Volvolo intestinale in adulti e bambini: post operatorio, alimentazione

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Organi colpiti

Il volvolo può colpire virtualmente qualsiasi organo del corpo, tuttavia colpisce soprattutto l’apparato digerente, in particolare il sigma (la parte di intestino posta tra il colon discendente ed il retto) perché più predisposto alla torsione in quanto mobile ed a volte particolarmente lungo (dolicosigma) ed anche il cieco, le anse intestinali, la flessura splenica del colon ed ancor più raramente lo stomaco.

Tipi di volvolo

In base alla zona di insorgenza, si distinguono vari tipi di volvolo:

volvolo ciecale: la torsione riguarda il primo tratto dell’intestino crasso, chiamato “cieco”. E’ frequente;
volvolo sigmoideo: la torsione ha sede sul tratto dell’intestino crasso noto come sigma ed è la torsione più frequente insieme a quella del cieco;
volvolo ileo-sigmoideo: un tratto di ileo forma un nodo attorno al colon sigma;
volvolo gastrico: si verifica quando lo stomaco si attorciglia su se stesso;
volvolo della fessura splenica: la torsione riguarda la curvatura del colon posta tra colon trasverso e discendente (raro).

Etimologia

Il termine “volvolo” deriva dalla parola onomatopeica latina “volvere”, che significa arrotolare, avvolgere intorno.

Disturbi associati

La maggioranza dei neonati che soffre di volvolo presenta altri difetti congeniti, come:

ernia diaframmatica congenita;
gastroschisi;
onfalocele;
malformazioni di ano e/o retto;
malformazioni cardiache;
malformazioni epatiche (del fegato);
malformazioni spleniche (della milza).

Fisiopatologia

Il volvolo origina da una torsione del colon sul suo mesentere; perché si verifichi la torsione è necessario generalmente che il segmento colpito sia insolitamente lungo e/o mobile, o ancora una sua mancata o parziale fissità alla parete posteriore dell’addome. Il volvolo determina ostruzione intestinale: se l’occlusione non viene trattata, il volvolo progredisce prossimalmente e distalmente a causa della formazione di gas nel segmento interessato. Di conseguenza, vengono occlusi anche i vasi mesenterici che vascolarizzano il segmento, causando una ischemia intestinale, con necrosi (infarto intestinale) con perforazione della parete, emorragia, shock e possibile decesso del paziente.

Diffusione

Il volvolo è comune nell’anziano e ha una prevalenza maggiore nelle donne inattive con ridotte capacità mentali e che vivono in case di riposo. Un fattore predisponente è la combinazione di un colon insolitamente grande e lungo con un’inadeguata pulizia intestinale.

Cause e fattori di rischio

La principale causa di volvolo nel neonato e nel bambino è la “malrotazione intestinale“, un difetto congenito che si sviluppa durante la vita fetale. Altre possibili cause, che possono determinare volvolo anche negli adulti, sono:

malattia di Hirschsprung;
ileo da meconio;
diverticolo di Meckel;
aderenze addominali a carico dell’intestino;
pregressi interventi chirurgici addominali;
stitichezza grave e prolungata;
morbo di Parkinson;
diabete.

I fattori di rischio del volvolo includono:

difetti congeniti a carico dell’intestino (malrotazione intestinale);
dolicocolon;
malattia di Hirschsprung;
gravidanza;
aderenze addominali con sede intestinale da intervento chirurgico addominale;
stitichezza prolungata;
età avanzata;
dieta troppo ricca di fibre alimentari.

Sintomi

Nel volvolo ciecale i sintomi sono nausea, vomito e flatulenza, mentre in quello del sigma sono soprattutto dolore addominale e costipazione.

Sintomi nel neonato

I bimbi piccoli non riescono ovviamente a comunicare facilmente la sofferenza dolorosa all’addome. Come capire quindi se un bambino o un neonato ha un volvolo? I bimbi riescono a “farsi capire” con due comportamenti particolari:

crisi di pianto inconsolabili;
rannicchiando le gambe verso il torace, posizione che allevia il dolore.

Diagnosi

La diagnosi è effettuata con anamnesi, esame obiettivo ed indagini radiologiche. Il quadro clinico è caratterizzato da dolore intenso e segni di peritonite, assumendo i caratteri propri di un addome acuto situazione che impone un intervento laparotomico urgente. Radiografia, ecografia e TAC addominale possono confermare la diagnosi. Il clistere a base di solfato di bario (o clisma opaco) permette di individuare e analizzare nei dettagli gli episodi di volvolo.

Terapia conservativa e chirurgica

Al cospetto di un caso di volvolo i medici, se la torsione è lieve e i sintomi leggeri, ricorrono al trattamento conservativo. Si richiede il trattamento chirurgico quando la torsione è severa ed è alto il rischio di infarto intestinale.

trattamento conservativo: consiste nella decompressione del colon sigma attraverso sigmoidoscopia o colonscopia. Se inefficace, si rende necessaria la chirurgia;
trattamento chirurgico: deve essere praticato il più precocemente possibile per impedire l’infarto intestinale. Se il viscere è vitale si pratica una semplice derotazione dello stesso apponendo punti per fissarlo ed evitare recidive; se il viscere è necrotico si procede a sua asportazione con ricostruzione anastomotica immediata. Nel caso di torsione ciecale si applica la “procedura di Ladd”.

Prognosi

La prognosi dipende dalla gravità del volvolo, dalla sua localizzazione, dalla tempestività delle cure e dalle condizioni generali del paziente. Generalmente più il trattamento è tempestivo e maggiori sono le probabilità che il volvolo si risolva positivamente. Pazienti che giungono in ospedale con un volvolo che ha già determinato infarto intestinale, hanno una prognosi infausta, con mortalità tra il 70% e il 90%.

Decorso postoperatorio ed alimentazione

Il decorso postoperatorio dipende fondamentalmente dalle condizioni del paziente, dal tipo di terapie applicate e dalla porzione di intestino interessata ed eventualmente andata in necrosi. In caso di rimozione di ampie parti dell’intestino, la degenza potrebbe prolungarsi. Generalmente i pazienti tornano alle normali attività entro 3-4 settimane, in cui dovranno evitare sforzi e seguire la dieta consigliata dal medico. La dieta dovrà contenere adeguate quantità di frutta e verdura, limitando i cibi grassi, gli alcolici e le abbuffate. E’ importante assumere la giusta quantità di fibre alimentari: né troppo poche, né troppe.

Consigli

E’ possibile ridurre il rischio di ischemia ed infarto intestinale e di recidive, apportando alcune semplici modifiche al proprio stile di vita, che aiutano a prevenire l’aterosclerosi ed altri fattori di rischio. E’ fondamentale una dieta ricca di frutta, verdura e cereali integrali e riducendo, inoltre, la quantità di zucchero aggiunto, carboidrati, colesterolo e grassi. Si consiglia inoltre di:

non fumare;
perdere peso se obesi o sovrappeso;
praticate regolare esercizio fisico;
tenere sotto controllo la pressione arteriosa;
evitare traumi addominali;
evitare gli sforzi intensi;
evitare le abbuffate;
evitare le droghe;
evitare gli alcolici;
evitare lo stress psico-fisico e gli scatti d’ira.

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Volvolo del sigma

Come già anticipato il volvolo si verifica più comunemente a carico del sigma. I disturbi abituali sono una stitichezza ostinata, i crampi e una distensione addominale marcata. La radiografia dell’addome mostra un colon ingrandito e disteso. La distensione può essere limitata all’ansa del sigma, ma, a volte, si estende al di sopra del fegato. Il clisma opaco mostra il tipico aspetto a becco di uccello in corrispondenza della torsione. Solitamente, attraverso un sigmoidoscopio (o un coloscopio) si può far passare, oltre l’ostruzione, una lunga sonda rettale; questo può produrre una decompressione esplosiva. Se la decompressione è incompleta o si osserva una gangrena, è necessario eseguire immediatamente una laparotomia. Il coloscopio è utile per accertare la presenza della gangrena. Se la decompressione ha successo, la resezione del segmento colico interessato viene eseguita in elezione durante lo stesso ricovero, a meno che non esistano motivi che consigliano di differire l’intervento. Se l’intervento chirurgico non viene eseguito, la probabilità di recidive è molto alta.

Volvolo del cieco

Il cieco è un’altra sede frequente di formazione di un volvolo. Causa crampi addominali, nausea, vomito, distensione e stitichezza ostinata. Una radiografia dell’addome mostra una grossa bolla gassosa al centro dell’addome o nel quadrante superiore sinistro. Il clisma opaco mostra il tipico aspetto a becco di uccello nel colon ascendente e l’assenza di reflusso nell’ileo. La gangrena sopravviene rapidamente e, quindi, è necessario un intervento chirurgico immediato. Se non ci sono i segni della gangrena, dopo aver ridotto la torsione, si può ancorare il cieco alla parete mediante un tubo per cecostomia. L’alternativa per i pazienti a basso rischio è la resezione immediata con ripristino della continuità intestinale. Quando la gangrena e la perforazione con la contaminazione fecale si verificano in un paziente ad alto rischio, sono necessarie la resezione e la creazione di un’ileostomia o di una colostomia. La continuità intestinale verrà ristabilita poi in un secondo tempo. Se la contaminazione fecale è modesta o il cieco rimane intatto, si può eseguire l’asportazione del cieco, anastomizzando l’ileo al colon ascendente o eseguendo un’emicolectomia destra.