Fistola anale e ascesso: sintomi, intervento, cura, immagini

MEDICINA ONLINE FISTOLA ANALE IMMAGINE 4Con fistola in medicina ci si riferisce ad una comunicazione patologica (quindi NON presente nell’organismo sano), di forma tubulare, tra due strutture o tra due cavità dell’organismo o tra esse e l’esterno, che può interessare tutti gli organi del corpo. La fistola è una delle possibili conseguenze di un ascesso, cioè una raccolta di essudato purulento (pus) in una cavità neoformata, fatto questo che differenzia l’ascesso dall’empiema in quanto quest’ultimo è invece una raccolta di pus in una cavità già presente nell’organismo. Gli altri possibili esiti di un ascesso sono lo svuotamento, il flemmone o la piemia. L’infiammazione tende a coinvolgere le strutture circostanti creando delle aderenze tra i tessuti. L’ascesso ha tendenza a rompersi per svuotarsi del pus che contiene e che fuoriesce creando un tragitto tubuliforme che percorre le varie strutture coinvolte dalla infiammazione e che viene chiamato appunto fistola. Le fistole possono interessare tutti i distretti dell’organismo e coinvolgerne praticamente tutte le strutture. Tra le fistole più frequenti, ricordiamo quelle anali e quelle vaginali.

Classificazione

Le fistole possono essere classificate in base alla loro posizione, in due tipologie:

  • fistole interne: mettono in comunicazione due cavità interne;
  • fistole esterne: mettono in comunicazione una cavità con l’esterno.

A seconda della loro struttura, le fistole possono essere:

  • fistole complete: sono una comunicazione tra due cavità;
  • fistole incomplete: non sono (ancora) una comunicazione completa.

Relativamente alla loro struttura, le fistole possono essere:

  • fistole uniche o semplici: quando si ha un unico canale di comunicazione;
  • multiple o ramificate o pluri-orifiziali: quando si diramano in più canali.

Fistola anale o perianale

Le fistole anali sono un tipo specifico di fistola, caratterizzate dalla presenza di piccoli tunnel patologici ed infetti che mettono in comunicazione l’ano (il punto in cui le feci fuoriescono) con la cute perianale (la pelle che circonda l’ano). La fistola anale può essere extrasfinterica e transfinterica e rappresenta l’evoluzione di un ascesso perianale, una raccolta di pus che ha trovato – proprio nella fistola – il “modo” di raggiungere l’esterno. Se l’apertura esterna del canale fistoloso guarisce (si chiude) ma lo stesso non accade all’ascesso, quest’ultimo può diventare cronico poiché il materiale che precedentemente trovava una strada per esser drenato all’esterno, inizia ad accumularsi nei tessuti perianali.
Non tutti gli ascessi esitano in una fistola: una fistola si sviluppa infatti in circa il 30-50% di tutti i casi di ascesso ed è spesso molto difficile prevedere se un ascesso esiterà o non in una fistola.

Cause e fattori di rischio

Come abbiamo visto, una fistola anale è il risultato di un ascesso il quale è determinato da una infezione a sua volta causata da una grande varietà di microrganismi, come batteri piogeni e parassiti. I piogeni sono batteri che provocano infiammazioni suppurative, cioè con produzione di pus ovvero di essudato (edema infiammatorio) estremamente ricco in granulociti neutrofili. Tra i batteri piogeni che provocano più spesso infezioni purulente, includiamo numerose classi di batteri:

  • gram positivi: staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae;
  • gram negativi: neisseria meningitidis, neisseria gonorrhoeae, enterobatteri (Escherichia Coli, Yersinia Pestis).

Il batterio che causa più comunemente gli accessi è lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina. Raramente anche i parassiti possono causare ascessi, anche se tale eventualità non è impossibile, specie nei paesi in via di sviluppo. La colonizzazione batterica è a sua volta permessa da varie patologie e condizioni, come ad esempio:

  • traumi;
  • interventi chirurgici;
  • sepsi;
  • perforazione di un viscere (ad esempio esofago)
  • pratiche mediche invasive (ad esempio toracentesi).

Alcune condizioni o patologie possono rendere queste infezioni più probabili, come ad esempio:

  • colite;
  • infiammazioni dell’intestino;
  • stipsi;
  • dieta povera di fibre ed acqua.

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Sintomi

I sintomi correlati ad una fistola anale, possono includere:

  • secrezione di pus o sangue da un piccolo foro situato vicino all’ano;
  • irritazione della cute intorno all’ano;
  • prurito ;
  • dolore che aumenta alla defecazione;
  • febbre anche alta.

I sintomi correlati ad un ascesso anale, possono includere:

  • dolore e gonfiore intorno all’ano;
  • difficoltà e dolore alla defecazione;
  • astenia (stanchezza);
  • malessere generale;
  • febbre anche alta;
  • brividi.

Diagnosi

Sia la diagnosi dell’ascesso che della fistola perianale, sono effettuate principalmente in base a:

  • anamnesi;
  • esame obiettivo;
  • diagnostica per immagini (anoscopia, ecografia, risonanza magnetica);
  • esami di laboratorio (emocromo ed analisi di campioni di essudato).

La diagnosi viene effettuata durante la visita proctologica, effettuata generalmente da un medico specializzato in chirurgia generale, che si serve di una anoscopia e, in caso di tragitti fistolosi complessi, di una ecografia transanale con sonda rotante a 360° ed acqua ossigenata come contrasto, o di una risonanza magnetica (solo nei casi più complessi).

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Rischi e complicanze

Un ritardo terapico può favorire l’insorgere di complicazioni, come:

  • diffusione dell’infezione;
  • sepsi;
  • cronicizzazione della fistola e dell’ascesso.

Cura

Il trattamento di una fistola ed un ascesso è subordinato alle cause che le hanno determinate ed alla gravità del danno. Generalmente entrambe hanno una scarsissima tendenza alla guarigione spontanea e necessitano principlamente di due tipi di cura:

  • terapia medica: vengono usati farmaci per combattere l’infezione a monte, come gli antibiotici, e per controllare il dolore, come gli antinfiammatori;
  • terapia chirurgia (fistolectomia): necessaria per eliminare il canale fistoloso.

I rischi della terapia chirurgica sono legati ad emorragie, lesioni, infezioni ed allergia a materiali o farmaci usati.

Terapia dell’ascesso perianale

L’ascesso, se non già in comunicazione con l’esterno tramite fistola, viene trattato mediante incisione chirurgica della cute che lo ricopre, in modo da drenare all’esterno il pus dalla zona infetta e quindi diminuire la pressione all’interno della cavità ascessuale. Spesso, questa procedura può essere eseguita in ambulatorio in anestesia locale. Un ascesso grande o profondo può richiedere l’ospedalizzazione e un intervento chirurgico in sedazione profonda. L’ospedalizzazione può essere necessaria anche per i pazienti a rischio di infezioni più gravi, come i diabetici o le persone con un deficit immunitario. Gli antibiotici sono una alternativa al drenaggio chirurgico del pus ma solitamente non riescono a penetrare in maniera efficace all’interno dell’ascesso e quindi effeciaci a volte solo per infezioni piu’ piccole (<2cm).

Terapia della fistola perianale

L’intervento chirurgico è necessario per guarire una fistola anale. Anche se la chirurgia della fistola di solito è relativamente semplice, la probabilità di complicanze esiste, ed è pertanto preferibile che questo tipo di intervento venga eseguito da uno specialista in chirurgia coloproctologica. L’intervento per la fistola può essere eseguito in contemporanea a quello per l’ascesso, anche se le fistole spesso si sviluppano 4-6 settimane dopo che un ascesso viene drenato, talvolta anche mesi o anni più tardi. Esistono vari tipi di intervento:

  • fistole sottomucose e coinvolgenti una piccola porzione dello sfintere: l’intervento consiste nella fistulotomia con incisione e messa a piatto del tramite fistoloso con guarigione della ferita chirurgica per “seconda intenzione” (dall’interno verso l’esterno);
  • fistole transfinteriche o “alte” (che coinvolgono una grossa quota di sfintere anale): vengono trattate in più tempi, poiché il trattamento in un tempo avrebbe come conseguenza il danneggiamento dello sfintere anale e quindi l’incontinenza fecale. Il chirurgo posiziona in un primo tempo, un drenaggio o (setone), nella fistola e lo mette in tensione ad intervalli di tempo, durante visite ambulatoriali, al fine di sezionare lentamente lo sfintere anale permettendo la guarigione graduale della fistola senza sacrificare l’apparato sfinteriale. Il trattamento con setone dura alcuni mesi durante i quali il paziente può svolgere le normali attività quotidiane. Il setone può anche essere posizionato allo scopo di drenaggio per 4-6 settimane per poi consentire un secondo trattamento chirurgico.

Altre tecniche:

  • fistulectomia (asportazione di tutto il tramite fistoloso): riparazione della breccia sfinterica e copertura (dall’interno del canale anale) della plastica muscolare mediante un “flap di avanzamento”, cioè di un lembo di mucosa e sottomucosa del retto sovrastante che viene abbassato a coprire la sede dell’intervento e del precedente orifizio fistoloso. In questa maniera se l’intervento ha successo (percentuale intorno al 60-70%) si risparmia il danno all’apparato muscolare che costituisce lo sfintere anale;
  • dispositivi PLUG: la cura consiste nel posizionare una candeletta di materiale biocompatibile all’interno della fistola e per tutta la sua lunghezza, così da provocarne la chiusura, senza il bisogno di praticare alcun tipo di incisione o sezione di tessuti e/o muscoli, con totale assenza di rischi sulla continenza sfinteriale. Di conseguenza, nei casi di insuccesso, il paziente torna allo stato iniziale e può essere sottoposto a qualsiasi altro tipo di trattamento, senza aver pregiudicato la situazione iniziale in senso peggiorativo. E’ un trattamento che deve essere effettuato da personale esperto ed in centri qualificati. I risultati, comunque, in termini di recidiva della patologia, sono diversi a seconda delle varie casistiche. Bisogna comunque tener conto anche del costo elevato dei materiali da impiantare;
  • iniezione di colla di fibrina (ricavata da sostanze coaugulanti presenti nel siero umano) nel tramite fistoloso: l’integrità del tessuto muscolare non è compromessa, ma questo trattamento ha un alto tasso di recidive (oltre il 50%). Recentemente abbiamo proposto l’utilizzo di collagene per ‘chiudere’ il canale fistoloso con risultati molto incoraggianti e studi multicentrici europei a tal riguardo sono in atto;
  • VAAFT (Video assisted anal fistula treatment): tecnica che prevede l’endoscopia del tramite fistoloso con un piccolo fistuloscopio dedicato, cui segue la cauterizzazione della fistola dal suo interno e la chiusura dell’orifizio interno per via transanale. I risultati degli studi relativi a questa tecnica sono ancora in corso di definizione, ma molto promettenti;
  • LIFT (Ligation of intersfinteric fistula tract): tecnica che prevede fondamentalmente l’apertura chirurgica dello spazio intersfinterico, la legatura e sezione del tramite fistoloso  (che viene quindi interrotto) a ridosso dell’orifizio interno per via intersfinterica, la sutura della breccia operatoria. L’intervento viene spesso preceduto dal posizionamento di un setone lasso, non trazionato, al fine drenaggio e di creare una buona demarcazione del tramite fistoloso così che possa essere ben evidenziato. La metodica salvaguarda l’integrità degli sfinteri anali interno ed esterno che vengono delicatamente divaricati. Questa tecnica ha dimostrato ottimi risultati in termine di guarigione, di recidiva e di gradimento da parte del paziente.

Convalescenza e guarigione

Nella maggior parte dei casi gli interventi per fistola perianale possono essere eseguiti in regime di chirurgia ambulatoriale o in regime di day-surgery. Invece il trattamento di una fistola profonda o estesa può richiedere un breve ricovero in ospedale. Il trattamento di un ascesso o di una fistola anale è seguito solitamente da un breve periodo di degenza a casa (circa 7 giorni). Il disagio dopo l’intervento chirurgico per fistola anale può essere da lieve a moderato per la prima settimana e può essere ben controllato mediante l’assunzione di antidolorifici. Potrebbe essere necessario indossare un tampone di garza per evitare che il drenaggio di materiale sieroso sporchi la biancheria intima.

Consigli post intervento

Alla dimissione si raccomanda di solito di eseguire dei bidet con acqua tiepida per tre o quattro volte al giorno. Al fine di ammorbidire le feci si raccomanda inoltre l’assunzione di blandi lassativi e di bere almeno due litri d’acqua al giorno.

Immagini

 

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