Strumentazione usata nella legatura elastica delle emorroidi

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Al centro una pinza per la legatura di McGivney

Con il termine “emorroidi” si identifica un gruppo di strutture vascolari appartenenti al canale anale che proteggono i muscoli dello sfintere anale durante il passaggio delle feci e giocano un ruolo molto importante nella continenza fecale; quando le emorroidi sono gonfie ed infiammate, diventano “patologiche” e causano una sindrome nota come malattia emorroidaria, spesso semplicemente chiamata “emorroidi“. Esistono diverse terapie per la malattia emorroidaria e le sue complicazioni:

 

  • terapie mediche:
    • trattamento igienico-sanitario,
    • farmaci per via orale,
    • farmaci per via parenterale,
    • antiemorroidari per uso topico,
  • trattamenti ambulatoriali strumentali:
    • terapia sclerosante,
    • legatura elastica,
    • crioterapia,
    • dilatazione anale e sfinterotomia,
    • evacuazione di ematoma anale,
    • escissione dei cavoccioli emorroidari ambulatoriale,
    • terapia sclerosante con coagulazione all’infrarosso,
    • diatermoterapia bipolare,
  • terapie chirurgiche.

In questo articolo ci occuperemo in particolare della strumentazione usata nella tecnica di legatura elastica delle emorroidi.

Legatura elastica

La legatura elastica delle emorroidi (in inglese “rubber band ligation” o “hemorrhoid banding“) consiste nell’introduzione di un anello di gomma alla base del pacchetto emorroidario al di sopra della linea pettinea: in tal modo si induce uno strangolamento che determina necrosi (cioè “morte”) del tessuto emorroidario nello spazio di circa 4 giorni.

Strumentazione

La pinza per la legatura di McGivney (vedi immagine in alto nell’articolo), ha una
impugnatura e un asse con i cilindri che possono essere facilmente rimossi. I cilindri sono la sola parte dello strumento che debba essere sterilizzata per ogni paziente. L’asse può essere ruotato di 360° sull’impugnatura, facilitando così il posizionamento del cilindro in ogni quadrante del retto. La carica, che può essere multipla è consentita da un cono che si applica inserendosi perfettamente nei cilindri ed assicurando il trasferimento dell’ elastico. Gli elastici di lattice devono essere di ottima qualità per ridurre le possibilità di rottura durante la distensione della carica. Una pinza di Allis trazione l’emorroide nel cilindro. In precedenza si traziona la mucosa per saggiare eventuali stimoli dolorosi. Il punto in cui l’emorroide viene presa deve essere sufficientemente alto da assicurare che la legatura sia almeno 5 mm al di sopra della linea pettinea. A questo punto l’impugnatura si chiude e l’anello elastico scivola attorno al colletto del gavocciolo che viene così legato. Se il paziente in questo momento riferisce dolore, significa che l’emorroide è stata legata troppo vicina alla linea dentata e l’elastico deve essere rimosso con un uncino ed una forbice possibilmente uncinata. Per aiutarsi in questa manovra, nei casi in cui si teme che la legatura sia bassa, si può passare un filo durante il posizionamento dell’ elastico stesso. La legatura verrà nuovamente eseguita ad un livello più alto. Si può iniettare una soluzione sclerosante alla base del gavocciolo sotto l’elastico (0,5-1 ml di olio fenolato). Per evitare lo scivolamento degli elastici nel caso il gavocciolo legato sia troppo piccolo e sfugga si può pure iniettare del liquido sclerosante o dell’ anestetico locale nell’ interno del gavocciolo o è stato proposto di congelare il gavocciolo per un minuto per due volte togliendo quindi l’elastico. In tal modo si ottiene una crionecrosi perfettamente delimitata ovviando al problema della scarsa delimitazione del congelamento e si elimina la sensazione di corpo estraneo dovuto alla legatura potendo quindi effettuare più di una legatura. Immediatamente dopo la legatura il paziente può avvertire tenesmo o un senso di fastidio profondo, ma non vero e proprio dolore. La maggior parte dei pazienti tornano subito alle loro occupazioni senza problemi. Un senso di pienezza e desiderio di defecare possono essere avvertiti; per altro la defecazione può avvenire senza inconvenienti. Il tenesmo sparisce di solito entro una giornata. Ai pazienti si può prescrivere un analgesico da assumere in caso di dolore eccessivo.

Dopo la legatura

Dopo la legatura l’emorroide si gonfia, si scurisce ed entro poche ore l’ischemia determina necrosi e disfacimento del tessuto. Dopo 24 ore il gavocciolo si è retratto a un
quarto del suo volume iniziale e dopo 3-4 giorni la piccola massa necrotica è eliminata ma l’anello di gomma è generalmente ancora in sede pur lasciando passare dei frammenti di tessuto in sfacelo. Nei 2-3 giorni successivi l’anello cade lasciando un’ escara piatta rosso viva o biancastra che generalmente non sanguina. Dopo 2-3 settimana la cicatrizzazione è completa. Residua una cicatrice stellata di 2-5 mm che può anche aumentare di volume simulando un polipo.

Legatore ad aspirazione

La difficoltà di disporre in un ambulatorio di un assistente ha indotto una modifica che consiste nel sostituire la pinza con un sistema ad aspirazione ad acqua o elettrico. Dopo che il sistema dei due cilindri viene posto sulle emorroidi da legare, si fa il vuoto
ostruendo il condotto dell’ aria e l’aspirazione cattura il gavocciolo emorroidario nel lume del cilindro interno. Questa variante è più costosa e più complessa. Si sostiene
tuttavia che faciliti il controllo del volume di tessuto da strangolare e faciliti la presa in un anello emorroidario continuo in cui diversi gavoccioli sono mal isolabili.

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