittente

L’Infusione intermittente viene utilizzata quando un paziente necessita di farmaci solo in certi periodi di tempo, e non richiede di ulteriori liquidi. Nella infusione intermittente si possono utilizzare le stesse tecniche già viste sopra, come ad esempio la pompa di infusione o una fleboclisi a goccia per gravità. La differenza consiste nel fatto che dopo aver somministrato il farmaco prescritto dal medico il deflussore viene scollegato dal dispositivo di accesso e.v. Alcuni farmaci possono essere somministrati in bolo, il che significa che una siringa contenente il farmaco viene collegata direttamente al dispositivo di accesso endovenoso e il farmaco viene iniettato direttamente, sia pure lentamente per evitare di irritare la vena o causare un effetto troppo rapido. Per accertarsi che tutto il farmaco somministrato sia penetrato in vena e si disperda nella circolazione sanguigna, in molti casi a una somministrazione in bolo fa seguito un secondo bolo di soluzione fisiologica con finalità di lavaggio della linea infusiva.

Effetti avversi

Sono diversi gli effetti collaterali ed avversi di una fleboclisi, alcuni più lievi ed altri più gravi.

Infezioni

Qualsiasi tipo di lesione cutanea comporta un rischio di infezione. Anche se l’inserimento di un catetere e.v. è una procedura asettica sulla pelle vivono organismi come lo Stafilococco coagulasi-negativo o la Candida albicans che possono entrare attraverso il sito di inserzione intorno al catetere. Altri batteri possono essere introdotti accidentalmente all’interno del catetere da apparecchiature contaminate. L’umidità del sito di introduzione del catetere e.v. causata dal lavaggio o dal bagno, aumenta notevolmente i rischi di infezione. L’infezione dei siti e.v. è generalmente locale, facilmente evidenziabile per la presenza dei classici segni di flogosi: gonfiore, rossore e aumento locale della temperatura cutanea, cui talvolta si associa la febbre. Se i batteri non rimangono confinati localmente ma diffondono attraverso il flusso sanguigno, l’infezione locale può evolvere rapidamente in setticemia ed essere molto pericolosa per la vita. Un catetere venoso centrale infetto determina un rischio più elevato di setticemia, poiché i batteri sono in grado di penetrare direttamente nella circolazione centrale.

Flebiti

La flebite è una infiammazione di una vena causata da un processo infettivo oppure dalla semplice presenza di un corpo estraneo (il catetere e.v.) o dei liquidi o farmaci somministrati. I sintomi tipici di una flebite sono il calore, il gonfiore, il dolore e il rossore in corrispondenza della vena interessata. In questi casi il catetere e.v. deve essere rimosso e, se necessario, reinserito in un’altra sede. A causa di iniezioni frequenti e di flebiti ricorrenti, lungo la vena può accumularsi del tessuto cicatriziale. Le vene periferiche dei soggetti tossicodipendenti e tossicomani, così come le vene di pazienti tumorali in trattamento polichemioterapico, divengono sclerotiche e difficili da utilizzare con il trascorrere degli anni, a volte formando un vero e proprio cordone venoso.

Infiltrazione/stravaso

L’infiltrazione dei tessuti si verifica quando un liquido somministrato e.v. oppure dei farmaci anziché permanere nel torrente venoso stravasano accidentalmente nei tessuti circostanti. Volgarmente ci si riferisce a questa eventualità con il termine “fuori vena”. Questa eventualità si verifica più frequentemente con gli agenti chemioterapici. Allorché si verifica quasi sempre ci si trova di fronte a una rottura della vena stessa, e gli anziani sono particolarmente a rischio a causa delle vene particolarmente fragili per una scarsità dei tessuti di sostegno. Lo stravaso è più frequente nei punti dove la vena è stata danneggiata durante l’inserimento dell’ago o della cannula, oppure in quei punti in cui la cannula non è stata posizionata del tutto correttamente. Lo stravaso clinicamente si caratterizza per la comparsa di una tumfeazione localizzata e pallore della pelle, che in una prima fase è pure ipotermica. Lo stravaso può essere indolore. Viene trattato rimuovendo l’ago o la cannula endovenosa ed elevando l’arto interessato in modo che i liquidi raccolti nei tessuti siano facilitati a defluire. Talvolta le iniezioni locali di ialuronidasi possono essere utilizzate per accelerare la dispersione del fluido o del farmaco stravasato. L’infiltrazione è uno degli effetti indesiderati più comuni della terapia endovenosa e di solito non è un effetto particolarmente grave, a meno che il liquido o il farmaco stravasato non sia irritante o dannoso per il tessuto circostante. In quest’ultimo caso ne può conseguire un’area di necrosi più o meno vasta.

Sovraccarico di liquidi

Il sovraccarico di liquidi si verifica quando i fluidi sono somministrati con eccessiva velocità, vale a dire a un volume al minuto superiore a quello che l’organismo e in particolare il sistema cardio-circolatorio è in grado di assorbire o espellere. Possibili conseguenze sono l’ipertensione arteriosa, lo scompenso cardiaco e l’edema polmonare.

Ipotermia

Il corpo umano è a rischio di ipotermia accidentale indotta dalla infusione di una grande quantità di liquidi freddi. Rapidi cambiamenti di temperatura a livello del muscolo cardiaco possono scatenare svariati tipi di aritmie fino alla fibrillazione ventricolare.

Squilibrio elettrolitico

La somministrazione di soluzioni troppo diluite o troppo concentrate può compromettere l’equilibrio idro-elettrolitico del paziente. In particolare possono variare in concentrazione il sodio, il potassio, il magnesio, e molti altri elettroliti. In particolare i pazienti ospedalizzati per questo motivo debbono essere attentamente monitorizzati ed eseguire degli esami del sangue seriati.

Embolia

Quando un coagulo di sangue o un’altra massa solida, oppure una bolla d’aria, entra in circolo attraverso una via e.v. e finisce per determinare l’ostruzione di un vaso, questo fenomeno viene chiamato embolia. Le vie di flusso e.v. periferiche hanno un basso rischio di embolia, dal momento che grandi emboli non possono transitare attraverso un catetere stretto, ed è quasi impossibile iniettare accidentalmente aria attraverso una via e.v. periferica a una velocità pericolosa. Il rischio è invece maggiore con una via e.v. centrale. Le bolle d’aria più piccole tendono a dissolversi in circolo e pertanto sono del tutto innocue. Piccole quantità di aria non danno luogo a sintomi facilmente individuabili, ma secondo alcuni autori anche queste “micro-bolle” potrebbero avere alcuni effetti negativi. Una maggiore quantità di aria, se entra in circolo tutta in una volta, può determinare pericolo di vita un grave danno alla circolazione polmonare (embolia polmonare), o, se estremamente grande un arresto cardiaco.

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