Laparocele: sintomi, strozzato, rischi, intervento, quando intervenire

MEDICINA ONLINE LAPAROCELE ERNIA VISCERE INTESTINO STOMIA COLON TENUE CRASSO PANCIA ADDOME MUSCOLI FERITA CHIRURGIA TUMEFAZIONE PANCERA QUANDO INTERVENIRE COMPLICANZE MORTE RISCHI LAPAROTOMIA.jpgCon laparocele (o ernia post-laparotomica) ci si riferisce alla fuoruscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso una breccia NON fisiologica della parete che si è formata in fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica: in questo si differenzia dall’ernia, che si fa strada invece attraverso orifizi o canali anatomici fisiologici e quindi preesistenti. Rappresenta una grave complicanza post operatoria e, nei casi più gravi, può raggiungere dimensioni importanti ed essere letale.

Diffusione

Si manifesta in circa il 2% delle laparotomie, specie quelle effettuate tramite ferite longitudinali come la xifo-ombelicale, la ombelico-pubica e le pararettali.

Che cosa contiene il laparocele?

Il laparocele può contenere parte dell’intestino tenue e/o colon e/o omento.

Quando si verifica il laparocele?

Sebbene il laparocele possa comparire o aumentare di volume anche mesi o addirittura anni dopo un intervento chirurgico, nella maggior parte dei casi esso compare entro 6 mesi dopo l’intervento.

Leggi anche: Le migliori pancere per laparocele e convalescenza post-intervento

Fattori di rischio e cause

Le condizioni più frequenti che predispongono in modo sinergico alla formazione di un laparocele sono:
  • infezioni del sito operatorio;
  • aumenti improvvisi della pressione intra-addominale nell’immediato decorso post operatorio, come sforzi intensi, colpi di tosse, traumi diretti/indiretti e vomito;
  • convalescenza dopo una laparotomia;
  • diabete;
  • pazienti che sono stati sottoposti più volte ad interventi chirurgici addominali;
  • muscolatura addominale poco sviluppata;
  • sovrappeso;
  • obesità, specie di 2° o 3° grado;
  • inadeguatezza del materiale di sutura;
  • errori del chirurgo;
  • alcuni tipi di laparotomia;
  • fumo di sigaretta;
  • età avanzata;
  • sollevamento di pesi o altri sforzi intensi nei primi mesi dopo un intervento chirurgico, quando la ferita non è ben consolidata;
  • presenza di enterostomie.

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Come si forma un laparocele

La parete addominale è costituita da tre strati che, dall’interno verso l’esterno, sono:

  • dal peritoneo;
  • dalla struttura muscolo fasciale;
  • dalla cute.

Al termine della chirurgia i punti di sutura vanno dati su tessuti e piani anatomici analoghi: ciò è necessario per conferire alla parete la robustezza necessaria a sopportare la pressione endo-addominale soprattutto durante la fase di cicatrizzazione della ferita. Tuttavia se nell’immediato decorso post operatorio si verifica una infezione e/o un trauma a livello del sito chirurgico con coinvolgimento dello strato muscolo fasciale, quest’ultimo ne risulta indebolito e, un eventuale cedimento totale o parziale dei suoi punti di sutura, porta alla formazione di una breccia, anche minima, a livello della quale la tenuta della parete addominale rimane affidata soltanto al peritoneo ed alla cute. Progressivamente e in tempi variabili in questa area di debolezza, spinti dalla pressione presente nella cavità addominale, possono insinuarsi segmenti di visceri mobili come intestino tenue e alcuni segmenti del colon, contenuti in un sacco di origine peritoneale. Si formerà quindi un’ernia post laparotomica, che – diventando sempre più voluminosa – si farà strada nel piano sottocutaneo creandovi una cavità nella quale possono arrivare a dislocarsi ampie porzioni di intestino così da formare tumefazioni di grandezza variabile, a volte estremamente visibili dall’esterno.

MEDICINA ONLINE LAPAROCELE ERNIA VISCERE INTESTINO STOMIA COLON TENUE CRASSO PANCIA ADDOME MUSCOLI FERITA CHIRURGIA TUMEFAZIONE PANCERA QUANDO INTERVENIRE COMPLICANZE MORTE RISCHI LAPAROTOMIA.jpgConseguenze anatomiche

Il laparocele, come l’ernia, è costituito da un involucro, il sacco peritoneale e un contenuto, di solito intestino che con delicate manovre di spremitura (manovra di riduzione per Taxis) può essere riposizionato in cavità addominale rimanendovi o fuoriuscendo subito dopo o al primo sforzo. Aderenze possono formarsi tra questi visceri, tra essi e il sacco e tra quest’ultimo e le pareti della cavità sottocutanea in cui si fa strada. In questo caso il contenuto del laparocele diventa irriducibile; in altre circostanze la massa erniata è talmente cospicua da avere difficoltà a rientrare in addome avendovi perduto il “diritto di domicilio”.

Conseguenze di un laparocele sulla respirazione

Il laparocele determina sulla dinamica respiratoria conseguenze che possono diventare drammatiche nelle ore successive alla sua risoluzione chirurgica per i seguenti motivi:

  • La muscolatura della parete addominale è costituita lateralmente dai muscoli obliquo esterno e obliquo interno e anteriormente dai muscoli retti. La loro contrazione determina un aumento della pressione endo-addominale che spingendo in alto il diaframma contribuisce alla fase espiratoria della respirazione. In presenza di laparoceli voluminosi tale meccanismo risulta fortemente limitato.
  • Nel corso della fase inspiratoria l’abbassamento per contrazione del muscolo diaframmatico viene normalmente bilanciato dalla pressione addominale determinata dalla contropressione della parete addominale. Nel laparocele questa risposta è insufficiente.
  • Dopo la correzione chirurgica dei grandi laparoceli il riposizionamento di cospicue masse di intestino in un addome non più abituato a contenerle determina un incremento repentino e continuato dei valori pressori. Ne consegue una risalita stabile del diaframma che crea le premesse per un grave squilibrio dinamico della respirazione.

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Sito del laparocele

Il paziente con laparocele si presenta con una tumefazione addominale di grandezza e posizione variabile evidente nel sottocute. Può manifestarsi:

  • in corrispondenza della cicatrice chirurgica;
  • dislocato rispetto alla cicatrice chirurgica, grazie alla caratteristica del laparocele di “farsi strada” nelle aree sottocutanee più lasse.

Il laparocele può manifestarsi in una delle nove regioni addominali.

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Ricordiamo che in semeiotica l’addome può essere suddiviso in nove regioni che, dall’alto verso il basso, sono le seguenti:

Superiormente:

  • ipocondrio destro;
  • ipocondrio sinistro;
  • epigastrio.

Tra le regioni superiori ed inferiori:

  • fianco destro;
  • fianco sinistro;
  • mesogastrio.

Inferiormente:

  • fossa iliaca destra;
  • fossa iliaca sinistra;
  • ipogastrio.

Per approfondire, leggi anche: Regioni addominali: semeiotica, anatomia ed organi contenuti

Sintomi di laparocele

I sintomi sono estremamente variabili in funzione della gravità del varicocele e del tessuto erniato, ma generalmente includono:

  • tumefazione addominale di grandezza, posizione e consistenza variabile, che può cambiare caratteristiche in funzione della posizione del corpo del paziente;
  • malessere generale;
  • vomito e diarrea;
  • astenia (stanchezza);
  • dispnea (difficoltà respiratoria);
  • segni di infezione nel sito chirurgico;
  • perdita di appetito;
  • costipazione;
  • dolore addominale.

In alcuni casi, specie nelle fasi iniziali, il laparocele può essere asintomatico, cioè non determinare alcun sintomo. Un improvviso dolore a livello del laparocele può indicare l’instaurarsi di una complicanza, come ad esempio lo strozzamento.

Clinica

Il paziente con laparocele si presenta con una tumefazione addominale di grandezza e posizione variabile evidente nel sottocute. La tumefazione può presentarsi in vari modi: liscia o bozzoluta e di consistenza molle o pastosa, in funzione del tipo di intestino erniato. In relazione alla manovra di riduzione per taxis, che va effettuata sempre con estrema delicatezza per evitare danni alle anse, il laparocele può essere:

  • riducibile in cavità addominale: può essere riposizionato manualmente;
  • irriducibile: non può essere riposizionato manualmente.

Può inoltre essere contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente. Una volta ridotto l’intestino in cavità spesso è possibile apprezzare la breccia attraverso la quale si è fatto strada e che può essere anche di diametro sorprendentemente ridotto rispetto al volume della massa erniata. La cute sovrastante può presentare zone assottigliate attraverso le quali è talora possibile osservare i movimenti vermicolari tipici della peristalsi intestinale o ascoltarne i borborigmi.

Diagnosi di laparocele

Il sospetto di diagnosi è relativamente semplice e basato sull’anamnesi e sull’esame obiettivo: il medico individua una tumefazione, con particolari caratteristiche, in presenza di una cicatrice chirurgica o nei suoi dintorni. Il laparocele può evidenziarsi o meno a seconda che il paziente sia disteso o in piedi. In questo caso si parla di laparocele riducibile. Il laparocele può non essere visibile fino a ché il paziente non compie un’attività che aumenta la sua pressione addominale come tossire, starnutire, spingere per andare di corpo o sollevare un oggetto pesante.
Il laparocele viene confermato da indagini strumentali come RX, TAC e/o ecografia addominale. Utile può essere uno studio accurato della dinamica respiratoria. La diagnosi differenziale va posta nei confronti di tutte quelle patologie che possono determinare una tumefazione, come alcuni tumori.

Complicanze del laparocele

Le complicanze di un laparocele possono essere anche molto gravi ed addirittura rapidamente letali. Quelle più diffuse sono le stesse  che si verificano in caso di ernia:

  • infiammazione: può essere acuta o cronica, determinata da trauma e/o da infezione;
  • incarceramento: l’irriducibilità che si manifesta in seguito alla formazione di aderenze tra intestino e intestino, intestino e sacco peritoneale, sacco peritoneale e cavità sottocutanea;
  • intasamento: accumulo di contenuto intestinale nelle anse del viscere erniato che non riesce a progredire con conseguente blocco meccanico del transito;
  • strozzamento: improvvisa costrizione del peduncolo vascolare del contenuto erniario con grave ostacolo circolatorio e possibile infarto intestinale con necrosi tissutale;
  • rottura: lesione della parete intestinale erniata con emorragia e fuoriuscita di materiale intestinale.

Sintomi che indicano complicanza

I sintomi che devono allarmare, perché indicano una probabile complicanza, sono:

  • un dolore molto acuto in corrispondenza della tumefazione che compare improvvisamente;
  • l’improvviso acuirsi di un dolore già presente a livello della tumefazione;
  • l’impossibilità di ridurre la tumefazione in cavità addominale;
  • nausea e vomito;
  • vomito fecaloide;
  • cute sopra il laparocele arrossata o scura;
  • addome teso;
  • impossibilità ad evacuare feci o eliminare l’aria.

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Laparocele: quando intervenire?

Esiste l’indicazione per il trattamento chirurgico quando il laparocele:

  • è sintomatico (soprattutto causa dolore);
  • è ad alto rischio di complicazioni;
  • è irriducibile;
  • ha raggiunto dimensioni importanti;
  • continua ad aumentare di volume;
  • rimane visibile anche quando il paziente è disteso;
  • la cute diventa rossastra.

Quando tali condizioni si dovessero verificare, il medico valuterà l’indicazione al trattamento chirurgico, tenendo anche conto di alcune caratteristiche del paziente, come età ed altre patologie presenti.

Cure

La terapia definitiva del laparocele è essenzialmente chirurgica e consiste in:

  1. isolamento, preparazione e apertura del sacco peritoneale;
  2. identificazione e liberazione del contenuto del sacco (intestino, epiploon);
  3. riposizionamento in cavità addominale delle anse intestinali e dell’epiploon;
  4. escissione del sacco e chiusura del suo moncone (chiusura dello strato peritoneale);
  5. ricostruzione della parete con plastica dello strato muscolo aponevrotico;
  6. escissione della cute esuberante e sua chiusura.

Il trattamento del laparocele ha due opzioni:

  • chirurgica aperta tradizionale: utilizza la stessa cicatrice come via d’accesso: viene isolato il sacco peritoneale e la porta del laparocele e si riduce il sacco peritoneale ed il suo contenuto nella cavità addominale. L’intervento si completa con il posizionamento di una protesi il cui scopo è quello di rinforzare la sede ove si è verificato il cedimento parietale. Generalmente viene posizionato un tubicino di grenaggio per evitare il formarsi di fastidiosi sieromi (raccolte sottocutanee di siero), che possono in alcuni casi sfortunatamente anche infettarsi;
  • chirurgia miniinvasiva laparoscopica: per realizzare questa tecnica bisogna introdurre delle piccole cannule, attraverso le quali vengono introdotti l’ottica e la telecamera (questi consentono di poter vedere all’interno della cavità addominale) e gli strumenti operatori. Con questa tecnica può essere eseguito l’intervento, come venisse eseguito con la tecnica tradizionale, solo che dall’interno. La tecnica prevede il posizionamento di una protesi, questa volta particolare, perché composta da due facce, una entrerà in contatto con la parete addominale, l’altra viceversa liscia con le anse intestinali. La protesi viene fissata con dei punti metallici particolari a forma di vite. Questa tecnica inizialmente è stata utilizzata per difetti di parete non grandi ma ora l’indicazione si è ampliata. Uno dei vantaggi di questa tecnica è che dall’interno possono essere visti difetti, asintomatici che per via aperta sarebbero stati ignorati. Gli ulteriori vantaggi di questa tecnica sono quelli relative alla tecnica miniinvasiva e cioè minore dolore postoperatorio, ripresa dell’alimentazione più rapida, più rapida dimissione, più rapido ritorno alle normali attività (sportiva e lavorativa). In commercio esistono numerose protesi di diversa composizione, alcune anche miste (materiale non riassorbibile e materiale riassorbibile). La scelta del tipo di tecnica riguarda l’esperienza del chirurgo (in una o in tutte e due le tecniche chirurgiche), il tipo di laparocele, le condizioni generali del paziente.

 

Anestesia

La scelta dell’anestesia dipende dalle condizioni generali del paziente, dalle dimensioni del laparocele, dalla sua localizzazione. Nella maggior parte dei casi l’anestesia utilizzata è quella generale. In casi estremamente selezionati, di piccole dimensioni, l’intervento potrebbe essere eseguito con l’anestesia locale.

 

Dopo quanto tempo posso riprendere le mie normali attività dopo l’intervento?

La maggior parte dei pazienti operati per laparocele è in grado di tornare alle normali attività nell’arco di massimo 4 settimane. Durante questo periodo, l’addome dovrebbe essere protetto durante le attività che possono causare un aumento della pressione addominale utilizzando una ventriera (pancera) in grado di applicare una pressione diffusa sull’addome stesso al fine di prevenire la ricomparsa (recidiva) del laparocele; a tal proposito è utile ricordare che è importante mettere la pancera da distesi.

Consigli

  • evitare sforzi dopo un intervento per laparocele;
  • ridurre peso corporeo;
  • trattare l’eventuale diabete;
  • usare purganti per facilitare l’evacuazione delle feci;
  • usare una pancera adatta.

Quando usare la pancera?

I pazienti dovrebbero utilizzare una pancera soprattutto quando:

  • si devono alzare dalla posizione distesa;
  • starnutiscono;
  • tossiscono;
  • spingono per andare di corpo;
  • vomitano;
  • sollevano oggetti pesanti.

A tal proposito, leggi: Le migliori pancere per laparocele e convalescenza post-intervento

 

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