Con “oligoidramnios” in medicina si indica una condizione caratterizzata da una carenza di liquido amniotico, il fluido che circonda il feto nel sacco amniotico. Nella maggior parte dei casi l’oligoidramnios non compromette la gravidanza, anzi, nella tarda gravidanza una lieve riduzione del volume di liquido all’interno del sacco amniotico è una condizione “parafisiologica” (cioè quasi normale per alcuni aspetti). Quando l’oligoidramnios si sviluppa nelle fasi inziali della gravidanza, nel primo e secondo trimestre, può predisporre all’insorgenza di complicanze.Viene tipicamente diagnosticata mediante ecografia quando l’indice del liquido amniotico (AFI) misura meno di 5 cm o quando la singola tasca più profonda (SDP) del liquido amniotico misura meno di 2 cm. Il liquido amniotico è necessario per consentire il normale movimento fetale, lo sviluppo polmonare e l’ammortizzazione dalla compressione uterina. Un basso livello di liquido amniotico può essere attribuito a una causa materna, fetale, placentare o idiopatica e può portare a scarsi esiti fetali, inclusa la morte. La prognosi dipende dall’eziologia, dall’età gestazionale alla diagnosi e dalla gravità dell’oligoidramnios.
Oligoidramnios, polidramnios e anidramnios
Mentre oligoidramnios indica una diminuzione del liquido amniotico, il termine “anidramnios” indica invece la totale assenza di liquido amniotico. L’opposto dell’oligoidramnios è il polidramnios, la condizione in cui non vi è un eccesso di liquido amniotico.
Etimologia
Il termine “oligoidramnion” deriva dall’unione del prefisso “ὀλίγος ” che significa “poco“, del termine “ὕδρα” che significa “acqua, liquido” e del termine “ἀμνίον” che significa “vaso, contenitore“.
Cause e fattori di rischio
La quantità di liquido amniotico disponibile si basa su quanto fluido viene prodotto e quanto viene rimosso dal sacco amniotico. Nel primo trimestre, le principali fonti di liquido amniotico sono le secrezioni polmonari fetali, il trasporto del plasma materno attraverso le membrane fetali e la superficie della placenta. Entro il secondo trimestre, i reni fetali iniziano a produrre urina che diventa la principale fonte di liquido amniotico per il resto della gravidanza. Una alterazione a questi livelli può portare ad una patologica riduzione del liquido amniotico. Lo sviluppo di oligoidramnios può essere idiopatico (non avere una causa nota) o avere una causa materna, fetale, placentare o una somma di queste.
Oligoidramnios da causa materna
Possibili cause materne di oligodramnios, sono:
- condizioni come la preeclampsia, l’ipertensione cronica, la malattia vascolare del collagene, le nefropatie e la trombofilia causano insufficienza uteroplacentare. Queste condizioni riducono il flusso sanguigno agli organi vitali come la placenta che fornisce sangue, ossigeno e sostanze nutritive al feto in via di sviluppo. La diminuzione del flusso sanguigno al feto provoca una ridotta produzione di urina che porta a una riduzione del liquido amniotico e dell’oligoidramnios;
- farmaci come gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (lisinopril), gli inibitori della prostaglandina sintetasi (FANS e antinfiammatori steroidei) e il trastuzumab riducono il flusso sanguigno ai reni del feto. Quando i reni fetali non sono in grado di produrre quantità adeguate di urina, ciò porta a una riduzione del liquido amniotico o oligoidramnios;
- disidratazione materna, soprattutto nei mesi estivi più caldi;
- infezioni come le infezioni TORCH (toxoplasma gondii, rosolia, citomegalovirus, herpes simplex virus) e parvovirus B19.
Oligoidramnios da causa fetale
Possibili cause fetali di oligodramnios, sono:
- anomalie cromosomiche come la sindrome di Down che sono associate ad anomalie gastrointestinali potenzialmente causa di oligodramnios;
- anomalie congenite come l’agenesia renale e la malattia renale cistica sono associate a ridotta produzione di urina e valvole uretrali posteriori o atresia uretrale che sono associate all’ostruzione del tratto urinario inferiore;
- morte intrauterina;
- gravidanza post-termine;
- rottura delle membrane;
- restrizione della crescita intrauterina (IUGR) associata a insufficienza placentare;
- amnio nodoso; fallimento della secrezione da parte delle cellule dell’amnion che ricoprono la placenta.
Oligoidramnios da causa placentare
Possibili cause placentari di oligodramnios, sono:
- distacco placentare;
- trasfusione gemellare;
- trombosi placentare o infarto.
Segni e sintomi di oligoidramnios
Possibili segni e sintomi di oligoidramnios, sono:
- assenza o la ridotta quantità di movimenti fetali;
- perdite vaginali;
- utero di piccole dimensioni;
- ridotto aumento di peso materno;
- dolori addominali;
- perdite di liquido amniotico;
- contrazioni uterine.
In alcuni casi l’oligoidramnios è asintomatico, cioè non determinare alcun sintomo. Altri segni possono comparire in base alla causa a monte che ha determinato la riduzione del liquido amniotico, ad esempio svenimenti ed ipotensione in caso di disidratazione severa.
Diagnosi
Il volume del liquido amniotico aumenta tipicamente fino a 36 settimane e inizia a diminuire dopo 40 settimane nelle gestazioni post-termine: per questo motivo, le discrepanze tra le misurazioni dell’altezza del fondo e l’età gestazionale possono essere un’indicazione clinica di un’anomalia del liquido amniotico e devono essere valutate mediante ecografia. Altre presentazioni cliniche comuni includono malpresentazione fetale, eccessiva prominenza delle parti fetali, rottura prematura delle membrane e ridotta quantità di liquido amniotico. La diagnosi di oligoidramnios viene effettuata conducendo un’ecografia transaddominale dell’addome. e calcolando l’indice del liquido amniotico (AFI).
Indice del liquido amniotico e tasca massima
L’indice del liquido amniotico o AFI (acronimo dall’inglese amniotic fluid index) è un indice che si utilizza per la valutazione quantitativa del liquido amniotico nella cavità uterina. Per misurare l’AFI si valuta verticalmente la tasca di liquido che si raccoglie in ciascuno dei quattro quadranti in cui viene idealmente suddiviso l’utero e si effettua la somma in cm. Sulla base della misurazione AFI si possono distinguere le seguenti situazioni:
Livello | Classificazione |
---|---|
<5,1 cm | Oligoidramnios grave |
5,1-8,0 cm | Oligoidramnios lieve |
8,1-24 cm | Normale |
> 24cm | Polidramnios |
La tasca massima è normale quando è compresa tra 2 e 8 cm.
Indagini successive
Dopo che è stata effettuata la diagnosi iniziale di oligoidramnios, il passo successivo è capire il motivo che provoca per cui si è verificata la diminuzione del liquido amniotico.
- Riprendere una storia materna e familiare ed eseguire un esame fisico può indicare condizioni materne o farmaci che potrebbero causare l’oligoidramnios.
- La rottura prematura delle membrane o la rottura prematura delle membrane è esclusa con un test alla nitrizina, evidenza di felce o evidenza di ristagno di liquido nella cervice.
- La valutazione ecografica del feto viene eseguita per identificare anomalie fetali, aneuploidie, restrizione della crescita fetale o anomalie della placenta. Il National Institute of Health raccomanda una documentazione dettagliata di alcuni organi fetali che hanno maggiori probabilità di essere coinvolti, come i reni, la vescica e il cordone ombelicale. Se la mancanza di liquido amniotico impedisce una visualizzazione accurata sull’ecografia, si può prendere in considerazione l’imaging MRI. I test genetici possono essere utili se le anomalie fetali sono documentate all’imaging.
- Un’elevata proteina alfa fetale del siero materno (MSAFP) può indicare la fuoriuscita di liquido amniotico a causa di danni alle membrane fetali o alla placenta. Questo è associato a una prognosi infausta.
- Se il sospetto di un’infezione da TORCH è elevato, è possibile eseguire un esame del sangue materno o un test del liquido amniotico.
Terapia
La terapia di un oligoidramnios, prevede:
- riposo a letto, possibilmente sdraiate sul fianco sinistro: ciò favorisce l’aumento del liquido amniotico;
- idratazione (2-2,5 litri al giorno) con soluzioni idratanti e polivitaminiche;
- farmaci vasodilatatori: β-simpaticomimetici o calcio-antagonisti;
- farmaci antispastici;
- nei casi più gravi si può tentare l’amnioinfusione.
In caso di fallimento delle terapie, si deve ricorrere all’induzione del parto. In caso di ostruzione congenita del tratto urinario inferiore, la chirurgia fetale sembra migliorare la sopravvivenza, secondo uno studio randomizzato ma di piccole dimensioni.
Amnioinfusione ed aumento del liquido amniotico
Non c’è modo di aumentare in modo permanente il volume del liquido amniotico, ma può essere temporaneamente aumentato per consentire una scansione completa dell’anatomia del feto sugli ultrasuoni. Un modo per raggiungere questo obiettivo è attraverso un’amnioinfusione, che è l’inserimento di 200 ml di soluzione salina nel sacco amniotico. Uno studio ha mostrato un miglioramento della visibilità della struttura fetale del 26% (rispettivamente dal 51% al 77% prima e dopo l’infusione). L’amnioinfusione può essere utilizzata durante il travaglio per prevenire la compressione del cordone ombelicale. Vi è incertezza sulla sicurezza e l’efficacia della procedura e si raccomanda che venga eseguita solo in centri specializzati in medicina fetale invasiva e nel contesto di un team multidisciplinare. Due litri di idratazione orale possono aumentare temporaneamente il liquido amniotico nelle pazienti disidratate con oligoidramnios isolato. Possono essere utili anche altre terapie sperimentali come la desmopressina, i sigillanti tissutali o il citrato di sildenafil. Questi metodi sono usati meno comunemente e sono sperimentali.
Assistenza prenatale
I pazienti che sono pretermine sono gestiti in regime ambulatoriale con test settimanali o bisettimanali per monitorare l’accurata crescita fetale e ridurre le possibilità di morte fetale inaspettata. Ciò include un test settimanale di non stress (NST) e una valutazione SDP (Single Deepest Pocket), nota anche come BPP modificato. Possono anche essere indicati esami ecografici di crescita fetale.
Complicanze
Le complicazioni possono includere compressione del midollo, ipoplasia polmonare e restrizione della crescita intrauterina. Frequentemente è presente anche l’amnion nodosum (noduli sulla superficie fetale dell’amnion). La bassa quantità di liquido amniotico non è in grado di permeare i polmoni fetali, causando atelettasie anche gravi e immaturità polmonare. Mancando la componente protettiva del liquido amniotico, il feto è schiacciato contro le pareti uterine, con ridotti movimenti fetali e patologie malformative conseguenti ed anomalie muscoloscheletriche come distorsione facciale e piede torto. Se la situazione dovesse persistere, potrebbe verificarsi un iposviluppo fetale. La sindrome di Potter è una condizione causata da oligoidramnios. I feti affetti sviluppano ipoplasia polmonare, deformità degli arti e facies caratteristica. L’agenesia bilaterale dei reni fetali è la causa più comune dovuta alla mancanza di urina fetale.
Mortalità
La mortalità perinatale per i neonati da gravide con oligoamnios è 13 volte superiore ai neonati di controllo.
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine
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