Ischemia: cos’è, cause, conseguenze, rischi, cure

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Una ostruzione delle coronarie può determinare necrosi ischemica del miocardio ed arresto cardiaco se il flusso non viene rapidamente ripristinato

Con “ischemia” o “attacco ischemico” o “ictus” in medicina si intende la totale o parziale assenza di un adeguato flusso di sangue in un tessuto, causata generalmente da un problema fisiologico o meccanico del sistema cardiocircolatorio, spesso una ostruzione in un vaso sanguigno terminale da trombo. L’ischemia può determinarsi:

se il flusso è normale o aumentato, ma le richieste di sangue da parte del tessuto sono talmente elevate che il sangue che gli arriva è comunque insufficiente a coprirne i bisogni (più raro);
se le richieste di sangue da parte del tessuto sono normali, ma il flusso di sangue che gli arriva sono troppo basse ad esempio a causa di una interruzione del flusso sanguigno o di una emorragia (più frequente).

Virtualmente qualsiasi tessuto vitale dell’organismo può essere interessato da ischemia. Qualora un tessuto sia ischemico da troppo tempo ed un flusso sanguigno adeguato non venga rapidamente ripristinato, le cellule che lo compongono potrebbero andare incontro ad un processo irreversibile chiamato necrosi (morte). Qualora la necrosi si estenda in ampie zone di tessuto, il funzionamento dell’intero organo viene messa gravemente a rischio e si dice che quell’organo è stato colpito da “infarto“, ad esempio “infarto del miocardio” (se la necrosi interessa il miocardio) o “infarto intestinale” (se interessa l’intestino) o ancora “infarto renale” (se la necrosi interessa il rene). Se l’organo è vitale per il funzionamento dell’organismo, viene messa a rischio la vita stessa del paziente. Se il paziente sopravvive, il tessuto necrotico sarà compromesso in modo irreversibile, motivo per cui – qualora l’ischemia interessi il cervello (ictus cerebrale) – alcune funzioni cerebrali potrebbero essere compromesse per sempre.

Ricapitolando:

il flusso sanguigno viene interrotto (a causa di trombi, emboli, emorragie…) o comunque non è adeguato per le richieste del tessuto;
si verifica un mancato afflusso di sangue ad un tessuto;
il tessuto diventa ischemico;
le cellule che compongono il tessuto ischemico rimangono senza sangue (e quindi senza ossigeno e nutrimento) troppo a lungo;
se non viene ripristinato al più presto il flusso, il tessuto ischemico andrà incontro a necrosi ischemica;
il tessuto diventa necrotico e perde le sue funzioni: l’organo di cui quel tessuto fa parte va incontro a possibile infarto.

Etimologia

Il termine “ischemia” deriva dal greco ἰσχαιμία, in cui “ἰσχ-” indica “riduzione”, mentre -“αιμία” indica “sangue”: quindi “riduzione del sangue”.

Ischemia, ipossia, anossia

L’ischemia va distinta dall’ipossia e dall’anossia, cioè la diminuzione o la mancanza d’ossigeno solitamente dovuta a un problema polmonare o alla carenza di ossigeno libero nell’aria. A tal proposito leggi: Differenza tra ipossiemia, ipossia ed anossia

Cause di ischemia

Le cause dirette o indirette alla base dell’inadeguatezza del flusso sanguigno possono essere molteplici:

tachicardia: aumento della frequenza cardiaca;
aritmie: vari tipi di alterazioni della frequenza cardiaca;
severa bradicardia: severa diminuzione della frequenza cardiaca;
ipotensione arteriosa: diminuzione della pressione arteriosa;
aterosclerosi: l’ostruzione del vaso sanguigno è causato da placche lipidiche;
trombosi: l’ostruzione del vaso è causata da coaguli di sangue;
embolia gassosa: l’ostruzione del vaso è causata da coaguli gassosi;
embolia non gassosa: l’ostruzione del vaso è causata dalla presenza in circolo di liquido amniotico (ALE), lipidi, batteri, tumori;
vasocostrizione: restringimento del diametro del vaso causato da agenti esogeni (ad esempio freddo) o endogeni (ad esempio broncospasmo);
briglie aderenziali: il flusso sanguigno diminuisce a causa di infiammazioni croniche o interventi chirurgici;
danni o malfunzionamento delle valvole cardiache;
ostruzione al flusso sanguigno da compressione extravasale, ad esempio in caso di pazienti costretti a letto per lunghi periodi, con possibile formazione di lesioni da decubito;
diminuzione dell’emoglobina;
parete vasale danneggiata;
strozzamento di organo (ad esempio in caso di volvolo intestinale);
temperature estreme (ustioni, assideramento…);
emorragia a monte del tessuto.

Le condizioni prima elencate sono molto frequenti in alcune patologie, come:

tumori;
leucemie;
anemie;
sepsi;
infarto del miocardio;
embolia gassosa arteriosa;
granulomi;
diabete;
obesità.

Patogenesi

Il principale effetto di una carenza o totale assenza di sangue in un qualsiasi tessuto, è l’alterazione della respirazione cellulare, ed in particolare la diminuzione dell’ATP intracellulare, in favore di un accumulo di ipoxantina; quest’ultima, infatti, è il prodotto ultimo della degradazione metabolicadell’adenosina. Viene prodotto ATP anche tramite glicolisi anaerobia, ma con produzione e accumulo di acido lattico e conseguente acidosi; inoltre l’ischemia compromette l’arrivo dei substrati per la glicolisi, quindi questo tipo di respirazione viene compromesso rapidamente. L’accumulo di tali prodotti porta di conseguenza ad un’alterazione della distribuzione ionica (ed in particolare del calcio intracellulare), del potenziale di membrana, disorganizzazione citoscheletrica, rigonfiamento cellulare ed infine necrosi. A livello tissutale si denotano l’espressione di geni per agenti bioattivi quali citochine, molecole d’adesione leucocitaria, endotelina, trombossani, e la repressione di prodotti protettivi ossido nitrico sintasi, ossido nitrico, trombomodulina e prostacicline.

Sintomi e segni

Un’ischemia si manifesta in modo diverso in base al tessuto interessato ed alla gravità della situazione: ad esempio una lieve ischemia del miocardio (il muscolo del cuore) potrebbe essere asintomatica o determinare una angina pectoris stabile (che compare solo sotto sforzo e non a riposo), mentre una grave ischemia intestinale potrebbe dare dei sintomi estremamente dolorosi all’addome, assieme a dispnea, nausea, malessere generale, tachicardia, vomito, formicolii, spasmi, brividi, svenimento e cianosi.

Gravità di una ischemia

Non tutte le ischemie hanno uguali gravità. Il danno è più o meno grave a seconda di vari fattori, tra cui:

il tessuto interessato (alcuni tessuti sono più “avidi” di sangue rispetto ad altri);
la quantità di deficit ematico;
il tempo in cui il tessuto rimane senza sangue (maggiore è il periodo ischemico, minore è la possibilità di reversibilità);
la velocità di comparsa (una ischemia cronica e lenta come quella da progressiva chiusura del lume coronarico da aterosclerosi, potrebbe essere meno grave rispetto ad una ischemia acuta ed improvvisa ad esempio causata da una embolia, poiché il corpo non ha il tempo per formare circoli ematici collaterali);
le condizioni generali del paziente (età, patologie come ipertensione, obesità, diabete, coagulopatie…);
il fatto che il tessuto sia vascolarizzato solo da una arteria terminale (un tessuto vascolarizzato da più vasi sanguigni ha maggiori possibilità di non andare incontro a necrosi rispetto ad un tessuto vascolarizzato solo da una arteria).

Gli organi maggiormente “avidi” di sangue e che quindi sono particolarmente sensibili ad ischemie anche brevi, sono:

cervello;
cuore;
rene;
intestino.

IMPORTANTE generalmente un danno ischemico diventa irreversibile oltre i 30 minuti (4 minuti nel caso del cervello).

Conseguenze

Patologie e condizioni tipicamente causate da ischemia, sono:

infarto acuto del miocardio;
ictus cerebrale;
ischemia retinica;
colite ischemica;
ischemia mesenterica;
ischemia renale;
attacco ischemico transitorio (TIA);
lesioni da decubito.

Cure

Non esiste una cura unica utile in tutte le situazioni in cui sia presente ischemia. In alcuni casi, se l’ischemia è di breve durata e non ha determinato ampie zone di necrosi, basta eliminare la causa a monte che l’ha determinata per ripristinare la funzionalità generale del tessuto: ad esempio se l’ischemia è causata da ostruzione al flusso sanguigno da trombo, eliminando quest’ultimo l’apporto ematico viene ripristinato e il tessuto sano tenderà a “compensare” la funzionalità persa di quello eventualmente necrotico, che cronicamente verrà sostituito da una “cicatrice”. Se l’ischemia è di lunga durata e ha determinato ampie zone necrotiche e magari interessate anche da sovrainfezioni batteriche,spesso l’unica soluzione per salvare la vita al paziente è la rimozione chirurgica della parte necrotica, ad esempio colectomia in caso di infarto intestinale o amputazione in caso di piede diabetico.

IMPORTANTE Qualora il flusso ematico non sia ripristinato in modo adeguato, si possono verificare danni da riperfusione.