Con disturbo d’ansia (in inglese “anxiety disorder”) in medicina ed in particolare in psichiatria, si identifica uno stato mentale caratterizzato da diverse forme di paura e di ansia patologica che si accompagnano spesso a manifestazioni psicosomatiche e che creano notevole disagio all’individuo, andando ad interferire con la sua vita sociale, relazionale e/o professionale. I più comuni disturbi d’ansia sono il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo da attacchi di panico, il disturbo ossessivo compulsivo e le fobie. In alcuni casi un disturbo d’ansia può associarsi ad un disturbo dell’umore, come la depressione. Il “disturbo d’ansia generalizzato“, detto anche “disturbo d’ansia generalizzata” (da cui l’acronimo DAG), in inglese Generalized anxiety disorder, da cui l’acronimo GAD, è quindi un tipo specifico di disturbo d’ansia caratterizzato da sintomi fisici e psichici dell’ansia che NON sono concentrati verso una particolare causa o situazione specifica (da cui la denominazione “generalizzata”). In questo articolo ci occuperemo delle terapie del disturbo d’ansia generalizzato.

Terapie

La terapia d’elezione per il disturbo d’ansia generalizzato (e più in generale dei disturbi d’ansia) è la psicoterapia, volta ad indagare le cause psicologiche del disturbo e ad elaborare strategie per affrontarlo. Nel caso di disturbo grave e persistente o qualora la psicoterapia non sortisca risultati consistenti può venire in aiuto la terapia farmacologica. L’associazione della psicoterapia al trattamento farmacologico raggiunge, nella maggioranza dei casi, i risultati migliori, tuttavia l’utilizzo dei farmaci troppo prolungato nel tempo, anche in virtù degli effetti collaterali, non è raccomandato.

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Psicoterapia

Gli interventi psicoterapeutici per il disturbo d’ansia generalizzato includono una pluralità di tipi di terapia che variano in base alle loro metodologie specifiche per consentire agli individui di ottenere informazioni sul funzionamento della mente conscia e subconscia e che a volte si concentrano sulla relazione tra cognizione e comportamento. La terapia cognitivo-comportamentale è ampiamente considerata come la terapia psicologica di prima linea per il trattamento del disturbo d’ansia generalizzato, ma ottimi risultati si raggiungono in alcuni pazienti con la terapia psicodinamica. Molti di questi interventi psicologici possono essere erogati in un contesto di terapia individuale o di gruppo. Mentre i contesti individuali e di gruppo sono generalmente entrambi considerati efficaci per il trattamento del disturbo d’ansia generalizzato, la terapia individuale tende a promuovere un coinvolgimento più duraturo nella terapia (cioè, un minore attrito nel tempo).

Terapia psicodinamica

La terapia psicodinamica è un tipo di terapia basata sulle teorie freudiane in cui il terapista consente a un individuo di esplorare vari elementi nella propria mente subconscia per risolvere i conflitti che possono esistere tra gli elementi consci e subconsci della mente. Nel contesto del disturbo d’ansia generalizzato, la teoria psicodinamica dell’ansia suggerisce che la mente inconscia si impegna nella preoccupazione come meccanismo di difesa per evitare sentimenti di rabbia o ostilità perché tali sentimenti potrebbero causare isolamento sociale o altre attribuzioni negative nei confronti di sé stess. Di conseguenza, le varie terapie psicodinamiche tentano di esplorare la natura della preoccupazione così come funziona nel disturbo d’ansia generalizzato al fine di consentire agli individui di alterare la pratica subconscia di usare la preoccupazione come meccanismo di difesa e di diminuire così i sintomi del disturbo d’ansia generalizzato. Le variazioni della psicoterapia includono una versione a breve termine della terapia, la STAPP.

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Terapia comportamentale

La terapia comportamentale è un intervento terapeutico basato sul concetto che l’ansia viene appresa attraverso il condizionamento classico (ad esempio, in vista di una o più esperienze negative) e mantenuta attraverso il condizionamento operante (ad esempio, si scopre che evitando un’esperienza temuta si evita l’ansia). Pertanto, la terapia comportamentale consente a un individuo di riapprendere risposte condizionate (comportamenti) e quindi di sfidare comportamenti che sono diventati risposte condizionate alla paura e all’ansia e che hanno precedentemente dato origine a ulteriori comportamenti disadattivi.

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva (TC) si basa sull’idea che l’ansia sia il risultato di convinzioni e metodi di pensiero disadattivi. Pertanto, la TC implica l’assistenza alle persone per identificare modi di pensare più razionali e per sostituire modelli di pensiero disadattivi (cioè distorsioni cognitive) con modelli di pensiero più sani (ad esempio, sostituendo la distorsione cognitiva del catastrofismo con un modello di pensiero più produttivo). Gli individui in cura con TC imparano come identificare prove oggettive, verificare ipotesi e, infine, identificare modelli di pensiero disadattivi in modo che questi modelli possano essere sfidati e sostituiti.

Terapia cognitivo comportamentale

La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è un tipo di psicoterapia basata sull’evidenza che dimostra l’efficacia nel trattamento del disturbo d’ansia generalizzato e che integra gli approcci terapeutici cognitivi e comportamentali. L’obiettivo della CBT è consentire alle persone di identificare i pensieri irrazionali che causano ansia e di sfidare i modelli di pensiero disfunzionali impegnandosi in tecniche di consapevolezza come la verifica delle ipotesi e l’inserimento nel diario. Poiché la CBT implica la pratica della gestione della preoccupazione e dell’ansia, la CBT include una pluralità di tecniche di intervento che consentono alle persone di esplorare la preoccupazione, l’ansia e modelli di pensiero automatico negativo. Questi interventi includono l’addestramento alla gestione dell’ansia, la ristrutturazione cognitiva, il rilassamento progressivo, l’esposizione situazionale e la desensibilizzazione autocontrollata. Diverse modalità di consegna sono efficaci nel trattamento del disturbo d’ansia generalizzato, inclusa la CBT erogata via Internet o iCBT.

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Terapia dell’accettazione e dell’impegno

La terapia di accettazione e impegno (ACT) è un trattamento comportamentale basato su modelli basati sull’accettazione. ACT è progettata con lo scopo di raggiungere tre obiettivi terapeutici:

• ridurre l’uso di strategie di evitamento intese ad evitare sentimenti, pensieri, ricordi e sensazioni;
• diminuire la risposta letterale di una persona ai propri pensieri (ad esempio, capire che pensare “Sono senza speranza” non significa che la vita della persona sia veramente senza speranza);
• aumentare la capacità della persona di mantenere gli impegni per cambiare i propri comportamenti .

Questi obiettivi vengono raggiunti spostando il tentativo della persona di controllare gli eventi al lavoro per cambiare il proprio comportamento e concentrandosi su direzioni e obiettivi apprezzati nella propria vita, nonché impegnandosi in comportamenti che aiutano l’individuo a raggiungere tali obiettivi personali. Questa terapia psicologica insegna le capacità di consapevolezza (prestare attenzione di proposito, nel presente e in modo non giudicante) e di accettazione (apertura e disponibilità a sostenere il contatto) per rispondere a eventi incontrollabili e quindi manifestare comportamenti che mettono in atto valori personali.

Intolleranza alla terapia dell’incertezza

L’intolleranza all’incertezza (UI) si riferisce a una reazione negativa coerente a eventi incerti e ambigui indipendentemente dalla loro probabilità di accadimento. La terapia dell’intolleranza all’incertezza (IUT) viene utilizzata come trattamento autonomo per i pazienti affetti da disturbo d’ansia generalizzato. Pertanto, IUT si concentra sull’aiutare i pazienti a sviluppare la capacità di tollerare, affrontare e accettare l’incertezza nella loro vita al fine di ridurre l’ansia. IUT si basa sulle componenti psicologiche della psicoeducazione, consapevolezza della preoccupazione, formazione alla risoluzione dei problemi, rivalutazione dell’utilità della preoccupazione, immaginazione dell’esposizione virtuale, riconoscimento dell’incertezza ed esposizione comportamentale. Gli studi hanno dimostrato il supporto per l’efficacia di questa terapia con i pazienti disturbo d’ansia generalizzato con continui miglioramenti nei periodi di follow-up.

Colloquio motivazionale

Un promettente approccio innovativo per migliorare i tassi di recupero per il trattamento del disturbo d’ansia generalizzato è quello di combinare la terapia cognitivo comportamentale con il colloquio motivazionale (MI). Il colloquio motivazionale è una strategia centrata sul paziente che mira ad aumentare la motivazione intrinseca e diminuire l’ambivalenza sul cambiamento dovuto al trattamento. Il colloquio motivazionale contiene quattro elementi chiave:

• esprimere empatia;
• intensificare la dissonanza tra comportamenti non desiderati e valori che non sono coerenti con tali comportamenti;
• muoversi con resistenza piuttosto che confronto diretto;
• incoraggiare sé stessi.

Il colloquio motivazionale si basa sul porre domande aperte e sull’ascoltare attentamente e in modo riflessivo le risposte dei pazienti, suscitando “discorsi sul cambiamento” e parlando con i pazienti dei pro e dei contro del cambiamento. Alcuni studi hanno dimostrato che la combinazione di terapia cognitivo comportamentale e colloquio motivazionale è più efficace della sola terapia cognitivo comportamentale.

Terapia farmacologica

La terapia si è avvalsa per molti anni delle benzodiazepine; per quanto farmaci sicuri e con pochi effetti collaterali, il loro limite è rappresentato dall’insorgenza di tolleranza (perdita di efficacia nel tempo) e dipendenza nell’uso a lungo termine. Per tali motivi negli ultimi anni si è affermata la terapia del disturbo d’ansia generalizzato con altri composti ansiolitici ed anche antidepressivi. Infatti, al di là del nome, molti farmaci approvati come antidepressivo esercitano anche effetti ansiolitici, spesso senza causare effetti collaterali di assuefazione e dipendenza tipici delle benzodiazepine. Attualmente tra i più utilizzati allo scopo ci sono gli antidepressivi SSRI (in particolare la fluvoxamina), anche se numerosi altri farmaci come quelle rientranti nella categoria degli antidepressivi atipici sono utilizzati con successo nel trattamento della patologia.
Il buspirone, ansiolitico della classe degli azapironi, ha nel DAG una delle sue indicazioni elettive. È un agonista serotoninergico (5-HT1A) e antagonista dopaminergico presinaptico. Analogamente viene utilizzato il Tofisopam e altri ansiolitici che rientrano della definizione di ansiolitici atipici. Rispetto alle BZD hanno come vantaggi la selettiva azione ansiolitica, l’assenza di effetti di sommazione con l’alcol, l’assenza di sedazione e miorilassamento, l’assenza di depressione respiratoria e l’impossibilità di dare dipendenza.
L’effetto ansiolitico di tali composti però, a differenza delle benzodiazepine che agiscono molto velocemente, compare spesso dopo alcuni giorni di somministrazione continua, in genere una settimana; ciò non li rende quindi utili nell’utilizzo al bisogno. Diversi studi sembrano infine indicare l’agopuntura come in grado di ridurre i sintomi di ansia generalizzata, principalmente attraverso i suoi effetti di stimolazione del sistema parasimpatico.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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