Legatura elastica delle emorroidi: indicazioni e controindicazioni

MEDICINA ONLINE LEGATURA ELASTICA DELLE EMORROIDI.jpgCon il termine “emorroidi” si identifica un gruppo di strutture vascolari appartenenti al canale anale che proteggono i muscoli dello sfintere anale durante il passaggio delle feci e giocano un ruolo molto importante nella continenza fecale; quando le emorroidi sono gonfie ed infiammate, diventano “patologiche” e causano una sindrome nota come malattia emorroidaria, spesso semplicemente chiamata “emorroidi“. Esistono diverse terapie per la malattia emorroidaria e le sue complicazioni:

  • terapie mediche:
    • trattamento igienico-sanitario,
    • farmaci per via orale,
    • farmaci per via parenterale,
    • antiemorroidari per uso topico,
  • trattamenti ambulatoriali strumentali:
    • terapia sclerosante,
    • legatura elastica,
    • crioterapia,
    • dilatazione anale e sfinterotomia,
    • evacuazione di ematoma anale,
    • escissione dei cavoccioli emorroidari ambulatoriale,
    • terapia sclerosante con coagulazione all’infrarosso,
    • diatermoterapia bipolare,
  • terapie chirurgiche.

In questo articolo ci occuperemo in particolare delle indicazioni e delle controindicazioni relative alla legatura elastica delle emorroidi.

Legatura elastica

La legatura elastica delle emorroidi (in inglese “rubber band ligation” o “hemorrhoid banding“) consiste nell’introduzione di un anello di gomma alla base del pacchetto emorroidario al di sopra della linea pettinea: in tal modo si induce uno strangolamento che determina necrosi (cioè “morte”) del tessuto emorroidario nello spazio di circa 4 giorni.

Indicazioni

L’indicazione per la legatura elastica è rappresentata soprattutto dalle emorroidi di secondo grado ed eventualmente di terzo con canale anale normotonico. Questa distinzione è dinamica e non è di per sé sufficiente a garantire una corretta applicazione del metodo. Infatti è indispensabile che i gavoccioli siano abbastanza separati l’uno dall’altro e possano essere distinti nel lume dell’ anoscopio. È ancor più impor-
tante che i gavoccioli e la mucosa soprastante possano essere trazionati facilmente a monte dalla linea pettinea, per consentire di posizionare l’elastico ben distante (cioè almeno 5-7 mm) dalla zona ad innervazione somatica. Il territorio accessibile in altezza è sostanzialmente quello delle iniezioni sclerosanti di cui sono noti gli inconvenienti quando siano praticate troppo in basso. Un anello emorroidario completo rappresenta una indicazione meno buona perché la peduncolizzazione, pur essendo possibile, è meno facile.
Nelle procidenze localizzate (quarto grado parziale) la legatura può dare dei risultati brillanti purché sia posta ad un’altezza conveniente e non prolassi all’esterno. Così posso-
no essere legati certi ectropion di mucosa che rappresentano la recidiva di interventi di emorroidectornia. Lo stesso dicasi per il prolasso mucoso occulto che può coesistere con le emorroidi di vario grado.

Controindicazioni

L’ipertono del canale anale, valutato con il dito esploratore o possibilmente misurato con il manometro con valori superiori a 60-70 mm Hg (come media del canale anale prossimale e distale) è una contro indicazione alla legatura elastica delle emorroidi pena notevole tenesmo e vero e proprio dolore. Le emorroidi di quarto o terzo grado con metaplasia dell’epitelio mucoso e possibile innervazione oltre la linea pettinea non vanno ugualmente legate. Ciò va chiarito prima di porre l’elastico che, una volta posto, è di difficile rimozione.
La legatura posta nella parte bassa del canale anale, nella zona malpighiana sensibile, risulta estremamente dolorosa. È questo un errore più di tecnica che di indicazione. Ma ciò è più facile che succeda con un prolasso cheratinizzato. In tal caso bisogna posizionare l’elastico molto in alto, in tessuto francamente mucoso a costo di lasciare una voluminosa marisca. L’effetto retrattile diminuirà poi anche il volume di quest’ultima. Vanno legate solo le emorroidi non complicate: una trombosi esterna o interna, un’intensa anite dolorosa, una criptite con papillite, devono far soprassedere al trattamento, così pure la proctalgia fugace, la ragade, la fistola, l’ascesso, condizioni che dovranno prima essere considerate nella diagnosi differenziale. I pazienti che presentano un notevole stato ansioso, con o senza ipertono sfinterico, è bene non vengano trattati con questo metodo perché lamentano facilmente dolore.
Se è presente ipertono, conviene eliminarlo allontanando se possibile la causa, cioè curando la ragade con una sfinterotomi a o con semplici dilatazioni anali, oppure incidendo un ematoma. In un secondo tempo (dopo 2-4 settimane) si potrà procedere alla legatura elastica.
La colite ulcerosa ed il morbo di Crohn sono considerate controindicazione al trattamento con legatura elastica. In realtà i risultati sono sovrapponibili a quelli dei pazienti con emorroidi semplici.
Le diatesi emorragiche controindicano la legatura. Tuttavia è possibile utilizzare senza problemi questo metodo nei dializzati cronici, preferibilmente associandolo ad iniezioni sclerosanti.
Non si effettuano legature se il paziente nella settimana successiva ha pressanti impegni o deve partire per luoghi dove non può disporre di adeguata assistenza medica in caso di emorragia.
Il tessuto già trattato con iniezioni sclerosanti difficilmente può essere trazionato dentro gli anelli. Può prolassare, ma essendo pastoso e rigido non consente la legatura. È stato proposto di eseguire da tre fino a sei legature in una sessione. È importante legare le tre emorroidi a livelli diversi e soprattutto più in alto di dove viene avvertito il dolore nel pinzamento che si esegue come test. Se coesiste ipertono, questo tipo di trattamento è possibile accompagnandolo ad una sfinterotomia o ad una divulsione, oppure effettuando tre legature in una sessione con infiltrazione di anestetico alla base della legatura e all’interno del gavocciolo.
Più legature si fanno, maggiori sono i disturbi. La tecnica più prudente consiste nell’eseguire nella prima visita una sola legatura e, nelle altre, due legature contemporanee se non ci sono stati problemi nei giorni successivi al primo trattamento. Generalmente con un massimo di 3-4 trattamenti, a distanza di non meno di 15 giorni uno dall’altro, per complessive 4-6 legature, si esaurisce il tessuto suscettibile di
questa terapia.

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