Perforazioni gastrointestinali in cavità libera o coperte: cause, sintomi, cure

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Esofagogastroduodenoscopia: una possibile causa di perforazione gastrointestinale

Con l’espressione “perforazione gastrointestinale” (in inglese “gastrointestinal perforation”) in medicina si indica una
grave complicazione di varie condizioni, patologie o traumi che interessano l’apparato digerente caratterizzata dalla presenza di un foro che attraversa a tutto spessore la parete di un viscere, in modo da mettere in comunicazione l’interno del lume con la cavità addominale o un altro tessuto. La perforazione è generalmente la conseguenza della necrosi di aree circoscritte, con indebolimento della parete, determinata o favorita da infiammazione, infezione, ischemia, infarto intestinale, tumore. La perforazione ha conseguenze drammatiche nel senso che determina emorragie e gravi peritoniti (nel caso di perforazioni intestinali) o mediastiniti (nel caso della perforazione dell’esofago toracico) e richiede un intervento chirurgico urgente che – se non eseguito – può mettere a rischio la vita del paziente.

Leggi anche: Perforazione intestinale da colonscopia o altre cause: mortalità e intervento

Perforazione in cavità libera, coperta, acuta o cronica

La perforazione gastrointestinale può essere “acuta” o “cronica”:

  • perforazione acuta: la lesione è improvvisa e determina immediatamente una rottura a tutto spessore della parete. E’ spesso causata da traumi di varia natura, ad esempio in caso di incidenti stradali o sportivi, armi, colonscopie e gastroscopie, infarto intestinale. Molto pericolosa poiché può determinare emorragie, fuoriuscita di liquidi fecali, acidi o batterici ed infezioni (ad esempio peritonite) anche mortali;
  • perforazione cronica: la lesione è progressiva e determina una rottura a tutto spessore della parete solo dopo un lungo processo erosivo. Rappresenta spesso l’esito di tumori, infezioni ed infiammazioni croniche. Pericolosa, anche se generalmente meno di una perforazione acuta, poiché in questo caso la perforazione sarà probabilmente “coperta”.

La perforazione gastrointestinale può essere “in cavità libera” o “coperta”:

  • perforazione in cavità libera: nella maggioranza dei casi rappresenta la forma acuta della perforazione. In questo caso il contenuto gastroenterico (ad esempio succhi gastrici, cibo digerito, materiale fecale, batteri) si immette nelle cavità vicine, ad esempio nella cavità peritoneale, determinando infezioni (ad esempio peritonite);
  • perforazione coperta: nella maggioranza dei casi rappresenta la forma cronica della perforazione. In questo caso il processo patologico a carico del viscere è progredito lentamente, dando tempo perché si formassero delle aderenze infiammatorie tra il segmento malato e gli organi vicini, andando a formare una sorta di copertura del foro.

Alla base di una perforazione c’è spesso un fenomeno infiammatorio: quando ad infiammarsi sono i visceri addominali cavi, in molti casi si possono formare aderenze tra il segmento colpito e gli organi contigui fissi (come nel caso del pancreas nell’ulcera duodenale) o mobili. Frequentemente sono le anse intestinali o l’epiploon ad aderire al tratto infiammato, formando una barriera che isola il segmento infiammato dalla cavità peritoneale. La perforazione resta “coperta”, cioè circoscritta, e il contenuto enterico settico non raggiunge la cavità peritoneale, rimanendo chiuso in una sacca che si forma tra le aderenze: alla perforazione non segue quindi una peritonite generalizzata, bensì una circoscritta e saccata.

Organi interessati da perforazione

La perforazione può interessare tutti gli organi dell’apparato digerente:

Esofago

Perforazioni dell’esofago sono causate e/o favorite da:

  • diverticoli;
  • neoplasie;
  • esofagogastroscopie;
  • esofago di Barrett;
  • reflusso gastroesofageo cronico;
  • esofagiti;
  • iperemesi gravidica;
  • sindrome di Boerhaave (emissione forzata e persistente di vomito associata ad alcuni disordini alimentari, come anoressia e bulimia);
  • Sindrome di Mallory-Weiss;
  • traumi a torace o addome;
  • interventi chirurgici;
  • ingestione volontaria o accidentale di corpi estranei (piccoli oggetti appuntiti, stuzzicadenti, spilli, pezzi di protesi dentarie con ganci metallici, sostanze caustiche).

Per approfondire:

Stomaco e duodeno

Le perforazioni gastriche e duodenali sono causate e/o favorite da:

  • gastroduodenoscopia;
  • infezioni da Helicobacter Pylori;
  • traumi ad addome;
  • interventi chirurgici;
  • colecistite;
  • uso cronico di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, come l’Aspirina);
  • tumori.

Per approfondire:

Intestino tenue

Perforazioni dell’intestino tenue sono causate e/o favorite da:

  • infiammazioni intestinali;
  • traumi ad addome;
  • interventi chirurgici;
  • volvolo;
  • aderenze;
  • ischemia intestinale;
  • infarto intestinale;
  • intussuscezione intestinale (invaginazione);
  • diverticolo di Meckel;
  • tumori.

Per approfondire:

Appendice vermiforme

Perforazioni dell’appendice vermiforme sono causate e/o favorite da appendicite (infiammazione dell’appendice) e determinano spesso peritonite generalizzata (se la perforazione è in cavità libera), mentre in altri casi si determina la formazione di una “barriera” che circonda l’appendice, costituita dall’epiploon, segmenti intestinali e mesenteri (perforazione coperta). Per approfondire: Appendicite acuta e cronica: cause, sintomi e terapie

Colon, retto e ano

Perforazioni di colon ascendente, trasverso, discendente, sigma, retto ed ano sono causate e/o favorite da:

  • colite;
  • diverticoli;
  • polipi;
  • tumori maligni;
  • volvolo;
  • morbo di Hirschsprung;
  • shigellosi;
  • sindrome di Ehlers-Danlos;
  • sindrome di Zollinger-Ellison;
  • intussuscezione intestinale (invaginazione);
  • aderenze;
  • varie malattie infiammatorie (colite ulcerosa e malattia di Crohn);
  • megacolon tossico;
  • traumi ad addome;
  • interventi chirurgici;
  • colonscopia;
  • clistere;
  • rottura manuale di fecaloma.

Per approfondire:

Sintomi

La perforazione esofagea, gastrica e duodenale tende a presentarsi improvvisamente e in modo catastrofico, con un brusco esordio dell’addome acuto con dolore addominale grave, generalizzato, dolorabilità e segni peritoneali ( Dolore addominale acuto : Peritonite). Il dolore può irradiarsi alla spalla. La perforazione di altri tratti gastrointestinali spesso si manifesta nel contesto di altre condizioni infiammatorie dolorose. Dal momento che le perforazioni spesso sono inizialmente piccole e circondate dall’omento, il dolore di frequente si sviluppa in modo graduale e può essere localizzato. Anche la dolorabilità è più focale. Questi risultati possono rendere difficile distinguere la perforazione intestinale da un peggioramento della malattia di base o dalla mancanza di risposta al trattamento. In tutti i tipi di perforazione, la nausea, il vomito e l’anoressia sono frequenti. I rumori intestinali sono scarsi o assenti. Possibile l’anemia, la melena (feci nere), la presenza di cilindro fecale verniciato di sangue rosso vivo o di sangue che esce dall’ano.

Diagnosi

La diagnosi si sospetta in base all’anamnesi ed all’esame obiettivo, ma necessiata di una conferma radiografica. Le radiografie dirette addominali (RX dell’addome in clino e ortostatismo e RX torace) possono essere diagnostiche, mostrando aria libera sotto-diaframmatica nel 50-75% dei casi. Una radiografia latero-laterale del torace è più sensibile per aria libera rispetto alla proiezione posteroanteriore. Se le RX addominali non sono dirimenti, può essere utile la TC con contrasto orale ed EV e/o con contrasto per via rettale. Il bario non deve essere utilizzato se si sospetta una perforazione, quindi non dovrebbe essere eseguita una radiografia con clisma opaco.

Trattamento

Se si osserva una perforazione, è necessario un intervento chirurgico immediato poiché la mortalità da peritonite aumenta rapidamente quanto più a lungo si ritarda il trattamento. Se si è formato un ascesso o una massa infiammatoria, l’intervento chirurgico può limitarsi al drenaggio dell’ascesso. Un sondino nasogastrico viene talvolta posizionato prima dell’intervento. I pazienti con i segni di ipovolemia e disidratazione devono essere cateterizzati e sottoposti a monitoraggio della diuresi. L’idratazione è mantenuta mediante un’adeguata infusione endovena di liquidi e una reintegrazione elettrolitica. Devono essere somministrati antibiotici per endovena, efficaci contro la flora intestinale (cefotetan o amikacina associato a clindamicina).

Mortalità

La mortalità dipende fortemente da:

  • tipo e sede della perforazione;
  • età del paziente;
  • condizioni generali del paziente;
  • presenza di eventuali patologie (ipertensione, diabete, coagulopatie…);
  • tempestività di diagnosi e trattamento;
  • bravura del medico.

La mortalità in caso di:

  • perforazione di ulcera peptica è del 10 – 40%
  • perforazione dell’intestino tenue è del 23 – 42%
  • perforazione colon-rettale è del  6 – 38%

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